При гастроскопии из нижней части пищевода необходимо взять материал для биопсии, чтобы понимать, действительно ли там есть повреждения или нет. К сожалению, эту процедуру у нас по определенным техническим причинам стараются не делать, поэтому обязательно проконтролируйте, чтобы материал для биопсии из нижней части пищевода был взят.
Нужна ли анестезия при гастроскопии?
Кроме того, гастроскопию у нас делают почему-то «на живую», то есть с местной анестезией только в области горла, контактирующей с эндоскопом. В большинстве западных стран эту процедуру проводят с более глубоким обезболиванием, когда во время проведения обследования пациент спит, но у нас эта практика по разным причинам не получила широкого распространения. В итоге получается, что процедуру проводят без анестезии, человек дергается, а когда человек в таком состоянии, то результаты показывают, что в пищеводе и желудке тоже что-то вздрагивает и сокращается не так, поэтому они получаются недостоверными.
Если же проводить гастроскопию с глубокой анестезией, то, во-первых, пациент не мешает эндоскописту и тот видит все как положено; во-вторых, соблюдается время осмотра, необходимое для детального изучения пищевода; в-третьих, нет ложного результата, связанного с сокращением этих органов. Потому что, если они сокращаются неправильно во время гастроскопии, например, за счет рвотного рефлекса, врач может даже увидеть желчь в пищеводе, и это не будет означать, что в пищеводе действительно есть заброс желчи или дуоденогастральный рефлюкс, а это будет означать, что просто вас сильно тошнило и сильно рвало во время гастроскопии.
О чем забывают, проверяя пищевод?
Существует и другой метод исследования пищевода. Это рентгеновское исследование. Но про него почему-то забыли. Что стоит принять немного бариевой каши, полежать, пока вам делают рентгеновские снимки? За это время можно понять, как сокращается пищевод, правильный ли хронометраж, быстро или медленно проходит пища, есть ли спазм тотальный или сегментарный, когда пищевод сокращается участками. И, в общем-то, вся информация сразу становится понятна. С помощью рентгена мы увидим грыжу и рассчитаем ее размер. Но часто в заключениях пишут, что грыжа есть, а какая степень и какой размер этой грыжи – не пишут. Не забывайте это уточнить. Поэтому если вам скажут, что у вас ничего нет, то надо внимательно прочитать заключение. Там будет зафиксировано, действительно ли с пищеводом нет проблем или вас ввели в заблуждение.
Рис. 9. Этапы и обследования для проверки пищевода
Когда мы говорим про обычную рефлюксную болезнь и про изжогу, то самый стандартный метод обследования какой? Самый стандартный и первый метод обследования во всем мире – это не гастроскопия, а рН-метрия. Процедура, при которой в пищевод через нос вставляется тонкий проводок-зонд, с помощью которого определяют параметры рефлюкса: есть ли заброс, до какой высоты он достает, в какое время суток он возникает. Также можно определить и показатели кислотности: рефлюкс кислый, щелочной, слабокислый или вообще газовый. И тогда сразу становится понятно, работают лекарства в этой ситуации или не работают, правильно мы лечимся или нет.
Огромное количество исследований было посвящено тому, что гормоны желудка влияют на пищевод. Действительно, если мы определим уровень гормонов желудка перед лечением пищевода, то сможем понять, есть ли отклонения, и если они есть, то будет ли возврат симптомов или этого не произойдет, и как правильно назначить лекарства.
Что делать при пищеводе Барретта?
Когда пищевод постоянно и длительное время подвержен повреждению, в нем начинается перерождение тканей. Это и есть пищевод Барретта. Нет, онкология пока еще не возникла или по крайней мере не возникла сразу. Но мы должны быть настороже, поэтому состояния, которые могут к этому привести, называем предраковыми.
Рис. 10. Стадии пищевода Барретта
Следует иметь в виду, что онкологические заболевания, а попросту рак, в желудочно-кишечном тракте не возникают моментально – не за пару часов, не за один день и даже не за пару месяцев. Нужно для этого постараться. Нужно гробить свое здоровье долгое время.
Поэтому если вам ставят этот неприятный диагноз, то следует знать, что без биопсии заявлять о наличии или отсутствии пищевода Барретта невозможно. То есть простой осмотр при гастроскопии этого не показывает. А как вы уже знаете, материал для биопсии при гастроскопии берут очень редко, нужно попросить об этом.
Поэтому первым шагом необходимо уточнить, действительно ли есть этот пресловутый пищевод Барретта, чтобы потом с ним разбираться, а то, может быть, и лечить-то ничего не надо. Вторым шагом нужно понимать, какая стадия этого процесса: метаплазия, низкая или высокая степень дисплазии. В зависимости от этого выбирается тактика действий. Легкие изменения вылечиваются, совсем тяжелые удаляются квалифицированным эндоскопистом. И проблема решена.
Как исправить заброс желчи в пищевод и желудок и почему возникает дуоденогастральный рефлюкс (ДГР)?
