Работа Дженнера была знаменательной вехой в развитии медицины, но не потому, что он первым начал прививать людей против оспы. В Китае, Индии и Персии уже давно существовали различные способы прививки оспы детям, чтобы дать им иммунитет к оспе, да и в Европе уже в начале XVI в. обычные люди – даже не врачи – брали гной из пустул больных легкой формой оспы и вводили его в царапины на коже тех, кто еще не переболел оспой. В большинстве случаев это вызывало заболевание в легкой форме, но привитые становились иммунными к натуральной оспе. В 1721 г. проповедник, биолог и медик Коттон Мэзер из Массачусетса последовал совету черного раба и, воспользовавшись этим методом, сумел предотвратить смертоносную эпидемию. Но беда в том, что такая «вариоляция» (от латинского слова Variola – натуральная оспа) могла и убить. Вакцинация коровьей оспой была много безопаснее вариоляции.
С научной точки зрения, однако, самым важным вкладом Дженнера было строгое следование научной методологии. О своем открытии он говорил так: «Я установил его на твердый фундамент доказательства, сделал его незыблемым – и только после этого предъявил его публике»[21].
Но старые идеи умирают далеко не сразу. Даже в то время, когда Дженнер проводил свои опыты, медицинская практика, несмотря на огромную массу новых знаний, почерпнутых из трудов Гарвея и Хантера, оставалась неизменной. Многие (если не все) врачи, глубоко размышлявшие о медицине, все же по-прежнему смотрели на нее с точки зрения логики и чистого наблюдения.
В Филадельфии, через 22 века после Гиппократа и через 16 веков после Галена, Бенджамин Раш, психиатр-первопроходец, один из отцов-основателей, подписавших Декларацию независимости, все еще полагался исключительно на логику и наблюдение для того, чтобы построить «более простую и последовательную систему медицины из всех, что до сих пор видел мир»[22].
В 1796 г. он выдвинул гипотезу – столь же, по его мнению, стройную и изящную, как физика Ньютона. Обратив внимание на покраснение кожи как постоянный симптом лихорадки, он пришел к выводу, что покраснение вызывается расширением капилляров, и рассудил так: ближайшей причиной лихорадки является ненормальное «конвульсивное действие» в сосудах. Но, не остановившись на этом, Раш заключил, что любая лихорадка возникает в результате раздражения капилляров. А поскольку капилляры – часть системы кровообращения, значит, по мысли Раша, причиной всего является повышение давления во всей системе кровообращения. Раш предложил устранить эти судорожные сокращения самым действенным способом – венесекцией и кровопусканием. Вывод, безусловно, логичный.
Раш был одним из самых пылких поборников «героической медицины». Правда, героизм должны были проявлять пациенты. В начале XIX в. слава Раша дошла и до Европы, и один лондонский врач заявил, что Раш соединил в себе «совершенно беспрецедентным образом прозорливость и способность к здравому суждению»[23].
Напоминанием о всеобщем согласии с благотворным действием кровопусканий служит сохранившееся и по сей день название одного из ведущих британских медицинских журналов – The Lancet. Известно, что ланцет был главным инструментом для кровопусканий.
Но если первоначально медицина была несостоятельной – и эта несостоятельность продержалась практически два тысячелетия, а затем лишь немногие врачи в течение 300 лет делали робкие попытки поколебать старые воззрения, а остальные пассивно наблюдали и делали из наблюдений какие-то выводы, – то теперь наконец-то настало время распрощаться с этой несостоятельностью.
Что я могу знать? Как я могу это узнать?
Если с помощью одного только разума можно решать математические задачи, если Ньютон смог продумать свои построения в физике, то почему невозможно проникнуть одним только рассуждением в хитросплетения работы живого организма? Почему в медицине мало одного только разума?
Одно из объяснений заключается в том, что учение Гиппократа и Галена предлагало систему лечения, которая, казалось, дает желаемый результат. Казалось, что эти методы лечения работали. Таким образом, модель Гиппократа – Галена продержалась так долго не только благодаря логической непротиворечивости, но и благодаря кажущейся эффективности.
Кровопускание – сегодня эту процедуру называют «флеботомия» – в некоторых случаях действительно может помочь. Например, при лечении такого редкого заболевания, как полицитемия: это, строго говоря, редкая генетическая аномалия, при которой возрастает масса циркулирующей крови. Показано кровопускание и при гемохроматозе – заболевании, когда в организме содержится слишком много железа. Куда чаще встречается отек легких, когда их ткань переполняется жидкостью, препятствуя нормальному дыханию. Одним из решений может быть кровопускание, и в некоторых случаях к нему действительно прибегают. Например, при застойной сердечной недостаточности избыток жидкости в легких причиняет пациентам сильные страдания и может их даже убить, если сердце не справляется с перекачиванием крови из легких. После кровопускания такие больные чувствуют себя лучше: лечение помогает, что подтверждает его правильность.
