Неврозы у детей - Гарбузов Виленин

Гарбузов В. И., Фесенко Ю. А.

Неврозы у детей

Вступление

Невроз, который в обиходе часто называют «нервозом», связывая его, по-видимому, со словом «нервы», является настолько интересным, ярким, изящным по проявлениям заболеванием, что его изучению, описанию, анализу отдали невероятное количество времени и сил тысячи ученых, врачей, психологов и писателей.

Считается, что невроз – болезнь «не для всех», им может заболеть только тонкая, ранимая, «со сложной душевной организацией» натура. Если вспомнить, как относились к понятию «интеллигент» в советские времена («с аристократичными манерами, в очках и шляпе: хлюпик из анекдотов»), то скромный, тихий, не умеющий постоять за себя интеллигентный человек в те времена и считался невротиком, которого жизнь и сильный, несгибаемый, идущий напролом «строитель светлого коммунистического будущего» оставляли на задворках существования. И вообще, тогда считалось, что неврозом болеть стыдно (невроз – болезнь личности, а личность настоящего советского человека – личность без изъянов!). В. И. Гарбузов, один из ведущих детских психотерапевтов нашего времени, мой первый учитель в области неврозологии и, к моему огромному удовлетворению, мой сегодняшний соавтор, как-то сказал мне: «Неврозов не бывает у крестьян! У них спокойная, размеренная, предсказуемая жизнь. В деревне все ясно и понятно. И все проблемы решаются в кулачных боях. Невроз – удел жителя города, особенно большого города – урбанизация, что поделаешь!»

Кроме того, необходимо сказать, что существует еще одно расхожее мнение: невротизации подвержены люди с высокоструктурированной личностью, а значит, чувствительной и ранимой. Так действительно ли невроз – удел «избранных»? Попробуем разобраться.

Итак, неврозы (принято выделять несколько форм невроза) – заболевания, относящиеся к пограничным формам психических расстройств. Это всегда следствие внутри- и межличностных конфликтов в отличие от неврозоподобных нарушений, внешне похожих на неврозы, но имеющих в большей степени непсихогенную природу. К факторам, способствующим развитию неврозов, относятся специфические особенности личности, включая инфантилизм, психопатические черты характера, крайние варианты нормальных характеров, невропатию, психофизическую ослабленность вследствие болезней, истощений, хронической и острой психотравматизации, интоксикаций и т. п. Не случайно еще швейцарский психиатр Эйген Блёйлер (Eugen Bleuler) (1857–1939), автор термина «шизофрения», сказал о причине возникновения невроза: «Невроз – от превратностей судьбы!» [Блейлер Э., 2001].

Если обратиться к истории невроза, то относительно трех основных его форм, коротко можно заметить: об истерии впервые в конце XVIII – начале XIX века сказал французский психиатр Пинель, хотя рассматривал как невроз и глухоту, слепоту, изжогу, рвоту, параличи, водобоязнь, столбняк, ипохондрию; американский врач Бирд в конце XIX века описал неврастению как невроз, возникающий на почве переутомления (главным образом умственного), подчеркнув при этом значение длительных переживаний как основного условия ее возникновения; и, наконец, в начале ХХ века З. Фрейд выделил третий из так называемых больших неврозов – невроз навязчивости, использовав термин Zwangs для обозначения непреодолимости, насильственности навязчивых явлений.

Определений невроза в современной литературе огромное количество. Однако более точного, патогенетически обоснованного определения, чем то, которое дал крупнейший отечественный исследователь проблемы неврозов В. Н. Мясищев в своем классическом труде «Личность и неврозы» (1960), пожалуй, не найти. Невроз, по В. Н. Мясищеву – «…психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей, недостигнутой цели, невознаградимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности». Как подчеркивал В. Н. Мясищев, «…чаще всего невроз возникает на почве столкновения желаний личности и действительности, которая их не удовлетворяет».

Это определение вполне согласуется с мнением Фрейда, что невроз – это «чувство несостоятельности». Юнг ввел в обиход понятие «комплекс», а Адлер – «неполноценность», что при совмещении родило широко употребляемое сейчас словосочетание «комплекс неполноценности», целиком соответствующее психологической канве страдания при неврозе.

