Американские клинические психологи и психотерапевты M. McMinn и C. D. Campbell (2007), исследуя влияние различных компонентов психотерапевтического процесса на его эффективность, опросили тысячи пациентов, проходивших длительную психотерапию. Результат этого исследования можно представить следующим образом.
– 15 % успеха психотерапии создает вера в нее самого пациента;
– 15 % успеха терапии создают техники, которые использует психотерапевт, и их корректное применение в данном случае;
– 30 % успеха создает то, что пациент самостоятельно делает, помимо терапии в процессе своих изменений, его собственные усилия;
– 40 % успеха психотерапии создает атмосфера взаимодействия и отношения с терапевтом (его принятие пациента, уровень эмпатии, корректное совладание со своими реакциями на пациента и т. д.).
Многочисленные исследования оценки работы врачей на основе ожиданий пациентов показали, что наиболее высокую удовлетворенность у больных вызывают не профессиональные, а личностные качества врачей. В наибольшей степени пациенты оценивают эмпатию врача, его умение выслушать больного, проявлять интерес к личности пациента и строить взаимодействие на основе сотрудничества, что и создает общее позитивное восприятие взаимоотношений с врачом. Коммуникативная компетентность врачей, по мнению и самих специалистов, и опрошенных параллельно с этим их пациентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления врачебной деятельности (Лиманкин О. В., 2014). I. Johnson (2009) считает, что исследование проблем и сложностей во взаимодействии «врач – пациент» является сегодня не просто важной задачей в подготовке врачей и в повышении их квалификации в работе, это является самой важной задачей, что совершенно созвучно замечанию М. Балинта о том, что ситуации в нашей практике, когда взаимоотношения с пациентами становятся напряженными, нелегкими, истощающими, даже неприятными, являются отнюдь не редкостью. При этом навыки эффективной коммуникации не улучшаются просто с возрастанием продолжительности работы или профессионального опыта, а нуждаются в постоянном развитии и совершенствовании в процессе супервизии. «Выписывать рецепты – довольно несложное занятие, но вот прийти к пониманию людей, с которыми работаешь, гораздо сложнее» (Кафка Ф. «Сельский врач»). Все это представляет собой серьезное предостережение от недооценки роли психологических факторов во взаимоотношениях врача и больного, которая, к сожалению, очень распространена в отечественной медицине. Это, наверное, имел в виду и Фрейд, когда в свое время писал о «невозможных» профессиях («Невозможно управлять людьми и невозможно их учить») и, соответственно, о лежащих в их основе «невозможных» желаниях. Психотерапию, в частности психоанализ, Фрейд помещает в эту же когорту «невозможных» профессий.
Надеюсь, что знакомство с этой книгой не приведет читателя к невежеству третьей степени – «знать, но не то, что нужно», а поможет осуществить принцип успеха, сформулированный Козьмой Прутковым: «Делай правильно, и ты никогда не ошибешься». Слегка перефразируя известное изречение выдающегося врача начала ХХ в. Уильяма Ослера в отношении роли книг в изучении медицины, скажем, что постижение технологии балинтовских групп без всяких книг подобно плаванию в море вообще без карты, но изучать эти книги без практической работы в таких группах – значит не отправляться в плавание вообще.
И последнее замечание, связанное с применяемой в этой книге терминологией, которой мы воспользовались вслед за Майклом Балинтом: там, где речь идет о профессионалах, называемых врачами, с полным основанием и без всякого ущерба для смысла можно иметь в виду и психотерапевтов, и психологов-консультантов, и социальных работников, и других специалистов «помогающих» профессий.
