Почти наверняка врач забывает сказать, что, хотя пенициллин и сокращает время проявления симптомов стрептококковой ангины на три-четыре дня, он вызывает повторные инфекции в течение всей зимы. Антибиотик, убивая стрептококки, не дает формироваться антителам — естественной защите организма от инфекции. Если стрептококковую инфекцию не лечить, а позволить ей пройти самой, организм в процессе борьбы выработает антитела, которые защитят ребенка от повторного заболевания.
Антибактериальная терапия приводит к тому, что, подвергнувшись взятию мазка из горла и лечению пенициллином один раз в начале зимы, ребенок становится жертвой бесконечного повторения цикла этих процедур. Если у ребенка когда-либо лечили одну ангину за другой на протяжении зимы, вполне возможно, что причиной тому были не бактерии, а само лечение.
Педиатр может спросить, нет ли у ребенка аллергии на пенициллин. Даже наверняка спросит, потому что боится судебных исков. Однако он вряд ли сообщит о возможных последствиях такой аллергической реакции. Аллергия на пенициллин может проявляться в виде поноса и сыпи, в редких случаях возможны анафилактический шок и смерть. Если ребенок получает пенициллин впервые, вы должны сообщить об этом врачу и позаботиться о том, чтобы он пристально наблюдал за ребенком на случай возможных реакций. Помните и о том, что, хотя пенициллин не теряет эффективности по отношению к стрептококкам, злоупотребление им приводит к снижению его эффективности по отношению к другим, более опасным бактериям. Как я уже говорил, в организме могут вырасти устойчивые к пенициллину штаммы бактерий, и, когда действительно придется спасать человека от смерти, пенициллин не поможет.
Если врач прописывает таблетки пенициллина для предотвращения ревматической лихорадки, он должен предупредить, что они эффективны лишь при аккуратном — каждые четыре часа в течение десяти дней — приеме. Обыкновенно же, даже после предупреждения, пациенты условия приема пенициллина нарушают. Несложно понять, почему. Обычно антибиотик снимает симптомы ангины за пару дней, как, возможно, сняла бы и Природа, и родители решают, что лекарство помогло. Что касается стрептококковой ангины, так оно и есть, но в данном случае прерывание курса лечения к эффективной профилактике ревматической лихорадки не приведет.
Даже зная об этом, далеко не все родители будут давать ребенку таблетки в течение целых восьми дней после кажущегося выздоровления. Многочисленные исследования показали, что пенициллин в соответствие с назначением принимают менее чем в 50 процентах случаев. То есть большинство пациентов принимает пенициллин недостаточно долго для эффективной профилактики ревматической лихорадки.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОРОК СЕРДЦА БОЛЬШИНСТВУ ДЕТЕЙ НЕ ГРОЗИТ
Если бы детям в самом деле угрожала серьезная опасность ревматического порока сердца, невыполнение предписаний врачей было бы серьезным поводом для беспокойства. Но эта угроза реальна лишь для детей из группы риска — живущих в нищенских условиях. Однако именно им менее всего доступно медицинское обслуживание, и, если даже дело доходит до лекарств, они вряд ли имеют возможность принимать их достаточно долго.
Несмотря на убедительные свидетельства почти полного исчезновения ревматической лихорадки, за исключением низших социальных слоев общества, врачи редко сообщают пациентам о том, что риск ее минимален. Они внушают, или, по крайней мере, не мешают думать, что ревматическая лихорадка и сопутствующая ей угроза пожизненного порока сердца непосредственно угрожают каждому ребенку с больным горлом. Такой вывод противоречит как элементарной логике, так и статистическим данным.
Прежде всего, все исследования случаев ревматической лихорадки среди жертв стрептококковой ангины проводились на военных базах и в детских домах. Хорошо известно, что эпидемиология замкнутых популяций для открытых популяций нетипична. Тем не менее результаты этих исследований применяются к открытым популяциям, и миллионы людей получают антибиотики при стрептококковой ангине ради предотвращения почти исчезнувшей болезни. Впору задаться вопросом, не превышает ли риск лечения риска развития того осложнения, которое пытаются предотвратить пенициллином? Врачи охотно говорят родителям об угрозе ревматической лихорадки, но я не встречал среди них таких, кто предупреждал бы об опасностях прописываемого лечения!
Если бы ревматическая лихорадка представляла серьезную угрозу, можно было бы предположить, что в таком многонаселенном городе, как Нью-Йорк, она встречается исключительно часто, особенно если вспомнить, сколько его жителей находятся за чертой бедности. Однако ничего подобного мы не наблюдаем. В знаменитом нью-йоркском госпитале Беллвью между 1970 и 1977 годами было зарегистрировано всего 57 случаев ревматической лихорадки, а в 1978 году не отмечено ни одного случая — по самым свежим имеющимся у меня данным.
