В. Безуспешность консервативной терапии является условно абсолютным показанием к операции, потому что консервативная терапия является неэффективной у ряда пациентов и не обеспечивает заживания язвы.
С. Крупные пенетрирующий язвы являются условно абсолютным показателем к операции, потому что пенетрирующие язвы представляют угрозу для жизни пациента.
Д. Кровотечение из язвы является условно абсолютным показателем к операции, поскольку операция всегда может быть отсрочена и проведена после консервативного лечения.
Е. Антрумэктомия с ваготомией показана у пациентов со смешенным (вагусно – гуморальным) типом желудочной секреции, поскольку данная операция способствует устранению вагусного и гуморального факторов язвообразования.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
Задание
Эталоны ответов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
C
B, I, G
C, I
C, I, G
C, I, G,
A, D,E, H, I
A, B, D, E, F, H
1D. 2 . 3C. 4E. 5B.
1 B.2 . 3A .4D
1C. 2 . 3B
1 F. 2 . 3DGHI. 4DEKL. 5JM
C
D
B
E
B
B
E
Больной К.,35 лет, поступил в хиpуpгическое отделение с жалобами на изжогу, тошноту, отpыжку кислым желудочным содеpжимым, боли в эпигастpии, пpавом подpебеpье. Болеет язвенной болезнью двенадцатипеpстной кишки в течение около 6 лет. Неоднокpатно лечился амбулатоpно и стационаpно. В течение последних 2 лет заболевание пpотекало более тяжело. Обостpения и pецидивыязвенной болезни до 3-4 pаз в год, пpотекали с выpаженным болевым и диспептическим синдpомом. Настоящее ухудшение состоянияпpоизошло 6 дней назад и было связано с наpушением в питании (пpиемом остpой и жиpоной пищи). Пpи объективном обследовании состояние сpедней тяжести. Больной сpедней упитанности. Кожа и видимые слизистые обычной окpаски. Гемодинамика и вентиляция удовлетвоpительные, стабильные. Пульс 92 в минуту, удовлетвоpительных свойств. АД 135/90мм pт ст. Язык суховатый, обложен белым налетом. Живот невздут, окpуглой фоpмы, участвует в акте дыхания. Пpи пальпации живот мягкий, умеpенно напpяженный и pезко болезненный в эпигастpии и пpавом подpебеpье. Пеpитонеальных симптомов нет. Стул, диуpез без особенностей.
Каков пpедваpительный диагноз?
Что необходимо уточнить у больного в анамнезе заболевания для оценки степени запущенности язвенной болезни и выбоpа способа лечения?
Какие виды исследований необходимо пpовести у пациента для уточнения диагноза? Какова Ваша диагностическая пpогpамма?
С какими заболеваниями необходимо пpовести диффеpенциальную диагностику?
Какова Ваша лечебная тактика у данного пациента? Какие дополнительные сведения необходимы ВАМ для пpавильного опpеделения лечебной тактики?
ОСЛОЖНЕННАЯ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь осложняется желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией, стенозом выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрацией и малигнизацией.
Цель занятия: изучить клинику, диагностику, лечение осложнений гастродуоденальной язвы: перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз, кровотечение.
Краткое содержание и некоторые методические указания к занятию.
В ходе практического занятия необходимо разобрать следующие вопросы:
Этиология, патогенез, распространенность гастродуоденальных кровотечений, перфораций язв и пилородуоденальных стенозов.
Клиника, диагностика, лечебная тактика осложнений язвенной болезни: перфорация, стеноз, пенетрация, кровотечение, малигнизация.
Показания и способы оперативного лечения при осложненном течении язвенной болезни.
Возможности малоинвазивных методов лечения (эндоскопических, лапароскопических) при осложнениях язвенной болезни.
К началу занятия СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.Краткие сведения об анатомии и физиологии желудка.
2.Этиологию и патогенез язвенной болезни.
3.Симптоматологию осложненных форм язвенной болезни, современные методы диагностики, принцип консервативной терапии и оперативного лечения.
4.Показания к оперативному лечению.
5.Выбор рационального метода операции при язвах желудка и 12-перстной кишки.
6. Клинику, диагностику, лечебную тактику осложненных форм язвенной болезни:
а) прободная
б) пенетрация
в) малигнизация
г) стенозированная
д) кровотечения
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Обследовать больного неосложненной и осложненной гастродуоденальной язвой.
Правильно оценить полученные данные обследования больного для построения диагноза и определения лечебной тактики.
Определить показания для оперативного метода лечения при осложненных формах язвенной болезни.
Выбрать наиболее рациональный метод операции при различных ситуациях осложненных форм язвенной болезни.
Желудочно-кишечные кровотечения
Кровотечения при язвенной болезни встречаются в 18— 25% наблюдений, составляя 60—75% всех случаев желудочно-кишечных кровопотерь. Чаще всего источником кровотечения являются расположенные в области язвы аррозированные артерии, реже вены и капилляры. По характеру клинической картины кровопотеря может быть явной (острой), возникающей внезапно, или скрытой, проявляющейся постепенно. В большинстве случаев кровоточат язвы малой кривизны желудка (кровотечение возникает из сиcтемы левой и правой желудочных артерий) и двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку (кровотечение из системы желудочно-двенадцатиперстной и верхней двенадцатиперстно-панкреатической артерий).
