Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? Каков объем резекции при некрозе кишечника?
Ответ к заданию 5.
Бесспорным признаком нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая сероватая оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, пульсация сосудов брыжейки.
Подлежат удалению кроме ущемленной петли кишки, вся микроскопически измененная часть приводящей и отводящей петель, а к этому 30-40 см неизмененного отдела приводящей петли и 15-20 см неизмененного отдела отводящей петли.
Задание 6.
Во время операции резекции тонкой кишки по поводу ее ущемления, хирург недостаточно четко определил объем резекции пораженного органа, наложив анастомоз на отечную, сине-багровой окраски кишку.
О каком осложнении нужно помнить при операциях, связанных с резекцией органов и их анастомозированием?
Ответ к заданию 6.
Неправильное определение границ резекции кишки одна из частых причин развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза, приводящей к развитию перитонита и гибели больных.
Задание 7.
Оперируя больную А., 79 лет по поводу ущемленной левосторонней бедренной грыжи, хирургом было выявлено пристеночное (Рихтеровское) ущемление петли подвздошной кишки на участке 1,5х 1,0 см. Ущемленный участок багрового цвета, отечный. За одну из артериальных веточек аркады введено 1 мм 5% раствора флуоресцеина натрия. Операционная затемнена, ущемленная петля тонкой кишки оснащена аппаратом УО-40, при этом подвздошная кишка имела равномерное зеленоватое окрашивание, участок, где предполагалось Рихтеровское ущемление (1,0х0,8 см) остался неокрашенным, что свидетельствует о необратимости процесса.
Объем выполненной операции заключается в погружении измененного участка в просвет подвздошной кишки. Оправдана ли такая тактика при Рихтеровском ущемлении?
Ответ к заданию 7.
В случаях пристеночного ущемления, при малейшем сомнении в жизнеспособности ущемленного участка, следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом нередко наблюдается расхождение погружающих швов. Погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.
Задание 8.
Во время операции по поводу ущемленной грыжи обнаружено, что больной сальник многолопастной формы, несколько его выростков ущемлены в области грыжевых ворот с явлениями некроза.
Как поступить с некротизированным больным сальником, какой способ перитонизации культи большого сальника можно использовать?
Ответ к заданию 8.
При некрозах больного сальника показана его резекция в пределах здоровой ткани с приданием свободной его части прямоугольной формы. Приводим один из вариантов.
По линии предполагаемой резекции рассекается I и IV листки брюшины большого сальника, на зажимах, наложенные на II и III листки с проходящими сосудами, больной сальник отсекается. Гемостатические П-образные швы на культи с погружением их путем сшивания I и IV листков брюшины большого сальника.
Задание 9.
Больная Д., 70 лет поступила в клинику с диагнозом «Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа». В прошлом оперирована по поводу пупочной грыжи.
При поступлении больная жаловалась на боли в животе, тошноту, рвоту. Боли в животе возникли внезапно, носили приступообразный характер и локализовались в области грыжи. Была вызвана «скорая помощь», после осмотра больной был введен промедол и она была оставлена дома. Состояние ее продолжало ухудшаться. Повторный вызов «скорой помощи» через сутки, которая доставила больную в больницу.
Общее состояние тяжелое. Пульс 118 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Ад-110-80 мм рт. ст. Дыхание ослаблено, определяются влажные хрипы. В области пупка имеется опухолевидное выпячивание размерами 10х10 см, кожа над ним гиперемирована, отечная. Живот вздут, болезненный, перистальтика кишечника ослаблена, перитониальных симптомов нет. Газы не отходят, стула не было.
Диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа, флегмона передней брюшной стенки.
Операция: под наркозом произведен параректальный разрез слева. Лапаротомия, при этом выделилось около 500 мл мутной жидкости без запаха. При резекции установлено наличие ущемленная петли тонкой кишки. Произведена резекция петли с анастомозом «бок в бок». Брюшная полость дренирована и ушита. Послеоперационный рубец над грыжей иссечен. Подкожная клетчатка пропитана гноем. Грыжевой мешок выделен и вскрыт, излилось 200 мл грязно-зеленоватого цвета гноя со зловонным запахом. Резицирование ущемленной петли тонкой кишки гангренозно изменена, черного цвета. Длина ее 50 см. Грыжевые ворота ушиты, дренирование подкожной клетчатки, редкие швы на кожу.
В послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомоза, перитонит, двусторонняя пневмония. На 6 сутки после операции больная скончалась.
Укажите, какие причины определили летальный исход?
Ответ к заданию 9.
Смерть больной Д., 70 лет наступила от перитонита имевшего место до операции и прогрессировавшего в послеоперационный период благодаря несостоятельности межкишечного соустья.