Завершая это введение, хочется искренне поблагодарить своих многочисленных коллег, врачей различных специальностей и психологов, российских и зарубежных, с которыми мне посчастливилось работать в разных балинтовских группах и посвященных их ведению методических семинаров на протяжении почти 20 лет, которые великодушно делились со мной своими знаниями и опытом, идеями и чувствами, которые помогали лучше понять многие сложные вопросы, заключенные в нашей профессии, на некоторые из них удавалось найти ответы. Мои коллеги часто являлись для меня настоящими учителями в нашей совместной работе в балинтовских группах, и, уверен, мне повезло встретиться с ними на этом пути. Они активно и требовательно стимулировали к тому, чтобы эта книга была написана, поддерживали во мне вдохновение и даже удовольствие от процесса ее написания. Их можно по праву считать моими соавторами. В этой книге, мне кажется, реализовалась хорошо известная идея о том, что, когда хочется прочесть что-то интересное и действительно важное для себя самого, для своих коллег и пациентов, а такой книги еще нет, выход один – сесть и написать ее. Это вполне согласуется с представлением Фридриха Ницше о том, что нелегко отыскать книгу, которая научит нас столь же многому, как книга, написанная нами самими. При этом также вспоминается принадлежащая Милану Кундере идея о том, что любая достойная внимания книга всегда глубже своего автора. Видимо, и настоящая книга не исключение. Она может быть хорошей иллюстрацией к предложению одной из героинь популярного телесериала: «Лучший способ избавиться от лишних знаний – передать их кому-то другому».
Высказанные в этой книге мнения и взгляды автора могут не совпадать с мнениями и взглядами читателей. А могут и совпадать…
Майкл Балинт и исторические корни балинтовских групп
Sed quis custodiet ipsos custodes? (Кто позаботится и поможет тем, кто сам оказывает заботу и помощь?)
Нелегко указать на кого-либо, кто стал бы несчастливым от того, что был невнимателен к происходящему в чужой душе. Но неизбежно будет несчастливым тот, кто не следит за движениями своей собственной души.
Психоанализ, с которым были тесно связаны вся жизнь и творчество Майкла Балинта, всегда подчеркивает важное значение индивидуальной истории человека, поэтому кажется вполне оправданным и целесообразным начать описание современного понимания работы балинтовских групп с истории жизни самого Майкла Балинта. У древних греков память об истоках событий была закономерной частью повседневного опыта людей, поэтому они считали необходимым как можно полнее знать и помнить первопричины всего, что их окружало, знать основателей, творцов и героев прошлого. Они были убеждены, что история – это важная часть современности. Берн Дибнер («Герольды науки», 1955) также отмечает, что хорошо понимать суть и значение любого важного открытия можно, только зная его динамичную историю. Перефразируя замечание Г. Эббингхауза в отношении истории психологии, можно сказать, что у балинтовских групп тоже достаточно короткая история, но очень длинное прошлое.
На фото: Майкл Балинт (август 1968 г., Guy Lavallee photos)
Майкл Балинт (Michael Balint), ставший впоследствии человеком, хорошо известным в разных уголках мира, и знаменитым психоаналитиком, родился 3 декабря 1896 г. в Венгрии. Примечательно, что именно в этом году Зигмунд Фрейд впервые в одной из своих статей, описывая работу с истерическими расстройствами, употребил и тем самым ввел и в научный лексикон, в клиническую практику и в обыденную речь миллионов людей слово «психоанализ». Майкл Балинт родился в семье выходцев из Германии и при рождении получил имя Mihaly Maurice Bergmann. Сменить фамилию ему пришлось после распада Австро-Венгерской империи в 1918 г., когда в Венгрии, совсем недавно образовавшейся как независимое государство, стала активно проводиться политика «мадьяризации» имен и фамилий, поэтому он стал Балинтом, взяв фамилию, очень распространенную в Венгрии. Точная дата этого события неизвестна даже биографам Майкла Балинта, с которыми автор этих строк имел возможность неоднократно встречаться и беседовать, собирая материалы из истории жизни Балинта. Тем не менее можно предположить, что это произошло до 1921 г., когда Балинт переехал в Берлин, поскольку его научная статья по биохимии, опубликованная там, уже подписана им этой фамилией.
Его отец был врачом общей практики (семейным врачом) в тихом предместье Будапешта. Еще ребенком Майкл часто сопровождал его к больным и имел возможность наблюдать за работой отца. Возможно, уже тогда у него сложилось представление о важности понимания того, что происходит во взаимодействии врача и пациента и что может его столь разнообразно и непредсказуемо осложнять для обоих участников этого процесса.
