При выборе способа премедикации необходимо учитывать индивидуальные особенности животного. Премедикация проводится в такой обстановке, где животное чувствует себя наиболее уверенно и безопасно. Она предшествует транспортировке, фиксации и внутривенным процедурам. Тип нервной деятельности и исходное функциональное состояние животного помогают определить наблюдение за самозащитной ответной реакцией на различные раздражители. Например, у собак различают пассивные и активные реакции в ответ на внешние раздражения. К пассивным оборонительным реакциям относятся рефлекс иммобилизации, бегство, стремление скрыться. Субъективно переживаемые при этом испуг, страх, ужас имеют характерные внешние проявления. К активным оборонительным реакциям относится «рефлекс двигательной бури», агрессивно наступательные действия, направленные на устранение вредного воздействия. Субъективно переживаемые при этом гнев и ярость выражаются в характерном лае и мимике.
Подобные наблюдения с учетом морфометрических признаков животного, задач предстоящего оперативного вмешательства и избранного способа общей анестезии определяют выбор препаратов для премедикации и их дозировку.
Премедикация необходима во всех вариантах общей анестезии.
В данном пособии приводится общая характеристика медикаментозных средств, используемых при анестезиологическом обеспечении, описание их специфических и побочных действий с учетом реакций различных видов животных.
К трем категориям наиболее распространенных медикаментов для премедикации относятся седативные средства (атарактики, нейролептики, α2-агонисты), антихолинергические средства и анальгетики.
В предоперационный период приоритетны: – предупреждение вегетативных реакций;
– снятие страха и стрессовой нагрузки;
– уменьшение побочного действия и дозировок предполагаемых общих анестетиков.
Влияние премедикации на снижение дозировок некоторых общих анестетиков представлено в табл. 3.
Таблица 3
Степень влияния различных средств премедикации на уменьшение дозы общих анестетиков
1.2.1. Седативные средства (атарактики, нейролептики, α2-агонисты)
Седативные средства применяются перед операцией по следующим причинам:
– вызывают успокоение животного, обеспечивая гладкое введение и пробуждение после общей анестезии;
– уменьшают как эмоциональную, так и вегетативную реакцию на боль, что позволяет отнести их к неспецифическим болеутоляющим препаратам;
– вызывают мышечную релаксацию;
– ограничивают самопроизвольную активность.
Единственными атарактиками, применяемыми в ветеринарной медицине, являются бензодиазепины. Из всех седативных средств они обладают наименьшим побочным действием.
Нейролептики в ветеринарной медицине очень популярны. Производные фенотиазина (например, ацепромазин, пропионил-промазин) и бутирофенона (например, дроперидол, азаперон) являются основными применяемыми группами. Их основные действия и фармакологическая характеристика изложены далее.
α2-Агонисты причисляют не только к седативным, но и к анальгетикам, мышечным релаксантам и гипотензивным средствам. В ветеринарии их относят к седативным, так как они в основном применяются как успокоительные средства и очень редко используется их анальгетический компонент действия. Ксилазин, ромифидин и медетомидин являются наиболее часто применяемыми в практике препаратами этой группы.
Наличие антагонистов (иохимбин, атипамезол, толазолин и др.) позволяет противодействовать таким клиническим эффектам α2-агонистов, как нарушение проводимости, брадикардия, гипотермия, атония желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.
1.2.2. Антихолинергические средства (атропин, гликопирролат)
Антихолинергические средства (парасимпатолитики) являются конкурентными антагонистами ацетилхолина; блокируют холинергические рецепторы на постсинаптической мембране. При этом оказывается мускариноподобное действие на гладкую мускулатуру и железистые клетки. Это приводит к снижению парасимпатического тонуса иннервируемых органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, синусового узла сердца, экзокринных желез, бронхов и зрачка.
Фармакологическое действие на органы пищеварения выражается в торможении секреции и перистальтики, снятии спазма и снижении саливации; на органы дыхания – в снижении секреции бронхиальных желез, сгущении их секрета, расширении бронхов; на глаза – в мидриазе (расширении зрачка); на мочевой пузырь – в виде атонии; при воздействии на сердце сокращается время проведения импульса от предсердий к желудочкам, увеличивается ЧСС.
Применение антихолинергических средств перед операцией целесообразно в следующих случаях:
– стойкая брадиаритмия или брадикардия;
– для снижения слюнотечения у кошек при введении кетамина;
– при введении седативных средств/анальгетиков (например, фентанила), которые приводят к выраженной брадикардии.
У свиней перед общей анестезией с интубацией всегда используются антихолинергические средства, чтобы уменьшить сильное слюноотделение и предупредить ларингоспазм.