Несмотря на то что желудок, а иногда и пищевод очень сильно страдают от заброса желчи, чаще всего они в этом не виноваты. Можно бесконечно долго лечить бедный пищевод от воздействия желчи и опасной кислоты, а желудок – от вредного влияния желчи. И здесь существует два метода. Здравый смысл подсказывает, что использовать лучше оба.
Во-первых, нужно сделать так, чтобы желчь перестала быть токсичной и повреждать желудок. Это программа-минимум. Во-вторых, нужно найти причины заброса и устранить их. Чаще всего причиной проблемы является нарушение в работе системы «желчный пузырь – поджелудочная» или же повышение давления в кишечнике. Об этом подробнее поговорим в главах, посвященных желчному пузырю и кишечнику.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): как отличить и как лечить?
Рефлюксом, как мы уже знаем, называют забрасывание содержимого желудка вверх по пищеводу. Это происходит из-за того, что место между пищеводом и желудком (сфинктер) не сжимается. Этот участок пищевода должен сжиматься и сохранять давление, а давления нет, вот все и летит вверх.
Грыжа – это выпячивание органов или их части через естественную или патологическую полость. Мы вспоминаем диафрагму, ту самую перегородку между грудной клеткой и животом, которая делит наше туловище пополам и не дает легким опуститься в живот. Очень полезное устройство. Но еда должна попадать через рот в пищевод и далее в желудок. То есть в диафрагме должно быть отверстие для трубы «рот-пищевод-желудок». Оно есть и называется «пищеводное отверстие диафрагмы». И грыжа – это расширение и растяжение этого отверстия, оно увеличивается в диаметре, и пищевод начинает в нем болтаться. Иногда даже желудок проскакивает в грудную клетку.
Рис. 11. Отличия грыжи (ГПОД) от рефлюкса (ГЭРБ)
Конечно, это совсем разные проблемы, и лечатся они по-разному. Но главное, надо правильно определить причину. Для этого мы должны понимать возможности обследований. Гастроскопия может видеть рефлюкс, но не всегда грыжу. Рентген может увидеть грыжу, но не всегда рефлюкс. Поэтому многим пациентам нужно сделать оба обследования, особенно когда лечение не помогает. Иногда мы просто забываем, что, может быть, есть другое заболевание.
Почему лечение при рефлюксе не помогает?
А теперь переходим к лекарствам. Средств для того, чтобы уменьшить кислотные повреждения пищевода, несколько: омепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, декслансопразол, рабепразол – всего шесть. Но они все имеют разные торговые названия. Особенно наглядно это видно в западной медицинской практике, где все лекарственные средства выписываются по рецепту, и там пишется только одно – международное непатентованное название (МНН). Наша практика предполагает использование как МНН, так и торговых названий.
Поэтому, если вам помогает дорогущий препарат, а дешевый не помогает, значит, в дешевом либо мел, либо суть вашей проблемы – психосоматика, потому что вам помогает ценник. Поменяйте один препарат на другой или на третий, и, если не будет эффекта, значит, собственно, мы занимаемся ерундой и кормим производителей мела. Либо мы накручиваем себя и придумываем, что другое торговое название будет помогать эффективнее, чем то же самое лекарственное вещество, произведенное где-то в другом месте и называющееся иначе.
Отечественные и западные исследования показывают, что на практике около половины людей не принимают лекарства в назначенный им период времени. Потому что, для того чтобы избавиться от любого заболевания, надо принимать полный курс медикаментозного лечения – тогда мы уберем воспаление в пищеводе навсегда. Среднестатистический человек принимает лекарства одну неделю или две, максимум в пределах месяца, поэтому и возникают постоянные рецидивы. Возьмитесь наконец за свое здоровье, вылечитесь до конца и не забывайте про другие лекарственные препараты, которые также важны для пищевода. Это антацидные средства, которые снижают количество кислоты и кислотность в моменте, и препараты, влияющие на тонус и моторику пищевода. К сожалению, препаратов прямого действия нет, есть только препараты косвенного действия, их называют «прокинетики».
Часть вторая
Желудок: гастрит, кислотность, атрофия и Хеликобактер
Продолжаем разговор о пищеварении и останавливаемся на желудке. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания, связанные со строением и функционированием пищеварительной системы, логика и здравый смысл. Общая философия желудка может быть сформулирована так: это комната, в которой собираются все гости. Желудок, с одной стороны, что-то определяет, но ничего не решает. Давайте разбираться подробнее.
Глава 3. Работа желудка и его симптомы
Где находится желудок, из чего он сделан?
После пищевода мы спускаемся в желудок. Что же такое желудок? Это большая емкость для еды. Объем желудка у разных людей разный и зависит от того, к какому размеру порций пищи человек привык. Например, у малоежки желудок маленький, его объем может равняться одной небольшой тарелке. У того, кто привык есть много, желудок растягивается и имеет бо́льший объем – например литр или два, если вы едите салат, суп, второе, десерт и компот. У меня была одна пациентка, у которой желудок вмещал целых пять литров. Представляете, такая большая банка в животе.