И даже если врачи видели, что кровопускание ослабляет пациента, сама эта слабость, по их мнению, была для больного благом. Если у больного отмечались жар и покраснение кожи на фоне лихорадки, то облегчение этих симптомов после кровопускания – больной становился бледным – считалось хорошим признаком. Если больной побледнел, значит, средство сработало как надо.
И, наконец, после кровопускания у некоторых больных наблюдалась эйфория. И это тоже подкрепляло правильность теории. Таким образом, в глазах последователей учения Гиппократа и Галена кровопускание имело логическое обоснование, а иногда и объективно подкрепляло эту логику на практике. Другие методы лечения тоже делали то, ради чего они были придуманы, – в известном смысле. Не далее как в конце XIX в. – то есть спустя несколько десятилетий после Гражданской войны в США – врачи в большинстве своем все еще рассматривали организм как нечто цельное, все части которого взаимосвязаны и взаимозависимы. Они все еще считали, что любой специфический симптом есть результат дисбаланса, нарушения некоего равновесия в целостном организме. Как подчеркивал историк Чарльз Розенберг, даже натуральную оспу, несмотря на общеизвестность ее клинического течения и на тот факт, что ее удавалось предотвратить вакцинацией, в то время считали проявлением системного нарушения[24]. Тогдашняя нетрадиционная медицина – от хиропрактики с ее «подвывихами позвонков» до китайцев с их «инь» и «ян» – также была склонна рассматривать болезнь как результат нарушения баланса внутри организма.
Врачи и пациенты хотели, чтобы лечение усиливало и ускоряло, но ни в коем случае не блокировало течение болезни, естественный процесс выздоровления[25]. Считалось, что можно регулировать состояние организма, назначая пациенту ядовитые вещества – ртуть, мышьяк, сурьму, йод. То же самое касалось лекарств, вызывающих образование волдырей. Действенными считались также потогонные и рвотные средства. Например, один врач, столкнувшись со случаем плеврита, назначил больному камфору и записал, что «больному очень скоро стало легче после того, как он пропотел»[26]. Доктор был уверен, что больного излечило его вмешательство.
Тем не менее улучшение состояния больного отнюдь не говорит о том, что лечение работает. Например, в 1889 г. Merck Manual – медицинский справочник фармацевтической компании Мерк – рекомендовал около 100 методов лечения бронхита, у каждого из которых были тысячи восторженных сторонников, хотя в современных редакциях справочника признается, что «ни одно из этих средств не было действенным». Надо сказать, что для лечения морской болезни этот же справочник в свое время рекомендовал такие средства, как шампанское, стрихнин и нитроглицерин.
Если же становилось понятно, что метод не работает, то в игру вступали сложные, подчас глубоко личные отношения больного и врача со всеми их хитросплетениями, и к процессу лечения подключалась эмоциональная составляющая. Одна медицинская истина со времен Гиппократа до наших дней остается неизменной: столкнувшись с безнадежным пациентом, врач не может махнуть рукой – врачей ведь не учат отмахиваться от больных! – и просто ничего не делать. И врач, пребывающий в таком же отчаянии, как и пациент, начинает хвататься за всё подряд, даже за средства абсолютно бесполезные – но, по крайней мере, безвредные. В этом случае пациент хотя бы получит какое-то утешение.
Один онколог признавался: «Строго говоря, я и сам поступаю так же. Если мне приходится лечить сломленного, отчаявшегося больного, то я назначу ему малую дозу интерферона альфа, хоть и не верю, что он способен кого-то вылечить. У интерферона нет побочных эффектов, и одно это уже дает пациенту надежду».
В онкологии можно найти и другие подобные примеры. Нет никаких подтвержденных научных данных, что эхинацея как-то влияет на рак, но ее активно назначают в Германии многим онкологическим больным в терминальной стадии. Японские врачи массово назначают таким пациентам плацебо. Стивен Розенберг, ученый из Национального института рака, который придумал, как стимулировать работу иммунной системы в терапии рака, и возглавлял команду, осуществившую первую экспериментальную попытку генной терапии, замечает: химиотерапию годами рекомендуют практически всем страдающим раком поджелудочной железы, хотя до сих пор нет доказательств, что какая бы то ни было схема лечения способна продлить жизнь таких больных даже на день. (Когда эти строки были уже написаны, было объявлено, что группа ученых доказала: гемцитабин может увеличить медианную продолжительность жизни таких больных на 1–2 месяца. Правда, это лекарство отличается весьма высокой токсичностью.)
Есть и другое объяснение невозможности двигать медицину вперед при помощи только логики и наблюдений: в отличие, скажем, от физики, которая пользуется одной из форм логики – математикой – как своим естественным языком, биология не поддается логике. Лео Силард, выдающийся физик, осознал это и даже жаловался, что, переключившись с изучения физики на изучение биологии, перестал получать удовольствие от горячей ванны. Будучи физиком, он погружался в теплую воду и принимался крутить проблему в голове, логически прикидывая различные варианты ее решения. А вот Силарду-биологу постоянно приходилось вылезать из ванны, чтобы посмотреть на нужные данные[27].