Если на врачей поднажать, они признаются, что заболеваемость ревматической лихорадкой стремится к нулю, но они склонны объяснять это доступностью пенициллина, который ее предотвращает. Подобное предположение не выдерживает критики. Заболеваемость начала падать задолго до начала массового использования пенициллина. Двадцать пять лет назад в Чикаго была предпринята попытка регистрации случаев ревматической лихорадки, для чего привлекли всех врачей. Из этой затеи практически ничего не вышло: в пригородах и на окраинах Чикаго ни одного случая заболевания не было, а в бедных районах в центре города они были единичными. Это лишний раз подтверждает, что реальный риск ревматической лихорадки существует лишь для детей из бедных семей.
Исследователи доказали, что заболеваемость ревматической лихорадкой прямо пропорциональна числу детей, живущих в одной комнате. Неслучайно, на военных базах и в детских домах она высока. Это поистине социальная болезнь, и использование пенициллина даже в бедных слоях общества вряд ли поможет. Эффективность пенициллина зависит от качества питания, а хорошее, полноценное питание вряд ли можно отнести к характерным признакам нищеты.
Число зарегистрированных случаев ревматической лихорадки снижается. Более того, возникают сомнения в том, была ли вообще эта болезнь столь страшной, как принято считать. Исследование случаев, диагностированных как ревматический порок сердца сорок лет назад, показало, что 90 процентов всех диагнозов были ошибочными из-за неверного применения классических критериев. То есть из десяти предполагаемых жертв страшной болезни девять ее не имели. Поэтому не вполне справедливо говорить, что ревматический порок сердца опасности больше не представляет. Он, похоже, никогда ее и не представлял. Эта информация может быть полезна тем, кто получил такой диагноз много лет назад и все это время беспокоится о своем здоровье.
И, наконец, последний ваш вопрос врачу, если он продолжит настаивать, что ревматической лихорадки следует опасаться. Принимая во внимание факт, что 15–20 процентов всех случаев стрептококковой ангины не диагностируется и, следовательно, не лечится, а в половине из тех, что лечится, не приводится необходимого профилактического курса антибиотиков, где больные ревматической лихорадкой люди?
ТРИ ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ СТРЕПТОКОККОВОЙ АНГИНЫ
В вопросе лечения стрептококковой ангины большинство врачей делятся на две группы. Есть также и третья, малочисленная, к которой принадлежат лишь немногие из них.
Первая группа врачей настаивает на том, что пациентам надо давать пенициллин во всех случаях боли в горле и немедленно, не дожидаясь результатов анализа мазка. Они справедливо отмечают, что если не начать принимать пенициллин в течение 48–72 часов с момента появления симптомов, профилактики ревматической лихорадки не обеспечить. А поскольку на момент взятия мазка симптомы у пациента обычно уже присутствуют какое-то время, ждать результатов (еще 24–48 часов) просто нет времени.
Вторая группа врачей возражает, утверждая, что, напротив, пенициллин давать нельзя, не убедившись на основе анализа мазка в наличии стрептококка. Они указывают на риск, связанный с пенициллином, на опасность злоупотребления им и говорят, что не годится заставлять пациентов тратить средства на лекарства, которые могут оказаться ненужными.
Третья группа врачей, к которой отношусь и я, полагает, что ни мазки, ни антибиотики не нужны. Риск лечения заметно превосходит риск отдаленных необратимых последствий даже в том случае, если у пациента действительно стрептококковая ангина.
Моя позиция основана на опыте и наблюдениях, накопленных за четверть века. По окончании медицинского факультета университета мне довелось работать в Чикаго, в педиатрической клинике на берегу озера. Моим коллегой был опытный, сведущий врач и ученый Ральф Кунштадтер. Вскоре я с удивлением заметил, что он редко берет на анализ мазки из горла, и, когда я его об этом спросил, он пояснил, что считает их пустой тратой времени.
Доктор Кунштадтер учился медицине на двадцать лет раньше меня, когда в медицинских учебных заведениях еще не совсем забыли о мудрости Природы. Меня же, напротив, учили врачебным вмешательствам по поводу и без повода. Поэтому, несмотря на его пример, какое-то время я еще брал мазки на анализ, доставляя своим пациентам дополнительное беспокойство. Когда я обнаружил, что результаты моего лечения ничуть не лучше, чем у доктора Кунштадтера, я прекратил это бесполезное занятие.
За пятнадцать лет нашей совместной работы мы имели дело со 150 тысячами пациентов, и лишь у одного ребенка была обнаружена ревматическая лихорадка. Ясно, что рисковать здоровьем остальных детей, давая пенициллин для предотвращения редкого заболевания, было бы безумием.
ПОЧЕМУ НЕ СЛЕДУЕТ УДАЛЯТЬ ГЛАНДЫ
В заключение несколько слов о гландах. Небные миндалины, или гланды, защищают горло от бактерий и могут воспаляться в процессе борьбы организма с бактериальной инфекцией. Надо быть настороже, если врач попытается убедить вас в том, что воспаление гланд — показание к их удалению. Это чаще всего не так.