Виленин Исакович Гарбузов, один из ведущих на сегодняшний день исследователей неврозов, пишет: «Зигмунд Фрейд, основоположник научной неврозологии, писал, что невроз – бегство от реальности оказавшихся „слабыми для этой жизни“, в монастырь. И „монастырь“ – это невроз. Вот и все, ясно и просто. Но возникает вопрос – кто они, оказавшиеся слабыми? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно рассмотреть понятия „адаптивность“ и „адаптированность“. Это одна из самых острых проблем для человека. Именно она порождает у многих неверие в Бога, горькую претензию к Нему: почему Он так несправедлив, даруя одному – все, а другому – ничего… Адаптивность – это уровень врожденных и приобретенных психофизических возможностей человека, обеспечивающих готовность к адаптации – приспособлению человека к жизни. Адаптированность – уровень умственных потенций, способностей, физических данных, защитных сил организма, уровень биоэнергетического потенциала, адаптивных личностных характеристик человека… Адаптивность более всего проявляется в экстремальных ситуациях, обстоятельствах, условиях, в преодолении трудностей, во всех видах испытаний, в конкурентных отношениях, в устойчивости к дистрессам – к отрицательным явлениям жизни и к переживаниям, и в способности реализовать свои притязания. Естественно, она проявляется в устойчивости к заболеваниям и при заболеваниях…

В том, что мы не одинаково одарены Богом, – великая мудрость испытания человека одаренностью, как и отсутствием таковой. И слабые – дети, природно и по воспитанию низкоадаптивные, а потому закономерно закомплексованные неполноценностью и страхом перед реальностью своего бытия. А „монастырь“, в который они убегают, – психологическая защита – самообман. Невроз же – фиксированная психологическая защита, грандиозный самообман, бегство от реальности в своеобразную психологическую „инвалидность“! Психологическая защита при этом, позволяет человеку, капитулировав перед жизнью, сохранить свое достоинство, используя бессознательный самообман: „Да, у меня не сложилась судьба, но я не виноват в этом, виновата моя болезнь, виноваты злые люди, виновата жизнь…“ А болезни у него нет, она – психозащитный самообман и невроз! Внутренний конфликт, ведущий к неврозу, – это прежде всего конфликт между сверхпотребностью человека сохранить свое достоинство и неспособностью его защитить! Чувство достоинства – важнейшая составная часть индивидуальности, и более всего оно направлено на сохранение индивидуальности. Без достоинства нет человека, нет личности. Оно всегда подвигало навстречу опасности и заставляло встать упавшего, если он еще мог подняться. При подавлении индивидуальности, темперамента и обострении инстинкта самосохранения подавляются и инстинкты свободы и сохранения достоинства, чувство достоинства. Но оно никуда не делось и воздействует из глубин, где погребено» [Гарбузов 2001].

Человек – существо социальное. Если он вне общества, то он либо в монастыре, либо в тюрьме (хотя и там существуют специфические, но все же общественные отношения). Поступки, образ жизни человека постоянно оценивают, и он это знает, переживая за то, с каким знаком эта оценка. Французский философ, ученый и писатель Блез Паскаль (1623–1662), автор трактата «Размышления», сказал: «Чем бы человек ни обладал – прекрасным здоровьем, любыми благами жизни, он все-таки недоволен, если не пользуется почетом у людей. Имея все возможные преимущества, он не чувствует себя удовлетворенным, если не занимает видного места в умах людей. Даже презирающие род людской тираны, и те хотят, чтобы люди поклонялись им и верили в них». Это и называется инстиктом социального одобрения, инстинктом, в проявлении которого схожи артист и ребенок, обыватель и талантливый, руководитель и подчиненный. Только стремление к такому одобрению идет у них разными путями.

