Вязкий типаж удовлетворится регулярными короткими осмотрами в строго установленные сроки (при этом необязательно обосновывать медицинские показания следующего осмотра).
Столкнувшись с хронически недовольными, лучше всего признать, что воздействие дает неутешительные результаты, разделить их пессимизм, но сделать акцент на установление хороших отношений, чем на выполнение какой-то определенной программы лечения.
Когда доверительные отношения мешают
Наконец, необходимо признать, что доверительные отношения со спортсменами иногда мешают нам объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Из-за высокой степени доверия к спортсмену можно не заметить предрасположенность к тому или иному препарату или тот факт, что спортсмен одновременно пользуется услугами другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим.
Но полезно иногда показать своего спортсмена коллеге. Его свежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.
Отношения со спортсменом в ходе взаимодействия – одна из важнейших составляющих врачебного искусства. Поддержка, понимание, уважение и сочувствие – средства, позволяющие добиться эффекта плацебо без плацебо. Однако не все спортсмены склонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительные отношения с врачом для своих далеких от лечения целей.
Бывает, что доверительные отношения со спортсменом мешают врачу объективно оценивать ситуацию. Тем не менее, значение их огромно. Важно также быть готовым к встрече с человеком, который вызовет у вас резкую антипатию, может даже необоснованную. Способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения – часто самое главное качество врача, которое побуждает обращаться к нему за помощью в стремлении достичь более высоких показателей в спорте.
Делиться своими сомнениями
Как писал более полувека назад Ослер, «медицина – это наука о неопределенности и искусство вероятности». Вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки.
Согласно древнекитайской пословице, «сомневаться неудобно, быть уверенным – смешно». Задача все возрастающей важности для врача – научиться признавать существование неопределенности и уживаться с ней. Главное здесь – умело делиться сомнениями с пациентом.
Современные врачи все больше проникаются пониманием того, что неопределенность составляет неотъемлемую часть их деятельности. Неопределенность можно измерить, уменьшить, охарактеризовать, но нельзя совсем устранить.
Врачи, принимающие решения совместно со спортсменом, должны с ним делиться своими сомнениями. Чаще – с тренером.
Иногда следует требовать письменного согласия спортсмена на выполнение врачебных манипуляций или применения фармакологических препаратов.
Основное значение письменного согласия спортсмена состоит в том, что благодаря ему, неопределенность из угрозы союзу между врачом и спортсменом превращается в саму основу, на которой этот союз строится. Такой союз не только служит интересам спортсмена, но и наилучшим образом защищает врача. Спортсмены, уверенные в том, что именно они приняли решение принять препарат с возможным побочным действием, скорее всего, воспримут неблагоприятный результат как следствие связанного с ним риска, а не как промах врача.
Делиться сомнениями нелегко. Спортсмены могут требовать от врача полной определенности в надежде передать ему как принятие решения, так и всю ответственность за результат. Врачи тоже не всегда с удовольствием рассказывают спортсменам о своих сомнениях, предпочитая идти традиционным путем, т. е. отрицать неопределенность и претендовать на знание истины в последней инстанции. Или же наоборот неопределенность может подавлять врача настолько, что он может отказаться от четких рекомендаций. Дело может дойти до заявлений типа: «Выбор за вами, я снимаю с себя всякую ответственность».
Неопределенность – один из неприятных аспектов нашей жизни. Ни врачей, ни спортсменов (больных) не прельщает мысль о необходимости с ней мириться и делиться сомнениями с другими. Отсюда попытки врачей справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат и часто приводят к врачебным ошибкам. И тут возможны следующие варианты действия:
– избыточное обследование;
– надуманная ясность.
Избыточное обследование
Врачи испытывают искушение справиться с собственной неуверенностью и оправданными сомнениями путем назначения все новых и новых диагностических тестов, каждый из которых призван прояснить ситуацию. Поскольку полная ясность в принципе недостижима, теоретически можно оправдать бесконечное количество таких уточнений. Тенденция отождествлять медицину с работой следователя ведет к неверному определению приоритетных задач врача. Стремление «расставить все точки над i» более уместно в других делах, чем при определении медицинского диагноза и назначения реабилитационных мероприятий (лечения).
Надуманная ясность
Столкнувшись с неопределенностью, отдельные врачи, да и корпоративная система в целом, испытывают искушение замолчать это неизбежное обстоятельство, замаскировав его надуманной ясностью. Врачи часто изобретают диагностические термины и названия схем реабилитации и дают имена тому, чего на самом деле не существует. То есть создается виртуальная реальность. Временами искусственная определенность полезна – когда она предполагает разумный порядок действий. Например, если у спортсмена наблюдается перетренированность, и при этом неизвестно, на какой стадии, и что делать дальше, нужно его госпитализировать и уточнить диагноз.
