Марат Нуртдинов
Факультетская хирургия для педфака за 10 дней
НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА
Учебные цели практического занятия:
Изучить основные вопросы герниологии, особенности хирургической анатомии брюшной стенки, классификацию грыж, клинику, диагностику и способы хирургического лечения наиболее распространенных грыж (паховых, бедренных, пупочных, белой линии живота). Разобрать особенности хирургического лечения невправимых грыж, вопросы послеоперационного ведения больных, их трудоустройства после операции, реабилитации и профилактики.
Для достижения цели практического занятия студент должен уметь:
Детально собрать жалобы и анамнез заболевания, провести полное объективное обследование больного, правильно интерпретировать выявленные объективные данные.
Произвести необходимые дополнительные методы исследования для исключения других заболеваний, клиническая картина которых напоминает грыжу.
Выявить сопутствующие заболевания и оценить их значение для исхода последующего оперативного лечения.
Поставить правильный развернутый топический диагноз, наметить адекватную предоперационную подготовку и суметь обосновать метод оперативного лечения.
Правильно организовать послеоперационное ведение больных.
Дать рекомендации по трудоустройству и реабилитации больных.
Для выполнения студентом этих задач обучения должен знать:
Определение понятия “грыжа”, “эвентрация”, “выпадение”.
Хирургическую топографию передней брюшной стенки, грыжевых ворот и элементов грыж.
Этиологию и патогенез грыжеобразования.
Классификацию грыж живота.
Общие вопросы о грыжах.
Клинику, диагностику, методы исследования и хирургического лечения, ошибки, осложнения при грыжесечении, особенности предоперационной подготовки, послеоперационного ведения, вопросы реабилитации больных паховыми, бедренными, пупочными, грыжами белой линии живота, послеоперационными грыжами.
Особенности хирургической анатомии и хирургического лечения скользящих, врожденных и невправимых грыж.
Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
этиологические факторы;
патогенез грыжеобразования;
классификацию заболеваний;
клинические проявления;
оценивать полученные данные объективного и лабораторного исследований;
жалобы, анамнез заболевания и жизни больного;
владеть методами объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
возможности и правильно выбрать дополнительные и специальные методы исследования;
консервативные и хирургические методы лечения наружных грыж живота;
активно-выжидательную лечебную тактику при самопроизвольно вправивишихся грыжах живота.
Общие сведения огрыжах, классификация
Среди грыж живота выделяютнаружные и внутренние.
Определение грыжи: наружной грыжей (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через «слабые места» в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выход внутренних органов вместе с париетальной брюшиной при целостности кожных покровов. «Слабые места» – являются естественными анатомическими образованиями, к ним относятся: пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта. Кроме того, они возникают в случае травм, операций или заболеваний, например, послеоперационные, посттравматическиеи невропатические. Особую группу составляют внутренние грыжи, они возникают в брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.
Кроме грыжи выделяют понятия “эвентрация” и “выпадение”. Эвентрация – остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате чего создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы. Эвентрации бывают врождёнными, травматическими и послеоперационными, а также закрытыми (подкожной) и открытыми (полной). Выпадение (пролапс) – это выход внутренних органов покрытых с одной стороны брюшиной или не покрытых вовсе через естественные отверстия (прямая кишка, влагалище, матка).
В составе грыживыделяют:
– грыжевые ворота («слабые места») – отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые под действием различных факторов происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота.
– грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, дно и верхушку. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным.
– грыжевое содержимое – подвижные органы брюшной полости: сальник, ободочная кишка, женские гениталии, органы, частично покрытые брюшиной – мочевой пузырь, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, почка, сигмовидная кишка.
Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота, его величина широко варьирует. В зависимости от размеров грыжи выделяют: малые, средние, большие и гиганские. Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления, а при послеоперационных грыжах представляет собой плотные фиброзные образования, выстланные изнутри мезотелием.
Классификация
Грыжи живота классифицируются по анатомическим, этиологическим клиническим признакам, размерам и видам ущемления.
Анатомически различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжи белой линии живота. Отдельную группу составляют грыжи редких локализаций: грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.
По этиологии все грыжи разделенынаврождённые и приобретенные. Значительную часть составляют послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после операций. Если эти операции производились по поводу грыжи, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Если рецидив наступает два и более раз, то такие грыжи называют многократно рецидивирующими.
Клиническая классификация
Свободная или вправимая – такая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. При развитии спаечного процесса возникает невправимая или частично вправимая грыжа.
К осложнениям относится ущемлённая грыжа. При ущемлении органы вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения с последующим некрозом ущемлённых органов. Ущемленная грыжа – это одна из форм кишечной непроходимости, при этом развиваются тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления. Ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).
Этиология и патогенез
Основным этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Внутрибрюшное давление резко повышается при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д.
Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие.
К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека,то есть наследственная предрасположенность,а также половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например, ожирение или истощение.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебанием, например, тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или при стриктуре мочеиспускательного канала.
У лиц гиперстенического (брахиоморфного) типа телосложения имеются предпосылки для появления диафрагмальных, эпигастральных и прямых паховых грыж. При астеническом (долихоморфном) телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи.
У некоторых лиц независимо от типа телосложения отмечается истинная конституциональная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врождённая слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания, ее также обозначают как диффузная слабость соединительной ткани, наследуемая главным комплексом гистосовместимости. Старые хирурги называли такие состояния слабой конституцией. Это проявляется наличием множественных грыж, например, сочетание диафрагмальной грыжис паховой или бедренной и т.д. У таких больных нередко наблюдается плоскостопие, варикозное расширение геморроидальных вен и вен конечностей, недоразвитие скелетной мускулатуры.
Считается, что у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это сложившееся мнение – результат значительного преобладания у мужчин паховых грыж. Однако, диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин.
Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой ткани брюшной стенки (мышцы, апоневроз и фасции) претерпевают значительную трансформацию: гипертрофируются, растягиваются. Наблюдается перестройка сосудистой сети и периферических нервов. Лишь у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка полностью восстанавливает свою структуру и тонус после родов. У остальных женщин брюшная стенка остаётся в различной степени растянутой и атоничной, сохраняется расширение белой линии живота и пупочного кольца, диастаз прямых мышц живота. Особенно наглядны эти изменения у многорожавших женщин.
Образованию грыжи способствует ожирение или истощение, как следствие различных патологических состояний. При ожирении мышцы брюшной стенки атрофичные, дряблые. Механизм образования грыжи при истощении связан с исчезновением жира из тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной стенке, которые ранее были им заполнены. В результате снижается резистентность “слабых мест” к действию внутрибрюшного давления и создаются благоприятные условия для развития грыжи.
Общие принципы лечения грыж живота
Лечение грыжи только оперативное. Применение бандажа является паллиативным мероприятием, оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена.
К настоящему времени наибольшее распространение получила ненатяжная протезирующая герниопластика по методу Лихтенштейна.
Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами.
Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.
Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые и прямые.
Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными. При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу.
Врождённая паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины, нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.
По данным Н.И. Кукуджанова врождённые грыжи наблюдаются у 1-2% мужчин, а различные аномалии, связанные с облитерацией влагалищного отростка брюшины, наблюдаются, в среднем, у 10 % мужчин.
Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются кповерхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту.
Прямая паховаягрыжа – выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретённая.
Скользящие паховые грыжи – грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки).
Рецидивные паховые грыжи. Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций.
Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика, составила в среднем 35-40 %. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции.
Клиника и диагностика паховых грыж
Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.
Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже (ложное ущемление). При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.