Глава 1

История изучения неврозов

Термин «невроз» был предложен еще в 1776 году английским врачом Вильямом Кулленом (W. Cullen), который попытался связать ряд патологических состояний с вызвавшим их нарушением нервной деятельности, а крупнейший французский психиатр Филипп Пинель еще в 1801 году говорил, что истинные неврозы «не чисто нервные заболевания, но и в такой же степени моральные», относя в первую очередь к неврозам истерию. Но только в ХХ веке началось последовательное и глубокое изучение этих расстройств. Швейцарский психиатр, психолог и психотерапевт Поль Дюбуа в 1904 году предложил, а в 1912 году описал термин «психоневроз» («Психоневрозы и их психическое лечение»), чем хотел подчеркнуть роль психических факторов в возникновении невротических расстройств («…умственное представление во все их симптомы»), их функциональный характер, их отличие от психозов. В 1913 году выдающийся немецкий психиатр Карл Ясперс (1883–1969) подчеркивал, что невроз должен отвечать трем основным критериям психогенных заболеваний:

– он вызывается психической травмой;

– содержание травмы отражается в клинической картине страдания;

– невроз появляется, как правило, вслед за психической травмой и чаще всего уменьшается или вообще прекращается после исчезновения или дезактуализации психотравмирующих моментов. При неврозе имеет место осознание своей болезни и стремление избавиться от нарушений [Ясперс 1997].

Исследованию неврозов посвятили себя многие неврологи французской школы. Жан Мартен Шарко (Jean-Martin Charcot; 1825–1893), руководитель всемирно известной больницы Сальпетриер в Париже, разработал учение об истерии, на основе которого ученик Шарко клиницист-невролог Ф. Раймонд (F. Raymond; 1844–1910) установил, что неврозы – это не болезнь, а синдром (синдром неврастении, истерии, психастении), дав в своей монографии чисто феноменологическое, симптоматическое обоснование неврозов. Так как эти синдромы наблюдаются при различных заболеваниях и различных этиологических моментах, то это, по мнению В. К. Хорошко, «…остается верным для многих форм и до сих пор. Обычно диагноз того или иного невроза ставится только на основании симптоматологической картины» [Хорошко 1943].

Ученые этой школы поразили научный мир рядом своих монографий: Пьер Жане (Pierre Janet; 1859–1947) – о фиксированных идеях, навязчивых страхах; Жюль Дежерин (Joseph Jules Dеjerine; 1849–1917) – об эмоциональных факторах при развитии неврозов; Жозеф Бабинский (Joseph Jules Babinski; 1857–1932) – об истерии, дав классическую ее формулировку; Поль Шарль Дюбуа (P. Dubois; 1848–1918) – о психотерапевтическом подходе (рациональная психотерапия) к неврозам.

Интересен исторический обзор отечественной литературы по проблеме неврозов, чему мы и посвятим большую часть этой главы, не забывая и о зарубежных авторах, внесших наибольший вклад в изучение этих расстройств.

Рассматривая вклад Зигмунда Фрейда (1856–1939) в неврозологию, особенно на первом этапе исследования им истерического невроза, необходимо сказать об Йозефе Брейере (1842–1925), наставнике и близком друге Фрейда, основателе катартического метода психотерапии, невропатологе-практике. Он считался самым популярным врачом в Австрии и был настолько блестящим диагностом, что его полагали божественным доктором, ясновидящим, психотерапевтом, добивающимся успеха в тех случаях, когда остальные доктора терпели неудачу. В лечении пациентов с истерией Брейер применял гипноз, нередко в присутствии Фрейда, с совместным обсуждением того, что происходило во время терапии. Все это произвело на З. Фрейда глубочайшее впечатление, и он предложил Брейеру совместно написать книгу об истерии. Фрейд убеждал своего наставника и друга в том, что никто не выдвинул теорию приступов истерии, ее этиопатогенеза, что даже великий Шарко, как и все до него, давал лишь описание клиники этого невроза, что только они, Брейер и Фрейд, открыли роль подсознания как области, в которой и содержатся все механизмы истерии. Книга «Этюды по истерии» вышла в 1895 году. Она написана Фрейдом, но каждый постулат этого произведения многократно обсуждался с Брейером. Кроме того З. Фрейд поставил на титуле фамилию соавтора первой, что характеризует его глубокое уважение к Й. Брейеру.