Уже с детства вся жизнь Балинта оказалась тесно связанной с психоанализом множеством живых и разнообразных нитей. Так, его младшая сестра Эмми училась вместе с несколькими известными в будущем психоаналитиками, среди которых стоит прежде всего отметить Маргарет Малер. Среди них была и Элис Ковач, ставшая впоследствии женой Балинта. Именно Элис познакомила его в 1917 г. с книгой Фрейда «Тотем и табу».
Это может показаться парадоксальным, но сам Балинт в детстве мечтал быть инженером и очень рано увлекся техникой, однако по твердому настоянию отца, человека импульсивного, вспыльчивого, авторитарного и жесткого, временами даже деспотичного, стал изучать медицину. Впоследствии Майкл Балинт отмечал, что эта профессия сначала казалась ему совершенно чуждой, возможно, отчасти потому, что выбор в пользу медицины был в значительной мере связан с его очень напряженными, нелегкими и, по воспоминаниям самого Балинта, даже «болезненными», причинявшими ему немало страданий, отношениями с отцом. Они практически не общались, многие годы живя не просто в одном городе, в Будапеште, но даже по соседству, и их отношения оставались очень сложными и напряженными, не став мягче даже перед эмиграцией Балинта в Великобританию в январе 1939 г.
Для столь сильной личности, как Балинт, это было очень необычным, не свойственным для него решением, – подчиниться чужому влиянию, однако он уступает давлению отца и отказывается от собственного стремления посвятить свою жизнь работе с техникой. Вероятно, сам Балинт в юношеские годы предчувствовал, что занятия именно медициной смогут предоставить ему достаточно благоприятных возможностей для самореализации и удовлетворения своего «научного любопытства», как он сам писал впоследствии. Он отмечал это осенью 1970 г. в последней статье, опубликованной за месяц до своей внезапной смерти в Лондоне от сердечного приступа, возможно пытаясь этим высказыванием смягчить нелегкие воспоминания о детстве.
Весной 1914 г. Майкл Балинт начал изучение медицины в университете Будапешта, одновременно работая ассистентом в клинике, что давало ему возможность быть материально независимым от отца. Но очень скоро началась I Мировая война, Балинт был призван в армию и сразу же попал на фронт. Он участвовал в боевых действиях сначала на востоке, в Галиции, в границах тогдашней Российской империи, а затем в Италии. Война для него продолжалась недолго, и в 1916 г. он вернулся домой после тяжелого ранения руки, которое произошло, как он сам считал, опять же из-за его неутомимого любопытства, в данном случае – после неудачной попытки разобрать ручную гранату. Однако эта трагическая история тем не менее в целом имела позитивный исход. Она позволила Балинту вернуться в университет, продолжить и вскоре завершить учебу на медицинском факультете, а в 1920 г. получить степень доктора медицины. Но немного раньше, с 1919 г., он начал посещать курсы психоанализа, которые вел Шандор Ференци (1873–1933), преданный ученик и последователь Зигмунда Фрейда, преподававший в это же время в Будапештском университете и первый в мировой практике профессор в области психоанализа. Его сближали с Фрейдом глубокие общие интересы, и из членов довольно узкого круга коллег-психоаналитиков Фрейда он был с ним в наиболее тесных отношениях как профессиональных, так и личных. Но при этом Ш. Ференци, в отличие от З. Фрейда, был человеком гораздо более сердечным, открытым, мягким и терпимым к другим мнениям (об этом, основываясь на свидетельствах современников и анализе их воспоминаний, пишет, в частности, в 2000 г. французский психоаналитик Michele Moreau-Ricaud).
