ХГН – хронический гломерулонефрит
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
холестерин ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
холестерин ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
холестерин ЛПОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности
ХП – хронический панкреатит
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца
ЦВД – центральное венозное давление
ЦП – цирроз печени
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧПЭС – чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭКС – электрокардиостимуляция
ЭХОКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
ЯБ – язвенная болезнь
BNP – мозговой натрий-уретический пептид
HP – helicobacter pylory
МСН – среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCV – средний объем эритроцита
МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроците
NT-proBNP – промозговой натрийуретический пептид
RDW – индекс распределения эритроцитов по объему
SpO2 – уровень насыщения артериальной крови кислородом
Об авторе
Александр Вячеславович Карницкий родился в 1961 году в г. Омске.
После окончания Омского государственного медицинского института по специальности «лечебное дело» с 1984 по 1988 гг. работал врачом-терапевтом в Ханты-Мансийской линейной больнице, по совместительству врачом Скорой медицинской помощи г. Ханты-Мансийска.
С 1988 по 1990 гг. проходил обучение в клинической ординатуре ОГМИ по специальности «внутренние болезни», в 1990–1993 гг. обучался в очной аспирантуре по специальности «кардиология».
По окончании аспирантуры защитил кандидатскую диссертацию и был зачислен на должность ассистента кафедры внутренних болезней ФУВ ОГМИ.
С 2003 г. по 2006 г. – доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ПДО Омской государственной медицинской академии, с 2006 по 2013 г – доцент кафедры восстановительной медицины, ЛФК и физиотерапии ПДО.
С 2013 г по настоящее время работает в ООО «МЦСМ «Евромед». Врач-терапевт высшей квалификационной категории, врач-кардиолог.
Посвящение и благодарности
ПОСВЯЩАЕТСЯ
КАРНИЦКОЙ МАРИИ АЛЕКСАНДРОВНЕ
Выражаю благодарность и признательность создателям, руководителям и вдохновителям одного из лучших в России медицинских центров – Многопрофильного центра современной медицины ООО «МЦСМ «Евромед»:
ФРИДМАНУ ГЕННАДИЮ ШМЕРЕЛЬЕВИЧУ – председателю совета директоров ООО «МЦСМ «Евромед», кандидату физико-математических наук;
ШУГОЛЬ СЛАВЕ АРОНОВНЕ – управляющей ООО «МЦСМ «Евромед».
От всего сердца благодарю уважаемых консультантов:
ЗАВГОРОДНЮЮ ТАТЬЯНУ АЛЕКСАНДРОВНУ – врача клинической лабораторной диагностики, врача-гемостазиолога высшей квалификационной категории;
ПЕРЕВОЗНИКОВА МАКСИМА ИВАНОВИЧА – врача-терапевта первой квалификационной категории;
СКРИПКИНА ДМИТРИЯ АЛЕКСАНДРОВИЧА – заведующего рентгеновским отделением № 2, врача-рентгенолога, кандидата медицинских наук;
СТЕПАНОВУ НАТАЛЬЮ ВИКТОРОВНУ – врача клинической лабораторной диагностики первой квалификационной категории;
СТОЦКОГО АЛЕКСАНДРА ОЛЕГОВИЧА – врача анестезиолога-реаниматолога первой квалификационной категории.
Введение
При работе с пациентом врач всегда выделяет один или несколько синдромов, которые являются ведущими в данной клинической ситуации.
Боль в груди или в животе, диарея, желтуха… Необходима ли госпитализация? В какое отделение госпитализировать пациента? В каком объеме оказывать помощь на догоспитальном этапе? С чего начинать лечение в стационаре? Какое обследование назначить?
Ответам на эти вопросы и посвящена монография, в которой рассматриваются стратегия и тактика действий врача в первые часы работы с пациентом.
Для каждого синдрома представлена информация о заболеваниях, которые должны быть исключены; перечень лабораторно-инструментальных диагностических методик, которые могут быть использованы; перечень специалистов, консультации которых необходимы; показания к госпитализации; краткая информация о медикаментозной терапии и др.
Начальный диагностический комплекс
В качестве основы диагностического процесса предлагается начальный диагностический комплекс (НДК) – универсальный набор широко доступных методов исследования, который в каждом клиническом случае индивидуализируется.
НАЧАЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС
1. Общий анализ крови развернутый (с подсчетом эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов, тромбоцитов, определением гематокрита).
2. Общий анализ мочи.
3. Исследование мокроты: микроскопия мазков, окрашенных по Граму и Цилю-Нильсену и цитологическое исследование.
4. Биохимический анализ крови (глюкоза, гликозилированный гемоглобин, общий белок, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, холестерин ЛПВП, триглицериды, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, цистатин С, калий, натрий, кальций, мочевая кислота, ПТИ, ТТГ).