Летальный исход связан с поздним поступлением больной в стационар из-за диагностической ошибки на догоспитальном этапе.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки, с развитием некроза ущемленного органа.
Ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).
Выделяют ложное ущемление – вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок, это происходит при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенных в грыже при ущемлении, при перфорации язв кишечника. Исходом воспаления может стать образование флегмоны грыжевого мешка.
Учебные цели практического занятия:
Изучить основные вопросы герниологии, особенности хирургической анатомии брюшной стенки, классификацию грыж, клинику, диагностику и способы хирургического лечения ущемленных (паховых, бедренных, пупочных, белой линии живота). Разобрать особенности хирургического лечения невправимых, ущемленных грыж, вопросы послеоперационного ведения больных, их трудоустройства после операции, реабилитации и профилактики.
Для достижения цели практического занятия студент должен уметь:
Детально собрать жалобы и анамнез заболевания, провести полное объективное обследование больного, правильно интерпретировать выявленные объективные данные.
Произвести необходимые дополнительные методы исследования для исключения других заболеваний, клиническая картина которых напоминает ущемленную грыжу.
Выявить сопутствующие заболевания и оценить их значение для исхода последующего оперативного лечения.
Поставить правильный развернутый топический диагноз, наметить адекватную предоперационную подготовку и суметь обосновать метод оперативного лечения.
Правильно организовать предоперационное ведение больных.
Дать рекомендации по трудоустройству и реабилитации больных.
Для выполнения студентом этих задач обучения должен знать:
Определение понятия “грыжа”, “эвентрация”, “выпадение”, “ущемление”.
Хирургическую топографию передней брюшной стенки, грыжевых ворот и элементов грыж.
Этиологию и патогенез грыжеобразования и ущемления.
Классификацию грыж живота.
Общие вопросы о грыжах.
Клинику, диагностику, методы исследования и хирургического лечения, ошибки, осложнения грыжесечении при ущемленных грыжах, особенности предоперационной подготовки, послеоперационного ведения, вопросы реабилитации больных с ущемленными паховыми, бедренными, пупочными, грыжами белой линии живота, послеоперационными грыжами.
Особенности хирургической анатомии и хирургического лечения ущемленных грыж.
Клиническая картина ущемленных грыж хорошо изучена и довольно типична. Правильно собранный анамнез и детальный осмотр больного в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Основными симптомами ущемления паховой грыжи являются внезапно возникшая боль в паховой области и появление симптома невправимости грыжи. Характер боли различный. Иногда она умеренная, но нередко боли достигают высокой интенсивности. Ранним симптомом является рвота, которая вначале носит рефлекторный характер, а затем если ущемлена кишка и нарастают явления кишечной непроходимости, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы приобретают зловонный запах.
Ущемление паховой грыжи обычно происходит в наружном отверстии пахового канала, и при осмотре больного именно здесь хирург видит, а затем ощупывает невправимое, напряженное, резко болезненное выпячивание. При его перкуссии определяется притупление, если в грыжевом мешке содержится жидкость и сальник, или тимпанит, если в мешке находится раздутая кишечная петля. Постоянен симптом Барышникова, который заключается в возникновении или усилении острой, режущей боли в области во время поднятия вытянутой ноги на стороне ущемления. Появление этого симптома объясняется сокращением сухожилий и мышц, окружающих грыжевые ворота, которые максимально суживаются и еще более сдавливают ущемленную кишку, обусловливая появление или усиление болей.
Ущемление кишечной петли в грыжевых воротах – одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости. Вследствие этого наряду с болями в области грыжевого выпячивания нередко наблюдается схваткообразные боли в животе, его асимметрия, усиление кишечной перистальтики (с "металлическим оттенком") и шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), симптомы шума плеска (Склярова) и Обуховской больницы, симптом Валя. Общее состояние больных в первые 1-2 часа после ущемления остается относительно удовлетворительным, затем оно, особенно если ущемлена кишка, быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, заостряются черты лица, которое выражает страх и беспокойство. Становятся более отчетливыми проявления кишечной непроходимости и перитонита.
Дифференциальную диагностику следует проводить с невправимой грыжей, паховым лимфаденитом и метастазами опухоли в паховые лимфатические узлы. При невправимой, длительно существующей грыже боли являются частым симптомом, и этим объясняются некоторые трудности при постановке диагноза ущемления, однако симптомокомплекс кишечной непроходимости отсутствует, состояние больного вполне удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции. При малейшем сомнении необходимо считать грыжу ущемленной и оперировать больного в экстренном порядке.