Называя критические состояния туманной терминологией, чаще пытаются скрыть собственную неуверенность относительно причин существующего состояния. Описание нозологических форм на основе метода исключения, т. е. без специфических критериев диагностики, может привести к неоправданным диагностическим категориям, а те в свою очередь – к броским ярлыкам, значение которых ничтожно, так как из них не следует ни надежный прогноз, ни однозначная схема действия.
Есть несколько возможных путей, чтобы не прибегать ни к избыточному обследованию, ни к надуманной ясности.
Врач может сообщить полезную информацию и одновременно поддержать: «Ваши ощущения в данной ситуации естественны» или «Все пройдет само собой»…
Спортсмену важен прогноз, а не досконально точный диагноз.
Спортсмены часто предпочитают не вдаваться в диагностические тонкости, лишь бы вернуть себе уверенность в будущем. Конечно, во многих случаях врач не может быть оптимистом, не кривя душой.
Итак, во многих ситуациях основная задача – поделиться сомнениями, не позволяя им парализовать волю к действию. Неизбежная неопределенность и связанные с ней ошибки требуют от врача умения подстраховаться.
Постоянное внимание к спортсмену, в форме посещения его на тренировке или вызова на прием или обследование, лучше всего поможет справиться с его опасениями.
Назвав прогноз предположительным или предварительным, врач должен не останавливаться на достигнутом. Врач обязан вернуться к своим предположениям позднее. Мышление врача будет более продуктивным, если симптомы останутся в его памяти отдельными пунктами, не объединенными одним заключением.
Кроме того, врачу необходимо уживаться с неизбежностью ошибок в работе всей медицинской системы, не совсем знакомой с практикой спортивной медицины. В связи с этим можно привести следующую цитату.
«Система рано или поздно даст сбой. Результаты анализов затеряются. Намеченное исследование придется откладывать до бесконечности… Скажи себе: никакая организация не лишена недостатков, наша – не исключение. Не считай это катастрофой, не думай, что работаешь в паршивом месте, где всегда что-нибудь не так. Просто делай свое дело как можно лучше… Заручись поддержкой спортсмена; попроси его напоминать о себе, если врачи будут слишком поглощены другой работой. Пусть хоть какая-то часть системы работает без сбоев» (Lipp M.R., 1986).
Делиться сомнениями – не значит проталкивать их дальше и распространять, как круги по воде. Спортсмена могут обнадежить спокойные, вдумчивые слова врача, даже если тот сообщает о вероятных, негарантированных результатах.
Если врач хладнокровен и оптимистичен, если он сопереживает и не проявляет тревоги, несмотря на неуверенность, это может вполне удовлетворить спортсмена. Если тот чувствует, что врач держит на контроле ситуацию, заинтересован в успехе и обеспечивает оптимальную в сложившихся условиях помощь, какими бы ни были результаты, недовольства можно избежать.
Парадоксальным образом разделению ответственности и сомнений очень способствует сочувствие, а не противодействие нереалистичному стремлению спортсмена к полной ясности. Лучше всего не спорить со спортсменом (тренером), но посочувствовать его желанию определенности как вполне понятной реакции на трудную ситуацию: «Я рад бы дать вам препарат, лишенный недостатков», «Поверьте, и мне очень хочется, чтобы был результат» – такого рода фразы помогут спортсмену встать на твердую почву фактов и осознать, что всегда есть риск побочных эффектов.
Что же может предложить современный врач взамен определенности? В нашем распоряжении остается еще одно простое, но эффективное средство – мы должны быть рядом. Врач, которого нет рядом, когда он нужен, легко становится мишенью для гнева спортсмена. Ничто так не вредит плодотворному сотрудничеству, как обманутые ожидания.
Правда – знать и говорить
Медицина – это область, где позволено обсуждать самые интимные секреты больных. «Врач вправе ожидать честного ответа на вопросы, которые не задаст родная мать» (Sokas R.). Спортсмену (больному) в свою очередь бывает еще труднее сказать самому себе правду о причинах спортивной неудачи, своем самочувствии или травмы, болезни. Проблемы при выяснении истины тормозятся тем, что:
– спортсмену трудно сказать правду врачу;
– врачу трудно сказать правду спортсмену;
– врачу трудно сказать правду самому себе.
Как узнать правду от спортсмена
Доверительные взаимоотношения врача со спортсменом могут иметь такой уровень откровенности, когда спортсмен признается в своих истинных ощущениях и мотивах поведения. Если же он что-то скрывает, врач обычно может это заметить по несоответствию его слов невербальным сигналам («язык тела») и объективным данным. Когда несоответствие слов и поведения становится очевидным, полезно указать ему на двусмысленность производимого им впечатления. Сделать это можно, сообщив о своих наблюдениях. Избегая обидных для спортсмена замечаний, необходимо указав ему, что он «кажется, чем-то раздосадован», «выглядит подавленным» или «как будто скован», – такие замечания заставят спортсмена задуматься над собственными эмоциями и поведением.