Так где же в итоге находится эта емкость для еды? Вверху живота, или, как называется это место, в эпигастрии. Хотя на самом деле если присмотреться, то это вообще совсем не то место между ребрами, куда мы обычно показываем, говоря о желудке. Он скорее смещен влево. И вот там и локализуются все ощущения, связанные с желудком. Там же возникают симптомы, которые мы обычно относим к поджелудочной железе. Говоря: «О, заболела поджелудочная», – мы показываем на левый бок, а там как раз и находится основная часть, основная половина желудка. Поэтому посмотрите еще раз внимательно, где находится большая часть желудка. И мы, собственно, переходим к тому, как он устроен.
Рис. 12. Расположение желудка
Итак, желудок состоит из нескольких частей. Это дно желудка, которое, как ни странно, расположено в самом верху. Дальше идет тело желудка, которое состоит из двух половинок – из малой части, которая немножечко изгибается, и из большой, самой изогнутой части. И на выходе желудка – так называемый антральный отдел, который заканчивается большой тугой мышцей – привратником. Вообще, надо сказать, что желудок – это целиком и полностью мышечный орган. Если вы когда-нибудь видели или ели куриный желудок, то вы представляете, из какого количества мышц или «мяса» состоит наш желудок. Именно эти несколько слоев мышц: поверхностный, средний и внутренний – обеспечивают его основную функцию – расслабление и сокращение. В желудке даже есть участки, которые, как в сердце, генерируют нервные импульсы, чтобы он сокращался, сжимался или, наоборот, расслаблялся.
Рис. 13. Строение желудка снаружи и внутри
Желудок не переваривает, или как он работает?
Мы привыкли считать, что после попадания еды в рот она начинает перевариваться и продолжает это делать до того момента, пока не покинет наш организм. Это упрощенное до максимума понимание процесса пищеварения, но, пока не возникли проблемы, нам этого достаточно. На самом деле все немного сложнее.
Во рту мы пережевываем пищу и смачиваем ее слюной, для того чтобы она могла легко продвигаться дальше. Ведь каждый знает, что сухомятка «встает поперек горла». Это образное сравнение – на самом деле не встает, а очень сильно раздражает пищевод и вызывает неприятное ощущение. Кроме того, пережевывание включает готовность к перевариванию, и в ниже расположенных органах начинают накапливаться ферменты.
Рис. 14. Работа желудка и аккомодация
Когда пища попала в желудок, его основной задачей, каким бы это ни казалось странным, является «дожевывание», то есть еще большее измельчение пищи. Диаметр выхода из желудка составляет всего 4–6 мм. И через это крошечное отверстие желудок должен протолкнуть полученную пищу.
Так вот, когда пища попадает в желудок, верхняя его половина должна растянуться, чтобы пища могла туда поместиться. А когда пища немного обрабатывается желудком, она переходит в его нижнюю часть, которая должна вытолкнуть все содержимое дальше. Для этого как раз нужно то самое плотное мышечное кольцо на выходе, которое мы называем привратником. Через эту толстую манжетку желудок продавливает все, что мы съели. В итоге он работает как кулинарный пакет, из которого выдавливают крем: мы его наполняем, а дальше через маленькую дырочку диаметром 2–3 миллиметра, которую удерживают мышцы, желудок выдавливает все содержимое.
Желудок представляет собой резервуар с накопительной функцией. Затем происходит механическая обработка пищи – путем сокращения желудок ее переминает и перемешивает – и выделительная функция, когда желудок выталкивает всю эту еду в нужном объеме, нужного диаметра и в нужном количестве.
Что управляет работой желудка?
Из пищевода пища попадает в желудок, который регулируется тремя компонентами. Первый компонент, управляющий желудком, – это мозг. Мозг обеспечивает примерно 50 процентов мощности желудка по производству соляной кислоты и его двигательной активности. Это реализуется через нервные окончания и блуждающий нерв, который выходит из мозга и доходит до желудка. Он идет параллельно пищеводу и управляет его сокращениями, затем разделяется на несколько веточек, подходящих ко всем отделам желудка. Кстати, сзади, из позвоночника тоже выходят нервные окончания, которые регулируют работу желудка, но уже через нервные сплетения, расположенные ниже. Так вот, блуждающий нерв обеспечивает половину мощности желудка; оставшуюся часть дает химическая активация желудка за счет содержимого, которое в него попадает. В первую очередь желудок стимулируют белок, кальций, магний и кофеин. Кроме того, желудком управляет еще и кишечник – за счет гормонов и за счет того, что есть нервные волокна, которые доходят к сплетению, расположенному за желудком. Если в кишечнике собралось достаточно большое количество белка или большое количество жира, который начал расщепляться и перевариваться, тогда желудок тормозит свою активность за счет действия нервных окончаний и гормонов.