При паховом лимфадените воспаленные, болезненные узлы малоподвижны, имеют четкие границы, кожные покровы над ними гиперимированы, клинические признаки развиваются постепенно, более длительно. Симптомы кишечной непроходимости отсутствуют. При тщательном, систематическом исследовании больного обычно удается обнаружить воспалительный очаг – входные ворота инфекции (микоз стоп, инфицированная рана нижней конечности, сифилис и др.).
При метастазах опухолей в паховые лимфатические узлы, последние имеют плотную консистенцию и почти безболезненны. Правильная оценка анамнестических данных, кахексия и обнаружение первичной опухоли позволяют избежать диагностической ошибки.
Потенциальными осложнениями операций по поводу грыж являются не только осложнения, общие для всех хирургических вмешательств, но и некоторые осложнения, специфичные для герниопластики. Обычными осложнениями хирургических вмешательств являются инфицирование, кровотечение, боль и нарушения заживления ран. Специфичными для хирургических вмешательств по поводу грыж осложнениями являются атрофия яичка, повреждение пахово-подвздошного нерва и рецидив грыжи.
Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
этиологические факторы;
патогенез ущемления грыжи;
классификацию заболеваний;
клинические проявления;
оценивать полученные данные объективного и лабораторного исследований;
жалобы, анамнез заболевания и жизни больного;
владеть методами объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
возможности и правильно выбрать дополнительные и специальные методы исследования;
хирургические методы лечения ущемленных грыж живота;
активно-выжидательную лечебную тактику при самопроизвольно вправившихся грыжах живота.
Задание 1
1-2. Определите заболевания списка 1, которые соответствуют показаниям к операции 2.
Ущемленная грыжа а) абсолютное показание к операции
Келлоидный рубец б) относительное показание к операции
в) косметические показания к операции
г) социальные показания к операции
д) операции противопоказаны
Ответы к тестам: 1-а) 2-б)
Задание 2
Ранними признаками ущемления наружной грыжи брюшной стенки являются все, кроме: а) резкой боли; б) внезапной невправимости грыжи; в) болезненности и напряжения грыжевого выпячивания; г) острого начала заболевания; д) высокой температуры
Ответ: д)
Задание 3
Каковы отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения? 1) вначале рассекается ущемляющее кольцо; 2) вначале вскрывается грыжевой мешок; 3) методика вмешательства совершенно одинакова; 4) заканчивается аналогичной пластикой грыжевых ворот; 5) может сопровождаться резекцией ущемленных органов.
Выберите правильную комбинацию ответов: а)2 и 5; б)1и4; в)3; г)2,4 и 5; д) 5
Ответ: г).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ЦЕЛЬ практического занятия- изучить этиопатогенез, классификацию, клинику язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, современные методы диагностики и хиpуpгического лечения.
Для этого необходимо УМЕТЬ (конкpетные цели):
1) пpавильно собpать жалобы и анамнез, выбpать наиболее хаpактеpные пpизнаки заболевания;
2) составить план обследования больного;
3) пpовести объективное обследование больного, выбpать наиболее инфоpмативные пpизнаки хаpактеpные для язвенной болезни;
4) интепpетиpовать pезультаты дополнительных инстpументальных и лабоpатоpных исследований;
5) пpовести диффеpенциальную диагностику с дpугими заболеваниями;
6) диагностиpовать осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатипеpстной кишки;
7) выбpать и обосновать план лечения больного;
8) назначить этиопатогенетическую медикаметозную теpапию;
9) опpеделить и обосновать показания к хиpуpгическому лечению, выбоpу способа опеpации;
10) pазpаботать план послеопеpационного ведения больного, комплекс меpопpиятий по медицинской, социальной и тpудовой pеабилитации.
Для pеализации целей обучения необходимы базисные
ЗНАНИЯ-УМЕНИЯ:
1) знание анатомомоpфологических особенностей и физиологии желудка и 12-пеpстной кишки;
2) навыки сбоpа жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;
3) владение методами пеpкуссии, пальпации, аускультации;
4) знание ноpмальных значений и умение интеpпpетации показателей и pезультатов дополнительных лабоpатоpных и инстpументальных исследований;
5) знание совpеменных методов клинических, лабоpатоpных и инстpументальных исследований;
6) знание важнейших совpеменных лекаpственных пpепаpатов для фаpмакотеpапии;
7) знание основ опеpативной хиpуpгии желудка и 12-пеpстной кишки;
8) назначение этиотpопной патогенетической теpапии.
Язвенная болезнь желудка и 12Пеpстной кишки
Классификация
А.По локализации:
большой кpивизны
тела
малой кpивизны
ЯБ желудка
ЯБ желудка и двенадцатипеpстной кишки
большой и малой кpивизны