Важно отметить и то обстоятельство, сыгравшее свою важную роль в профессиональном становлении Майкла Балинта как психоаналитика, что Ференци был ярким новатором в отношении новых методик и технических решений в психоанализе, в частности идеи развития эмпатии, активно влияющей на процесс и результаты психотерапии. Шандору Ференци принадлежит идея о том, что индивидуальный фактор в психотерапии, под которым он подразумевал прежде всего личность самого врача, характер его переживаний и то, как он их выражает («его субъективность»), зачастую влияет на пациента значительно сильнее, чем назначенное ему лекарство. Поэтому одновременно с этим Ференци активно отстаивал идею о необходимости супервизии психотерапевтов, часто подверженных «компульсивному самоанализу» и отыгрывающих свои проблемы и собственные невротические комплексы в коммуникации с пациентами. Это предполагало также и необходимость создания определенных условий получения психотерапевтами супервизии и поддержки в кругу коллег. Ференци называл это «профессиональной психогигиеной». Ему также принадлежала идея реализовать на практике представление о необходимости расширения границ самораскрытия («прозрачности») психотерапевта в процессе его работы с пациентом, что часто помогало врачу достигать более глубокой степени аутентичности в его работе. Это описано Ференци в 1932 г. в «Клинических дневниках». Именно Ш. Ференци принадлежит заслуга создания вошедшей впоследствии в историю «психоаналитической школы Будапешта», где ее ученики, включая Балинта, получали возможность свободно мыслить, анализировать свои и чужие ошибки в работе и учиться на них. Так что уже с этого времени Майкл Балинт оказался вовлеченным в увлекательный мир психоанализа, мир множества открытых вопросов и скрытых ответов. Эти годы, по воспоминаниям Балинта, благотворно повлияли на его интеллектуальное и духовное развитие. Поэтому кажется не только не случайным, но и вполне естественным то, что именно М. Балинт, как ученик Ш. Ференци, стал основоположником технологии такой успешной профессиональной аналитической супервизии и развития психотерапевтов, как балинтовские группы. Впоследствии эта идея, реализованная в их работе, была еще точнее выражена Liz Nickols: «…В отношениях между людьми очень важно понять того, кто вступает в эти отношения. Я говорю не только о вашем пациенте. Первым делом вам нужно понять себя».
Политическая ситуация в Венгрии в начале 20-х гг. прошлого века, после крушения коммунистической республики под руководством Белы Куна, которому Балинт очень симпатизировал, и прихода к власти правительства адмирала Миклоша Хорти, стала для Балинта не только тяжелой, но и опасной из-за вполне реальной угрозы насилия и политических репрессий. По свидетельству многих людей, лично знавших его (об этом, в частности, автору данных строк рассказывала французский психоаналитик и одна из основателей в 1967 г. во Франции первого в мире балинтовского общества Michelle Moreau-Ricaud, также лично знавшая Балинта), это было не в его характере – смириться с нелегкими обстоятельствами и оставить попытки самостоятельно определять свою жизнь. Ему было очень важно сохранить независимость в своих решениях, но для этого необходимо было покинуть Будапешт, а вместе с ним – и семью. В 1921 г. Балинт переезжает в Берлин и получает работу научного сотрудника в биохимической лаборатории Отто Варбурга (1883–1970), впоследствии нобелевского лауреата 1931 г. по физиологии и медицине за исследование роли ферментов в метаболизме углеводов.
Однако эта работа, несмотря на то что Балинт был очень увлечен ею, не могла прервать его растущего интереса к психоанализу, которым он занимается в это время с поразительной энергией и не меньшим увлечением, чем медициной. Вскоре после переезда в Берлин, в июле 1921 г., Балинт женится на Элис Ковач, подруге его сестры Эмми и дочери бывшей пациентки, а впоследствии и ученицы Шандора Ференци. Путь Балинта в психоанализ начался со знакомства с нею, а сама Элис позднее получила широкую известность благодаря своим работам по аналитической супервизии. Элис Ковач, по воспоминаниям современников и учеников Балинта, была его самой большой любовью за всю долгую жизнь, и, вероятно, есть что-то символическое в том, что «Balint» – это венгерский вариант имени Валентин, святого и покровителя влюбленных. В этом браке родился единственный сын Балинта, Джон, а сама Элис сопровождала Майкла в эмиграцию и была рядом с ним до самой своей смерти в Лондоне во время войны.