5. ЭКГ.
6. ЭХОКГ.
7. УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка, почки.
8. Рентгенография органов грудной полости.
9. Суммарные антитела к сифилису в сыворотке крови методом ИФА.
10. Исследование крови на ВИЧ методом ИФА.
11. Кровь на маркеры вирусного гепатита* HBsAg, a-HCV методом ИФА.
12. Копрограмма, исследование кала на яйца гельминтов и цист патогенных кишечных простейших.
13. Бактериологический посев мокроты на микрофлору и грибы (дрожжевые и плесневые) с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам (при инфекциях дыхательных путей).
14. Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам и определением степени бактериурии (при мочевых инфекциях).
Для методов исследования, помеченных звездочкой, в разделе «Приложение» приводится дополнительная информация.
Анемия
Анемия – это клинико-гематологический синдром, который характеризуется снижением концентрации гемоглобина в крови.
Анемия диагностируется при снижении уровня гемоглобина в крови у мужчин менее 130 г/л, у женщин – менее 120 г/л, у беременных – менее 110 г/л; уменьшении количества эритроцитов у мужчин менее 4 х 109/л, у женщин – менее 3,5 х 109/л.
При анемии легкой степени тяжести уровень гемоглобина более 90 г/л, средней степени тяжести – 70–90 г/л, тяжелой – менее 70 г/л.
При анемии на фоне выраженного обезвоживания количество гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным. В таком случае необходимо определить гематокрит, который при анемии снижается до уровня менее 40 % у мужчин и 36 % у женщин.
Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
При работе терапевта с пациентом, у которого выявлена анемия, обычно возникают следующие вопросы:
✓ Какова тяжесть состояния пациента?
✓ Необходима ли госпитализация?
✓ В какое отделение госпитализировать пациента?
✓ Какое лечение назначить?
✓ Показано ли переливание эритроцитарной массы и/или других компонентов крови?
✓ Показано ли назначение препаратов железа?
✓ В какой форме назначать препараты железа?
✓ Есть ли основания для назначения В12, фолиевой кислоты?
✓ Есть ли основания для назначения эритропоэтина?
✓ Как оценить эффективность терапии?
На первом этапе диагностики наибольшее значение имеет общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов.
Снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитоз свидетельствуют о наличии у пациента острой кровопотери или гемолиза.
Основными проявлениями острой кровопотери или гемолиза в анализе крови будут:
• нормохромная анемия (в первые часы после кровотечения анемия может быть не выражена),
• ретикулоцитоз (в первые сутки после кровотечения ретикулоцитоз может быть не выражен),
• нейтрофильный лейкоцитоз.
В первые сутки после кровотечения или гемолиза выраженность анемии по анализам периферической крови и гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери!!!
Для исключения острой постгеморрагической анемии необходима срочная консультация хирурга, женщин осматривает также и гинеколог.
Сразу же при поступлении пациентам определяют группу крови и резус-фактор.
При желудочно-кишечном кровотечении (или подозрении на него) пациент госпитализируется в хирургическое отделение, при легочном кровотечении – в отделение торакальной хирургии, при кровотечении из мочевых путей – в урологическое отделение, пациентки с маточным кровотечением госпитализируются в гинекологическое отделение.
Если на фоне заболевания системы крови (апластическая анемия, болезнь Виллебранда, гемофилия, миеломная болезнь и др.) выявлены анемический криз (гемоглобин ниже 70 г/л), резко выраженная тромбоцитопения или тромбоцитопатия, геморрагический синдром, признаки кровотечения с угрозой для жизни, пациента госпитализируют в гематологическое отделение.
Если показаний к госпитализации в другие отделения нет, пациенты направляются в дежурное терапевтическое отделение. Обычно это пациенты с железодефицитными анемиями, В12– и фолиево-дефицитными анемиями, анемиями хронических заболеваний.
Пациент с анемией должен быть без промедлений осмотрен анестезиологом-реаниматологом. Тяжесть состояния пациента с анемией определяется большим количеством факторов и зависит не только от уровня гемоглобина. Самым тяжелым осложнением анемии любого генеза, часто приводящим к смерти, является анемическая кома. Анемические прекома и кома могут развиваться быстро, в течение нескольких часов, и предсказать их развитие невозможно. Поэтому пациентов с анемией зачастую госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводится инфузионно-трансфузионная терапия и комплекс мероприятий интенсивной терапии.
Каждый пациент с анемией должен быть максимально рано осмотрен врачом-гематологом. Врач-гематолог назначит должное обследование, проведет аспирационную биопсию костного мозга, даст квалифицированные рекомендации по лечению.