Несоответствие слов и поведения спортсмена можно подчеркнуть и более определенно: «Удивительно, что вас это все как будто не трогает». Такого рода провоцирующие высказывания часто помогают понять поведение спортсмена и суть его конфликтности с окружающими, не прибегая к занятию оборонительной позиции. Врач, сообщая спортсмену о своем впечатлении, вовсе не должен доискиваться до причин того, что он наблюдает. Многие спортсмены не в силах объяснить, почему у них возникает то или иное ощущение. Вопрос «почему?» заставит оправдываться и в той или иной форме занять оборонительную позицию. Констатация фактов заставляет спортсмена ненадолго задуматься над замечанием врача и продолжить свой рассказ.
Как сообщить спортсмену правду
Спортсмены тоже вправе ожидать правды от врача. Времена, когда врачи могли скрывать истинное положение вещей (или диагноз), давно миновали. Врач, до сих пор пытающийся это делать, вскоре узнает, что спортсмену уже все известно, что его проинформировали причастные медики, либо случайные люди, причем крайне неуклюже. Говорить правду не означает сразу излагать все, что известно. Сообщают только сведения, которые, по мнению врача, важны для спортсмена (стандарт рассудительного человека), плюс то, о чем он, судя по задаваемым вопросам, хочет знать (субъективный стандарт). Сочетание обоих стандартов: рассудительного человека, каким понимает его врач, и субъективного стандарта, о котором можно судить по вопросам спортсмена, ориентировочно служит при выборе сведений, подлежащих огласке.
Говорить правду – не значит обсуждать проблемы спортсмена с его близкими, даже если он не против этого. В случае, когда за спортсмена волнуется большое количество людей (тренер, родители, многочисленные родственники, друзья, журналисты, фанаты и т. д.), возможности интерпретации разными людьми одних и тех же слов врача безграничны. Наилучший выход в такой ситуации – когда спортсмен и его тренер контактируют с вами и сообщают вам о сомнениях и тревогах. Зная о возникших трудностях, вам проще отсечь все сомнения, решив более конкретную задачу.
Тонкий способ скрыть правду – форма, в которой преподносится прогноз. В ситуациях с высоким риском мы испытываем искушение переоценить тяжесть положения. В клинической практике этот подход широко применяется к тяжелым больным, имеющим плохой прогноз. Лучше сообщить реалистичную оценку его шансов на выздоровление, как бы низки они ни были.
Здесь не лишним будет напомнить, что 60 %-ная вероятность хорошего прогноза одновременно означает 40 %-ную вероятность плохого прогноза.
Такая стратегия сейчас все чаще используется в гораздо менее опасных ситуациях. Прибегая к ней, врачи чувствуют, что после подобной подготовки даже частичный успех будет воспринят с благодарностью, особенно если спортсмен или его семья ждут худшего.
Так, сообщая свой прогноз в отношении предстоящей операции, врачи могут преувеличивать интенсивность боли в послеоперационный период, длительность реабилитации или другие отягчающие обстоятельства. Этим они стараются подготовить пациента к худшему и борьбе за лучший исход. Но подобная стратегия сопряжена с риском ухудшить доверительные отношения.
Врач, сообщая больному или травмированному спортсмену необходимую правду, должен внушить ему и надежду. Помогать смотреть правде в глаза, не теряя надежды на лучшее, – одна из самых трудных и важных задач. Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать надеяться.
Плохие новости сообщать трудно. Главное здесь – определить, какую часть правды сказать одномоментно. Как правило, реакция и вопросы пациента дают понять, сколько он хочет услышать.
Можно предложить ряд советов по поводу того, как сообщать плохие новости:
1. Уделить достаточно времени – ничто так не расстраивает и не подавляет, как обсуждение плохих новостей наспех, когда нет времени задать вопросы, высказать опасения.
2. Проводить беседу в неформальной, спокойной обстановке. По желанию спортсмена при этом могут присутствовать его близкие родственники.
3. Иметь наготове рекомендации и сообщать их параллельно с плохими новостями. Завершать свой рассказ описанием предстоящих мероприятиях – это не вызывает отчаяния и внушает надежду.
4. Убедить в своей доступности и постоянном участии.
Такую правду дают в малых дозах и не нужно забывать о необходимости ее полного курса.
Как сказать правду самому себе
Самое важное для врача – это определить пределы своих возможностей. В этих пределах и следует ограничить сферу своей ответственности. Хотя говорить правду обычно считается обязанностью пациента по отношению к врачу и врача по отношению к пациенту.
Устанавливая уровень своих профессиональных притязаний, легче определить, на что следует тратить время, которого всегда не хватает. Практическая работа, если вы стремитесь выполнять ее по максимуму, неизбежно отнимает все наше время. Умение эффективно распределять свое рабочее время очень важно для врача.
В начале своей деятельности врачу хватает энергии решать все задачи, какие есть. Но если решаемые задачи слишком многочисленны, а способностей не хватает для распределения силы и времени, начинается процесс «выгорания». Врач начинает ощущать, что его используют, и он становится раздражительным, циничным, начинает слишком заботиться о материальном достатке и временами, в качестве помощи самому себе, прибегает к алкоголю.