Действительно, биология – это воплощенный хаос. Биологические системы – продукт не логики, а эволюции. Эволюция – не слишком-то элегантный процесс. Жизнь не пытается выбрать наилучшее решение с точки зрения логики, чтобы справиться с новой ситуацией. Эволюция приспосабливает к ней то, что уже существует. Многие элементы человеческого генома «консервативны» – в том смысле, что эти гены не отличаются от генов представителей более простых видов. Эволюция строится на том, что уже есть в ее распоряжении.
Поэтому и результат получается не таким, к какому мог бы привести прямой и понятный логический путь, а неупорядоченным и хаотичным. Можно провести аналогию со строительством энергетически эффективного деревенского дома. Если человек начинает строительство с чистого листа, с проекта, то логика заставит его использовать определенные строительные материалы и планировать расположение окон и дверей, имея в виду соответствующие затраты киловатт-часов; возможно, он предусмотрит установку на крыше солнечной батареи и так далее. Но если он захочет сделать энергоэффективной постройку XVIII в., то ее придется приспосабливать к современным условиям – насколько это окажется возможным. Строитель будет действовать логично, делая то, что имеет практический смысл, и учитывая то, с чего начинается работа, – то есть свойства уже существующего дома. Строителю придется заливать щели герметиком, делать влаго- и шумоизоляцию, менять камин или печку на котел и новую систему отопления. Старый фермерский дом получится, возможно, даже лучше, особенно если учитывать его исходное состояние, но окажется нестандартным: по размеру окон, по высоте потолков, по использованным строительным материалам он будет весьма мало напоминать новый дом, построенный на пустом участке земли и спланированный с учетом максимальной энергетической эффективности.
Чтобы логика была полезна в биологии, ее нужно применять к заданной исходной точке – согласно существующим правилам игры. Именно поэтому Силарду приходилось вылезать из ванны всякий раз, когда ему требовались данные.
Наконец, логика и наблюдение не способны проникнуть в механизмы работы организма не из-за неправильности гипотез Гиппократа, парадигмы Гиппократа. Логика и наблюдение не смогли продвинуть медицину вперед, потому что гипотезы не проверялись.
Как только ученые приложили к медицине нечто похожее на современный научный метод, старая парадигма рухнула.
К началу XIX в. в других науках произошел гигантский прогресс, который начался несколькими столетиями ранее с революции в количественном измерении данных. Бэкон и Декарт, несмотря на противоположность своих воззрений относительно пользы чистой логики, создали философскую точку отсчета для нового взгляда на природный мир. Ньютон, можно сказать, перекинул мост между их воззрениями, выдвинув на первое место математику (через логику), но при этом опираясь на эксперимент и наблюдение для подтверждения логических – или математических – выводов. Джозеф Пристли, Генри Кавендиш и Антуан-Лоран Лавуазье создали современную химию и проникли в тайны природного мира. В частности, для биологии очень важным оказалось открытие Лавуазье химии горения и природы химических процессов, лежащих в основе дыхания.
Однако, невзирая на этот прогресс, в 1800 г. и Гиппократ, и Гален узнали бы в господствовавшей в то время старой доброй медицинской практике свою привычную парадигму и, вероятно, согласились бы с ней. В 1800 г., по меткому выражению одного историка, медицина оставалась «высохшей ветвью науки»[28].
В XIX в. ситуация начала меняться, причем с удивительной быстротой. Вероятно, самый крупный прорыв был связан с Французской революцией, когда при новом французском правительстве зародилась парижская клиническая школа – так ее потом назовут. Одним из лидеров этого направления стал Ксавье Биша, который, проводя вскрытия, установил, что человеческие органы состоят из различных скоплений клеток, иногда расположенных слоями, и назвал эти слои «тканями». Другим революционером стал Рене Лаэннек, изобретатель стетоскопа.
Между тем медицина поставила себе на службу другие объективные измерения и математику. Это тоже стало серьезным новшеством. В своих сочинениях Гиппократ особо подчеркивал, что органы чувств врача способны дать больше информации, чем любые объективные измерения, и поэтому врачи, несмотря на привлечение в медицину логики, всегда старались не прибегать к математике в изучении организма и его болезней. В 20-е годы XIX в., через 200 лет после изобретения термометра, французские врачи стали применять его на практике. Клиницисты наконец-то воспользовались достижениями XVIII в. и начали точно считать пульс и измерять артериальное давление.
Одновременно с этим еще более важный шаг вперед сделал в Париже Пьер Луи. В больницах, где сотни страждущих ожидали помощи, он сопоставил – при помощи простейшей математики, всего лишь четырех арифметических действий – различные виды лечения, которое получали пациенты с одними и теми же заболеваниями, и результаты этого лечения. Впервые в истории медик создал надежную и систематизированную базу данных. Врачам стоило бы сделать это раньше. Для этого не требовались ни микроскопы, ни передовые технологии – надо было лишь аккуратно вести записи.