Отсутствие признаков активного кровотечения в настоящее время не позволяет исключить геморрагический синдром, как одну из причин анемии. Консультация врача-гемостазиолога позволит уточнить состояние системы гемостаза и выявить латентно протекающий геморрагический синдром.
Стандартный набор исследования крови при анемии (сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, трансферрин, коэффициент насыщения трансферрина железом) желательно дополнить определением эритропоэтина сыворотки, концентрации в крови витамина В12 и фолиевой кислоты, так как коррекция дефицита этих факторов позволит получить оптимальный клинический эффект.
При отсутствии возможности определения концентрации в крови витамина В12 и подозрении на данное заболевание вполне оправдано пробное лечение витамином В12, которое при В12-дефицитной анемии через 3–5 дней проявится значительным увеличением количества ретикулоцитов.
Величина среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) позволяет определить характер анемии: гипо-, нормо- или гиперхромная.
Для гипохромных анемий характерны низкие значения МСН (< 27 пг); при этом в большинстве случаев средний объем эритроцита (MCV) не превышает 80 фл (анемии микроцитарные).
К гипохромным относятся:
• железодефицитные анемии;
• анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (сидероахрестические анемии): наследственные формы и приобретенные формы при алкогольной интоксикации, хронической свинцовой интоксикации, недостаточности витамина Be, воздействии некоторых медикаментов, миелопролиферативных заболеваниях;
• талассемии.
При гиперхромных анемиях определяются высокие значения МСН (> 31 пг); MCV > 95 фл (анемии макроцитарные).
К гиперхромным относятся:
• В12-дефицитная анемия;
• фолиеводефицитная анемия.
При нормохромных анемиях значения МСН нормальны (27–31 пг), анемии нормоцитарные (MCV не выходит за рамки нормальных показателей – женщины 81–99 фл, мужчины 80–94 фл).
К нормохромным относятся:
• гемолитические анемии;
• острые постгеморрагические анемии;
• анемии при лейкозах, метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, миелофиброзе, апластической анемии и др.
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии бывают наследственными и приобретенными, имеют в своем течении 3 периода: период гемолитического криза, период субкомпенсации гемолиза и период компенсации гемолиза (ремиссии).
Для гемолитических анемий вне ремиссии характерно:
• нормальные значения МСН;
• увеличено количество ретикулоцитов;
• повышен уровень непрямого билирубина;
• повышен уровень сывороточного железа;
• при внутрисосудистом гемолизе в плазме повышено содержание свободного гемоглобина;
• при внутрисосудистом гемолизе в моче появляется гемосидерин;
• при анализе костного мозга выявляется увеличение числа эритрокариоцитов (более 25 %).
При подозрении на гемолитическую анемию обследование должно включать в себя:
• Общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами (ретикулоцитоз при гемолитическом кризе).
• Морфологический анализ эритроцитов (осуществляется автоматически гематологическим анализатором) для выявления микросфероцитов, овалоцитов, фрагментированных эритроцитов, мишеневидных эритроцитов (диагностика соответствующих форм ГА).
• Определение уровня билирубина крови прямого и непрямого (при гемолитическом кризе обычно отмечается повышение в сыворотке непрямого билирубина, однако нормальные показатели содержания билирубина не исключают гемолиз; при декомпенсированном гемолизе возможно повышение и прямого билирубина).
• Исследование активности аминотрансфераз аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, мочевины, креатинина.
• Общий анализ мочи.
• Исследование мочи на уробилин (в норме не определяется, появляется в моче при гемолитическом кризе), уробилиноген (повышается при гемолитическом кризе), гемосидерин (в норме не определяется, появляется в моче при внутрисосудистом гемолизе); свободный гемоглобин (в норме не определяется, появляется в моче при внутрисосудистом гемолизе).
• Осмотическая резистентность эритроцитов (понижена при наследственном микросфероцитозе, стоматоцитозе).
• Реакция Кумбса прямая и непрямая (положительна при аутоиммунных гемолитических анемиях).
• Исследование свободного гемоглобина плазмы (повышается при внутрисосудистом гемолизе).
• УЗИ органов брюшной полости (с целью выявления спленомегалии, гепатомегалии).
Диагноз талассемий подтверждается электрофорезом гемоглобина, выявляющим увеличение концентрации фетального гемоглобина.
Лечение гемолитических анемий имеет свои особенности. Лечение гемолитического криза проводится в отделении интенсивной терапии. Назначаются высокие дозы глюкокортикоидов, инфузионная терапия, проводится гемодиализ. Основные вопросы, которые возникают при выявленной гемолитической анемии – это вопросы о целесообразности назначения глюкокортикостероидов и проведения спленэктомии. Решение этих вопросов находится в компетенции врачей-гематологов.