Патогенез. При желудочно-кишечных кровотечениях происходят существенные изменения в организме. Прежде всего, кровопотеря сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и гиповолемическим шоком. Развивающаяся гиповолемия отрицательно сказывается на кровоснабжении в первую очередь мозга и сердца. В таких условиях жизнедеятельность организма обеспечивается активацией ауторегуляторных нейрогуморальных механизмов адаптации и защиты. Так, дефицит ОЦК до 10—15% не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и компенсируется уменьшением емкости сосудистого русла, спазмом сосудов кожи, органов брюшной полости, раскрытием артериовенозных шунтов. При кровопотере свыше 15% артериальное давление уменьшается до 90—85/45—40 мм рт. ст., т.е. на 15—30%. Компенсация недостающего ОЦК, увеличение минутного объема сердца, а в итоге нормализация артериального давления и улучшение кровоснабжения органов и тканей у такой категории больных осуществляются за счет большой напряженности адаптационно-защитных механизмов. Дефицит ОЦК восполняется генерализованным спазмом кровеносных сосудов, проникновением в общий кровоток части тканевой жидкости, крови из естественных депо, лимфы из лимфатических сосудов. Вместе с тем восполнение ОЦК сопровождается ее гемодилюцией. Повышается и частота сердечных сокращений. Одновременно под воздействием кортикостероидов, альдостерона, антидиуретического гормона увеличивается реабсорбция в почечных канальцах воды и натрия, уменьшается диурез. Однако восполнение ОЦК отрицательно сказывается на тканевой перфузии. Развивается гипоксия клеток, что неизбежно ведет к переключению обмена веществ на анаэробный тип. Постепенно возникает метаболический ацидоз. В случае истощения защитных механизмов восстановления ОЦК артериальное давление снижается до критического уровня – 50—60 мм рт. ст. Происходит необратимое расстройство микроциркуляции. Резко нарушается функция печени (печеночная недостаточность), почек (почечная недостаточность), сердца (инфаркт миокарда). На этом фоне больные нередко погибают.
Ухудшению состояния больных с желудочно-кишечным кровотечением способствует интоксикация организма продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль в интоксикационном процессе принадлежит аммиаку. Последний, вследствие снижения функции печени из-за системной гипотонии и сопутствующей язвенной болезни не захватывается гепатоцитами. В сочетании с уменьшением диуреза это ведет к значительному повышению в крови концентрации аммиака и других токсических веществ.
Клиническая картина. Типичными признаками желудочно-кишечных кровотечений являются кровавая рвота, дегтеобразный стул, общие симптомы кровопотери.
Кровавая рвота (haematemesis) встречается в большинстве случаев желудочно-кишечных кровотечений. Она может быть однократной и часто повторяющейся, незначительной и обильной, чаще типа кофейной гущи, реже – алой кровью со сгустками.
Рвота алой кровью со сгустками отмечается при массивном кровотечении. Появление рвоты через короткие промежутки времени является признаком продолжающегося кровотечения, а спустя длительный период времени – его возобновления.
Кровавый дегтеобразный стул (melena) появляется через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери характерно наличие жидкого кровавого стула, что связано с быстрым продвижением крови по кишечнику.
Общие симптомы кровопотери включают слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, цианоз губ, акроцианоз, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха и психические расстройства (гипоксия мозга), боли в области сердца (гипоксия миокарда).
Диагностика.
Прежде всего, обращается внимание на жалобы, данные анамнеза, объективного осмотра. Оцениваются состояние гемодинамики (пульс, АД и ЭКГ), гематологические показатели (эритроциты, гемоглобин, гематокрит и т.д.). Часто выявляются симптомы Бергманна (исчезновение боли в животе после кровотечения) и Менделя (локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне). Показателем снижения ОЦК является увеличение шокового индекса Алговера (отношение пульса к систолическому АД) более 0,5. Повышение шокового индекса до 1 свидетельствует о дефиците ОЦК до 30%. Шоковый индекс, равный 2, наблюдается при дефиците ОЦК до 70%.
С диагностической и лечебной целью в желудок вводят толстый зонд. Определяют количество и характер аспирированного содержимого. После промывания желудка холодной водой (3—4 л) выполняют экстренную эзофагогастро-дуоденоскопию или рентгенологическое исследование. Эзофагогастродуоденоскопия может производиться и при крайне тяжелом состоянии больных, на высоте кровотечения, так как позволяет одновременно осуществить эндоскопический гемостаз.
Наиболее употребительна классификация степеней тяжести кровотечения, в которой учитываются показатели гематокрита, плотность и ОЦК:
1 степень – легкое кровотечение. Общее состояниепациентов ближе к удовлетворительному. Сознание не нарушено. Наблюдаются однократная рвота, легкая бледностькожных покровов. Пульс учащен до 100 ударов в минуту. Систолическое АД в норме или снижено до 100 мм рт. ст. Гематокрит – 35%, Плотность крови – 1053—1040. Дефицит ОЦК до 20% (500-1000 мл).