Десятилетиями тонзиллэктомия была хлебом и маслом хирургов и педиатров. В 1930-е годы врачи проводили от полутора до двух тысяч таких операций в год. Очень немногие дети достигали подросткового возраста с гландами, несмотря на то, что тонзиллэктомия редко бывала обоснованной с медицинской точки зрения. Миллионы детей расплачивались за эту бессмысленную операцию эмоциональными травмами, потерей естественной защиты от болезней и в некоторых случаях смертью.
Единственным абсолютным показанием к удалению небных миндалин и аденоидов является их злокачественный рост или обструкция дыхательных путей из-за того, что распухшие гланды не дают дышать. Тем не менее в течение многих десятилетий врачи удаляли гланды всем подряд, защищаясь необоснованными заявлениями о том, что иначе ребенок подвергнется риску глухоты или, по крайней мере, хронического тонзиллита.
Страсть педиатров и хирургов к удалению гланд без малейших на то оснований была продемонстрирована в научном эксперименте, проведенном в середине 1940-х годов. Группу педиатров попросили осмотреть одну тысячу детей, и в результате 611 человек получили рекомендацию удалить гланды. Остальные 389 детей были направлены на повторный осмотр к другой группе педиатров, которые рекомендовали удаление гланд еще 174 обследованным.
Оставшиеся 215 человек, уже осмотренные двумя группами врачей, были обследованы в третий раз другими врачами. Удаление гланд было рекомендовано 89 детям! Если бы опыт продолжили, вполне возможно, что и последним 126 детям рекомендовали бы то же самое.
Гланды и аденоиды представляют собой лимфоидные ткани, являющиеся первой линией обороны иммунной системы против болезней. Они служат заслоном для проникающих в горло бактерий, а потому время от времени неизбежно инфицируются, воспаляются и распухают. Если их удалить, ребенок лишится первичного барьера защиты, и тогда преградой станут шейные лимфатические узлы. Иммунитет ребенка пострадает, и возрастет риск болезни Ходжкина.
Протесты родителей и критика повального удаления гланд в СМИ способствовали тому, что число тонзиллэктомий сократилось в три раза. Но этих операций все еще слишком много, и каждый ребенок может стать жертвой одной из них. Я сомневаюсь, что тонзиллэктомия нужна чаще, чем в одном из десяти тысяч случаев, тем не менее ежегодно гланды удаляются сотням тысяч детей. Результатом становится сто-триста смертей каждый год и шестнадцать осложнений на одну тысячу операций.
Я уже давно пришел к мысли, что если Бог и допустил ошибку, то лишь поместив гланды в зоне досягаемости скальпеля хирурга! Если гланды не мешают ребенку дышать, не позволяйте их вырезать без убедительных на то причин. И даже при наличии таких причин рекомендую родителям узнать мнение еще одного врача.
Краткое руководство по боли в горле и ангинам
Боль в горле как таковая хотя и доставляет заметный дискомфорт, не является серьезным состоянием, даже если вызвана стрептококковой инфекцией. Медицинского вмешательства не требуется, кроме случаев продолжительного заболевания с дополнительными симптомами, которые указывают на серьезную проблему. Вот несколько советов родителям, чьи дети страдают от боли в горле.
1. Не торопитесь бежать к врачу всякий раз, когда у ребенка болит горло и слегка поднимается температура. Обращайтесь к нему, только если симптомы продолжаются больше недели.
2. Восстанавливайте жидкость, теряемую с потом, кашлем, чиханием, выделениями из носа, поносом, усиленным дыханием и невосполняемую из-за потери аппетита. Давайте ребенку по стакану жидкости каждый час, когда он не спит. Это большой объем, и, возможно, ребенок столько пить не захочет, поэтому предлагайте ему выбор: воду без фтора, чай (обычный и травяной), фруктовые и овощные соки, супы и даже лимонад как последнее средство, если малыш больше ни на что не соглашается.
3. Следите за влажностью в детской комнате и во всем доме. Увлажнители воздуха, производящие холодный водяной пар, хороши и безопасны. Только не забывайте их чистить, чтобы они не распространяли частицы раздражающих горло веществ. Попытайтесь довести влажность в комнате ребенка до 50 процентов, хотя при некоторых обстоятельствах это непросто.
4. Если ребенок жалуется на невыносимые страдания, вам, без сомнения, захочется облегчить его состояние. Для этого подойдет рекомендуемая доза простого анальгетика вроде панадола. У этого лекарства есть свой риск побочных эффектов, но для временного облегчения боли небольшие его количества опасными я не считаю. Альтернатива, которую предпочитают некоторые матери, — чайная ложка крепкого алкогольного напитка. По недоступным моему пониманию причинам родители предпочитают давать детям водку или джин. Наверно, им жаль тратить на ребенка любимое виски!
5. Свой взгляд на искусственное снижение температуры тела я изложил ранее, но еще раз напомню, что температура, вызываемая болезнью, — это естественный механизм исцеления. Мешать его действию неразумно. Температура ниже 40,5 градусов угрозы не представляет, кроме риска судорог. Судороги выглядят страшно, но редко бывают опасными, к тому же их трудно избежать, поскольку они связаны не с уровнем температуры, а со скоростью ее подъема.