В остальном антихолинергические средства используются в случае необходимости, то есть при рефлекторно обусловленной брадикардии (собаки – ЧСС < 60, кошки и собаки мелких пород – ЧСС < 80, лошади – ЧСС < 15 – 20), при раздражении блуждающего нерва в ходе манипуляций в области головы и шеи, оперативных вмешательствах на пищеводе, легких, мочевом пузыре, желудке, кишечнике; при других причинах брадикардии, которыми являются: гипотермия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, передозировка ингаляционных анестетиков, α2-агонистов, опиоидов.
Устранить брадикардию, возникающую в ходе операции, после применения антихолинергических средств не удается, если брадикардия является следствием охлаждения при глубокой анестезии или нарушенного содержания электролитов. Приведение в соответствие глубины анестезии и применение грелок и теплых инфузионных растворов позволяет в большинстве случаев устранить брадикардию. При длительно сохраняющейся брадикардии необходимо применение симпатомиметиков (например, допамина, добутамина).
Противопоказаниями к применению антихолинергических средств являются наличие тахикардии и глаукома.
Различия между применяемыми в практике холинергическими средствами атропином и гликопирролатом (Robinul) представлены в табл. 4.
Таблица 4
Фармакологические свойства атропина и гликопирролата
1.2.3. Анальгетики
Применение анальгетиков необходимо на всех этапах оперативного вмешательства. В подготовительный период при медикаментозной подготовке введение анальгетиков снижает порог болевой чувствительности, и, следовательно, уменьшает количество анестетиков и их возможные отрицательные воздействия на животных.
Использование анальгетиков в предоперационный период снижает сенсибилизацию болепроводящих путей в ЦНС, что позволяет предотвратить wind up-феномен (феномен «наматывания»), характеризующийся сильными послеоперационными болями.
Классификация аналгезирующих средств в ветеринарии и механизм действия изложены далее при их фармакологической характеристике.
1.3. Организация рабочего места и мониторинг на этапах общего обезболивания
1.3.1. Оснащение для проведения общей анестезии
Оснащение для проведения общей анестезии складывается из лекарственного обеспечения, наличия основной аппаратуры, дополнительного оборудования, различных наборов инструментов и приспособлений.
Лекарственные средства по их назначению можно разделить на:
– средства для премедикации;
– фармакологические препараты, обеспечивающие многокомпонентность анестезии (ингаляционные и инъекционные анестетики, мышечные релаксанты, анальгетики, нейролептики);
– лекарственные средства для коррекции неотложных состояний при сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Работа с большинством лекарственных препаратов, применяемых в ветеринарной анестезиологии, регламентирована нормативно-правовыми документами. Правила работы с ними изложены в Приложении № 1.
Основная аппаратура необходима для:
– проведения общей анестезии ингаляционными анестетиками;
– осуществления управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
– контроля физиологических параметров, характеризующих адекватность проводимой анестезии.
Для проведения общей анестезии ингаляционными анестетиками используется специальная аппаратура, которая, несмотря на разное конструктивное исполнение, имеет узлы, в большинстве своем повторяющиеся в различных модификациях (рис. 1).
Баллоны – емкости для газов (кислород, закись азота), которые подаются в аппарат через редукторы и дозиметры.
Кислород хранят в баллонах голубого цвета, вместимостью 1, 2, 10 и 40 л под давлением до 150 атм.
Закись азота находится в баллонах серого цвета в жидком состоянии (сверху газовая подушка), емкостью 1,2и10лподдавлением до 50 атм.
Редукторы – устройства для понижения давления и установления его на выходе на определенном уровне (3 – 4 атм.). Для закиси азота применяют незамерзающие ребристые редукторы. Если их нет, то к обычному редуктору подвязывают грелку. Это предупреждает замерзание в канале редуктора имеющейся примеси водяных паров.
Рис. 1. Аппараты для проведения ингаляционной анестезии:
а —стационарный аппарат фирмы Dräger; б —переносной аппарат ВНАП (Б. С. Семенов, А. Ю. Нечаев [и др.], 1999)
Дозиметры – устройства, обеспечивающие дозированный поток кислорода и закиси азота, выходящий из баллона через редукторы. Для уменьшения погрешности кислородные дозиметры обычно рассчитаны от 0,5 до 10 л/мин, для закиси азота – от 1 до 10 л/мин. Дозиметры объединены в единый блок смешения всех газов, из него они поступают в контур аппарата.
Испарители жидких анестетиков – устройства для преобразования жидких анестетиков в газообразные (парообразные). Существует много их разновидностей. Наиболее совершенны испарители с термокомпенсаторами и стабилизаторами. У таких испарителей концентрация паров на выходе дозируется точно, независимо от температуры анестетика, внешней среды и потока газа, проходящего через него.