2 степень – кровотечение средней тяжести. Общее состояние больных средней тяжести. Отмечаются повторная кровавая рвота, мелена; однократная потеря сознания; значительная бледность кожных покровов. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более, слабого наполнения. АД снижается до 90 мм рт. ст. Гематокрит – 25—30%. Плотность крови 1050-1040. Дефицит ОЦК до 30% (1000-1500 мл).
3 степень – тяжелое кровотечение. Общее состояние больного тяжелое. Наблюдаются потеря сознания, повторяющаяся обильная кровавая рвота, дегтеобразный стул. Пульс нитевидный, слабого наполнения и напряжения, 130—140 ударов в минуту. Систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит – 25%. Плотность крови ниже 1040. ДефицитОЦК – 50% (1500-2500 мл).
Дифференциальная диагностика. Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровотечением. Кровотечения язвенной этиологии чаще всего дифференцируют с желудочно-кишечными кровотечениями при распадающемся раке желудка, при синдроме Маллори—Вейсса, геморрагическом эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и желудка, болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозах, гемофилии, болезни Верльгофа.
При распадающейся раковой опухоли желудка кровотечение редко бывает профузным. Обычно оно небольшое, типа кофейной гущи, не сопровождается болевыми ощущениями. Кровотечению предшествуют потеря аппетита, массы тела, прогрессирующее нарастание слабости, быстрой утомляемости, анемия. Реакция кала на скрытую кровь после исчезновения кровавой рвоты и дегтеобразного стула длительное время остается положительной. Для уточнения диагноза проводятся фиброгастроскопия с биопсией ткани опухоли и рентгенологическое исследование.
Синдром Маллори—Вейсса («ресторанный синдром») проявляется кровотечением из разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной области. Разрывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущественно в молодом возрасте. Кровотечение возникает внезапно при сильной рвоте и сопровождается появлением загрудинных болей. В большинстве случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального отдела желудка. При фиброгастроскопии в пищеводно-кардиальной зоне находят линейные разрывы слизистой различной длины и глубины.
Геморрагический эрозивный гастрит характеризуется различной степени интенсивности кровотечением из одиночных и множественных эрозий слизистой оболочки желудка, представляющих собой поверхностные язвы. Эрозии чаще локализуются в теле и в препилорическом отделе желудка. Развитию эрозивного гастрита способствуют ожоговая болезнь, передозировка медикаментов (аспирин, АКТГ, гормоны коры надпочечников), инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма. Единственным методом диагностики эрозивного гастрита является фиброгастроскопия.
Кровотечению из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии способствуют портальные кризы, нарушение в свертывающей системе крови, изъязвление слизистой оболочки пищевода и желудка под действием кислотно-пептического фактора. Нередко кровотечение возникает после обильного приема пищи, а также во время сна, когда приток крови в систему v.portae значительно увеличивается. При осмотре больных находят увеличение или, наоборот, уменьшение печени, спленомегалию, нередко сочетающуюся с гиперспленизмом, асцит, расширение вен передней брюшной стенки.
При болезни Рандю~-Вебера~Ослера источником кровотечения являются множественные телеангиэктазии и ангиомы слизистой оболочки. Заболевание носит наследственный характер, передается по доминантному типу. Нередко наряду с желудочно-кишечным кровотечением наблюдаются кровотечения из телеангиэктазии и ангиом, локализующихся на слизистых оболочках носа, полости рта, на губах, языке, крыльях носа, ушных мочках, мочевом пузыре, трахее и бронхах.
У больных лейкозами желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за повышенной проницаемости стенки сосудов слизистой оболочки. Кровотечения могут быть как незначительными, так и профузными. Диагноз ставится на основании исследования мазка крови, биопсий и пунктата костного мозга.
У больных гемофилией возникновение желудочно-кишечного кровотечения связано с падением уровня антигемофильного глобулина крови ниже 30%. Заболевание передается по наследству, встречается преимущественно у мужчин. Постановке диагноза способствуют данные анамнеза о наличии повышенной кровоточивости из ран мягкихтканей, внутрисуставных, подкожных и межмышечных гематом, удлинение времени свертывания крови до 10— 30 мин.
Типичными признаками болезни Верльгофа помимо желудочно-кишечного кровотечения являются повышенная кровоточивость десен, слизистой оболочки носа, почечные и маточные кровотечения, подкожные кровоподтеки и кровоизлияния в подслизистые оболочки. В крови находят тромбоцитопению, отмечают значительное увеличение продолжительности кровотечения.
Лечение. Больные с желудочно-кишечным кровотечением подлежат экстренной госпитализации в хирургические стационары, а при возможности в реанимационные отделения, где одновременно проводятся диагностические мероприятия и активное консервативное лечение. Консервативное лечение включает прежде всего гемостатическую терапию и восполнение ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления крови, ее кислородной емкости, реологических и коагуляционных свойств.