В книге «Этюды по истерии» авторы впервые научно сформулировали роль психической травмы, осветили механизмы истерических проявлений, описали суть задержанного и вытесненного в подсознание аффекта, психическое содержание которого переносится на соматическую сферу организма (истерическая конверсия), определяя этим клинические проявления истерии.

В дальнейшем Фрейд стал работать один, понимая всю ответственность за свои революционные идеи, предвидя годы сокрушительной критики, неприятия, отвержения и обструкции, что особенно подтвердилось идейным разрывом с самыми близкими его сотрудниками – А. Адлером и К. Юнгом.

Разрабатывая проблему неврозов, Фрейд говорил, что невротики «заболевают вследствие своей несостоятельности (versagung) в каком бы ни было отношении» [Фрейд 1922 с. 89], подчеркивая, что у невротика всегда на первом месте стоит несостоятельность и он, когда следует вступить в борьбу, укрывается в неврозе. Фрейд также отмечал, что у невротика всегда имеется личностный конфликт, когда одна часть личности отстаивает как наиважнейшее то, что для другой ее части – неприемлемо. Он называл это «психическим конфликтом», замечая при этом, что «должны существовать особенные условия для того, чтобы такой конфликт стал патогенным» [Там же с. 139], и тогда «невротик всякий раз совершает бегство в болезнь от конфликта» [Там же с. 171].

В книге «Неврозы и психотерапия» есть размышления: «Многие работы Фрейда пронизаны идеей пансексуализма, и в этом, безусловно, есть свой смысл. Никто не будет отрицать огромную мощь и энергию врожденной, инстинктивной сексуальности как основы первостепенной биологической потребности всего живого в продолжении рода, великой эстафеты жизни. Но для рассмотрения проблемы неврозов лично для меня написанное Фрейдом о сексуальной природе неврозов – модель представления о неврозах и их этиопатогензе – в целом. И когда Фрейд пишет: «Невротик застрял где-то в своем прошлом; теперь мы знаем, что это прошлое составляет период, когда его либидо не было лишено удовлетворения, когда он был счастлив» [Там же с. 155], то для меня это звучит так: «Невротик застрял где-то в своем прошлом… когда он был счастлив…» И для меня это указание: при неврозе человек как бы возвращается в свое детство, инфантилизируется, впадает в пуэрилизм, короче, невроз – регрессия личности… Мне не важно, какое именно удовлетворение имеет в виду Фрейд, а важна мысль о поиске невротиком в неврозе чего-то очень важного, недостающего ему в реальной жизни!» [Гарбузов 2001].

Итак, по З. Фрейду, невроз – регрессия (инфантилизация, «возвращение в детство») страдающего от чувства несостоятельности, внутреннего конфликта, возникших от страха перед реальностью, от «разочарования в жизни», это бегство в болезнь от патогенных психических потрясений, когда психическая травма ведет к формированию клинических проявлений невроза. Надо отметить, что только после вышедших работ Фрейда невроз перестал быть «загадочным» и необъяснимым психопатологическим феноменом.

З. Фрейд хотя и не дал определения невроза, не успел указать на решающую роль психологической защиты в механизме формирования невротического расстройства, но блестяще описал «уловки» неосознаваемой сферы психики, обозначил проблему психологической защиты, устраняющей патогенное воздействие внутреннего конфликта.

Говоря о вкладе в неврозологию Альфреда Адлера (1870–1937), венского психиатра, психолога и психотерапевта, ученика и сотрудника З. Фрейда до 1913 года, необходимо остановиться на истории их взаимоотношений, ибо она – одна из ярчайших иллюстраций того, что всем людям «не чуждо все человеческое», ибо в ней вся сложность личности и ее системы отношений к себе, к другим и к жизни, без понимания которой невозможно понять и этиопатогенез неврозов. Ведь дело в том, что это история не только взаимоотношений Фрейда и Адлера, а и взаимоотношений трех титанов психологической науки и психотерапии – Фрейда, Адлера и Юнга.