Адсорбер предназначен для очищения выдыхаемого воздуха от углекислоты. Для поглощения углекислоты применяют гранулы натронной извести.
Клапаны регулируют направления газов (направляющие) и исключают повышение давления в системе «легкие животного – дыхательный контур аппарата» (предохранительные).
Дыхательный мешок или мех – газосборник, позволяющий проводить искусственную вентиляцию легких руками, создавать прерывистый поток газов и следить за дыханием пациента.
Дыхательные шланги служат для проведения газов к пациенту и от пациента.
Необходимыми принадлежностями для проведения ингаляционной и неингаляционной общей анестезии являются:
– отсосы (электрический и ножной);
– набор для венепункции (венесекции) и катетеризации магистральных сосудов;
– набор для интубации трахеи (ларингоскоп с набором клинков, интубационные трубки различных размеров, распылитель Шпрея);
– катетер для санации бронхов;
– желудочный зонд;
– катетеры уретральные.
Управляемая или вспомогательная ИВЛ осуществляется аппаратами с электро- или пневмоприводами. Техника безопасности при работе с кислородом и дыхательной аппаратурой изложена в Приложении № 2.
Ручная вентиляция легких проводится с помощью дыхательного мешка или меха аппарата для ингаляционной анестезии. Для определения адекватности выбранного режима вентиляции, количества и вида вводимого анестетика состояние животного необходимо контролировать.
1.3.2. Контроль состояния животного при общей анестезии
Объем контроля за показателями функции жизнеобеспечивающих систем и органов устанавливается индивидуально. Он определяется не только состоянием животного, сложностью операции и видом анестезии, но и квалификацией и возможностями анестезиста. Однако во время любой операции, даже самой «маленькой», следует вести протокол анестезии (Приложение № 3). В протоколе необходимо регистрировать (не реже 1 раза в 10 мин) основные показатели, характеризующие течение общей анестезии:
– концентрацию анестетиков;
– вид дыхательного контура при ингаляционной анестезии;
– глубину анестезии по клиническим признакам;
– частоту и характер дыхания;
– частоту и свойства пульса;
– состояние видимых слизистых и кожных покровов (цвет, влажность, температура и т. д.);
– в зависимости от вида животного: глазные рефлексы, нистагм, тонус челюсти;
– оценку кровопотери и кровозамещение.
При проведении больших операций контроль за состоянием животного осложняется и должен включать регистрацию:
– ЭКГ;
– кислотно-щелочного баланса крови;
– напряжения кислорода в крови;
– концентрации СО2 на выдохе;
– насыщения гемоглобина кислородом неинвазивным методом;
– температуры тела.
Не все из этих показателей целесообразно отслеживать одновременно, используемая аппаратура не должна отвлекать внимание анестезиста. Поэтому выбор контролирующих приборов и снимаемых физиологических параметров должен быть рациональным и хорошо продуманным в каждом случае.
Внедрение в анестезиологическую практику протокола анестезии обеспечивает юридическую защиту ветврача, так как предусматривается его использование как документа учета расхода наркотических психотропных и сильнодействующих препаратов. Наряду с физиологическими параметрами в нем отражаются диагностические исследования, профилактические и лечебные мероприятия, проводимые на всех этапах операции, начиная с премедикации. Анализ такой информации позволяет оценить эффективность проведенной анестезии в каждом отдельном случае, а ее обобщение может помочь в поиске оптимальной анестезиологической защиты животного при различных хирургических вмешательствах.
Протокол анестезии – это документ, имеющий юридическое, экономическое, научное, профессиональное значение.
Рассмотрим основы проведения мониторинга во время общей анестезии, представлены некоторые методы и мониторы, которые могут быть использованы в практике ветеринарной анестезиологии.
1. Наблюдения без монитора – для контроля за функцией дыхательной системы при ингаляционной анестезии идеальным образом подходит наблюдение за грудной стенкой животного и за дыхательным мешком аппарата. Дыхание должно быть регулярным, ритмичным и глубоким. В идеальном случае частота дыхания во время операции должна быть такой же, как и перед операцией. Однако в большинстве случаев происходит медикаментозно обусловленное незначительное угнетение дыхания.
Причинами усиленной дыхательной деятельности являются:
– недостаточная глубина анестезии;
– гиперкапния;
– гипертермия;
– гипоксемия (недостаточная подача О2, частичная обструкция дыхательных путей, отек легких, гемоторакс);
– метаболический ацидоз;
– медикаментозная обусловленность (например, реакция собак на морфин: учащение дыхания, почесывание).
Причинами ослабленной дыхательной деятельности являются: