Эта пациентка поступает в среднем раз в месяц. Жалуется, что всё болит и обычная доза оксикодона не помогает. Приходит она в приемное отделение в самое тяжелое время дня или ночи, а там, чтобы не возиться, переводят к нам. Иногда ее удается подкупить и отправить домой сразу, но чаще всего она проводит в больнице несколько дней с «болями». Если она наконец соглашается выписаться, надо спешить и давать ей всё, что угодно, лишь бы ушла. Теперь ты неизвестно насколько ее задержал. Придется проводить диагностику боли в груди. Аттендинг[26] не согласится ее без этого выписать. Защитная медицина.
Резидент оказался прав. Защитная медицина – основной способ врачебной практики в Америке, предполагающий исключение даже минимальной вероятности смертельного заболевания. Это приводит к лишним исследованиям для исключения патологии, которой нет, и обходится очень дорого. Только на следующий день, после идеальной электрокардиограммы и серии нормальных биохимических анализов, моя вздорная пациентка согласилась отправиться восвояси с запасом обезболивающих, способных свалить роту солдат.
Тогда я очень удивился. Но буквально через неделю уже знал нескольких из этих постоянных «больных». Это были пациенты с какими-то расплывчатыми симптомами болей в спине, но с нормальными анализами и рентгеновскими снимками, томограммами – как компьютерной, так и магнитно-резонансной. Люди со старыми травмами, которые всё время на что-то жаловались и требовали повышенных доз морфина и его аналогов. Все эти пациенты никуда не торопились, располагались в больнице с удовольствием и не забывали выяснить, как часто им могут давать дозу обезболивающего «по необходимости». Чаще всего они старались не мешать. Но и выписать их было нелегко. Всё это казалось мне невероятно загадочным.
Моим следующим пациентом был опять же готовый к выписке мужчина с болью в груди. На ту женщину я потратил несколько часов, превратив и ее в пациентку с болью в груди. У мужчины была обычная первичная боль в груди и некоторые факторы риска коронарной болезни. В этой ситуации выписка оказалась намного проще, все обследования были сделаны, анализы получены, и боль признали небольшим воспалением в области, где, по неудачному стечению обстоятельств, оказалось сердце. Как и предсказывал резидент, утреннее обследование ничего не изменило в планах на выписку у этого пациента. Диагностика костохондрита[27] заняла больше суток и стоила много тысяч долларов – на лабораторные тесты, пребывание в больнице и дорогущий стресс-тест, во время которого пациента заставили бегать с электродами на груди, проверяя, не связаны ли неведомым науке образом хрящи в области грудной клетки с сердцем. В приемном отделении пациенту еще и сделали компьютерную томограмму, исключив тромбоэмболию легочной артерии. Я озадачился еще больше. Потом привык, автоматически назначая весь набор медицинских исследований, чтобы обезопасить ответственного за резидентов врача от судебного преследования.
Третьим пациентом был симпатичный старичок девяноста трех лет с прогрессирующей деменцией и одышкой. В больнице он был довольно давно, качаясь на качелях, на одном конце которых был диуретик, помогавший его одышке, но приводивший к почечной недостаточности. Почечную недостаточность лечили остановкой диуретиков и осторожным вливанием жидкости, что вело обратно к одышке. Выписать этого пациента не было никакой возможности. Как я быстро понял, сделать это было очень важно, и все старались ускорить процесс. Резидент одним красивым предложением объяснил мне довольно очевидный, но, по причине моей неопытности, слишком расплывчато сформулированный мною факт. Несчастный старичок с практически неработающим аортальным клапаном находится на финише своего жизненного пути и чем-то помочь ему, к сожалению, невозможно, а потому надо убедить семью отправить его в хоспис. Мы встретились с семьей, провели полтора часа в разговорах, и они согласились на хоспис. Результат этой встречи, как ни странно, оказался главной моей радостью того несколько сумбурного и полного сюрпризов первого дня. Вместо качелей с лекарствами, ведущими к осложнениям, лечение которых требовало нового лекарства и вызывало новые осложнения, пациент отправлялся домой с медсестрой и кислородным баллоном. Наконец-то я ощутил что-то похожее на победу, хотя моей заслуги в этом было и немного.
О первом дежурстве вспоминать не хочется. Да и не получается. Утром следующего дня вместо старичка, ждавшего кислородный баллон, и серповидноклеточной пациентки у меня было шесть совершенно не поддающихся анализу пациентов. Ночной резидент, убедившись, что умирать никто из этих пациентов в ближайший час не планирует, убежал домой, оставив меня одного с разрывающимся пейджером и абсолютным непониманием дальнейших действий. После суток работы предстояло пережить обучающий обход с ведущим врачом и претворить в жизнь планы лечения для моей стремительно выросшей группы больных. Зато я смог впервые увидеть старших в деле и поразиться тому, с каким изяществом они извлекают из моря данных нужную для понимания болезни информацию и формируют план действий, объясняя попутно патофизиологию процесса.
Интенсивная терапия
Как-то недавно я бродил по интернету и наткнулся на набор картинок на тему «персонажи из “Гарри Поттера” и кем бы они были в медицине». Интенсивисты были представлены в образе Алистера Муди[28], брюзгливого одноглазого борца с Пожирателями смерти их же методами. «Гарри Поттера» я обожаю. Однажды на институтской пьянке со стандартными песнопениями, ненадоедающими «Ты меня уважаешь» от малознакомых людей и неизвестно откуда взявшимися и куда исчезнувшими девушками я нашел первую часть «Гарри Поттера» и провел ночь с книжкой в комнате младшего брата хозяина квартиры, сгорбившись на верхней полке двухъярусной кровати. Естественно, каждой последующей части «Гарри Поттера» я ожидал с трепетом. Алистер Муди, прелестный персонаж, появившийся впервые в четвертой части, был моим любимцем, а любое его предстоящее появление – праздником.
Но когда я только начал работать в больнице, в июле 2006-го, я был юн и интерн. Верил во всё лучшее против всего худшего, хотел стать эндокринологом или, нахудой конец, ревматологом. Хотел я этого так сильно, что провел июль того года в клинике безжалостного трудоголика-эндокринолога доктора Мёрси[29] (вот уж говорящая фамилия), сатанея от осмотра сто тридцать шестой ко вторнику стопы на предмет её диабетичности, сердясь на маму-лора, вылечившую мой хронический насморк до наступления атрофии обоняния, а не после, и чертя графики контроля глюкозы для пациентов, многим из которых было интересно узнать, когда же уже наконец изобретут что-то, чтобы можно было есть вообще всё и без последствий. Хотя, глядя в прошлое, признаю, что наблюдать, как высокий сухой и жилистый доктор Мёрси рявкает «Бред!» на кокетливо хихикающую тётеньку с неизменными: «Ой, кушаю я мало, молоко и яички, а всё не худею, это метаболизм такой», было забавно. Ревматология с доктором Хофманом была поинтереснее, но в те времена, когда лечение антителами только появилось, большинство пациентов представляли кушингоидные[30] страдальцы, у которых состояние улучшилось на стероидах, и не менее кушингоидные страдальцы, у которых оно не изменилось.
А уже в августе меня сослали в интенсивную терапию. Избежать этой участи было невозможно, и в шесть утра я уже заполнял жуткие, на первый взгляд, дневники-шаблоны, испещренные таинственными аббревиатурами и разветвленными схемами. Например, загадочная CO, а потом стрелки, ведущие к еще более непонятным «Фик» и «термодилюция». Терпеливый резидент, заметив мой ужас, посоветовал заполнить, что смогу, так как в августе никто, включая пациентов, ничего хорошего от интернов не ожидает. Добавив не менее загадочное, чем фикова термодилюция[31]: «Радуйся, что сегодня Шварц, а не Чатам», резидент убежал успокаивать других растревоженных интернов. Гораздо менее терпеливая медсестра попросила меня поменять назначение: «20 миллиэквивалентов хлорида калия быстрое введение немедленно» на то же самое, но в течение двух часов. На мое блеяние: «У пациента ведь калий 2.6, джей-волны на ЭКГ» и прочие несуразности она отрезала, что не собирается становиться убийцей просто потому, что август, и, сказав, чтобы я не вздумал называть ее Донной, а исключительно миссис Льюис, ушла кричать на других только что успокоенных резидентом интернов. Я, тщательно вымарав и переписав убийственное назначение калия, нашел дружелюбного человека в лице секретарши и выяснил, что Митчел Шварц, как и доктор Чатам (у нее было имя, но произносить его боялись все, включая, подозреваю, ее мужа и детей), – ведущий интенсивист и что Митч – невозможный душка. О CO, Фика и прочей термодилюции четкого мнения у нее не было, но тот же вездесущий резидент сказал забыть об этих незначительных мелочах, а план лечения списать со вчерашнего, так как в интенсивной терапии всё равно всё меняется по многу раз за день. Я знаю многих врачей, которые на этом совете закончили обучение в резидентуре и неплохо устроились.
Наконец появился Шварц. Ненамного более длинный, чем широкий, с блестящей лысиной, в которой отражались флуоресцентные лампы БИТа и лица более высоких резидентов, он с поразительной для его комплекции скоростью обскакал реанимацию, на ходу диктуя назначения с трудом поспевающему за ним резиденту, и приступил к обучающему обходу. Тут-то, собственно, и началась моя карьера. Пациент этот был не мой, теоретически я мог уйти в свои мысли и ждать вызова на эшафот через пару коек, но что-то в воздухе искрило, температура поднималась, тревожно мерцали экраны мониторов, на ЭКГ пациента появились экстрасистолы[32]. Я прислушался. Старина Митчел, с которым я познакомился четырнадцать минут назад, но которого уже обожал, говорил о септическом шоке.
Это был 2006 год, мир наполняла надежда: мол, с чем с чем, а с сепсисом мы скоро разберемся окончательно. Шварц рассказывал о докторе Риверсе и его ранней целенаправленной терапии, поминал всуе центральное венозное давление[33], давление при окклюзии легочных капилляров[34], насыщение кислородом в легочной артерии. Всё это казалось прекрасной, хотя и не очень понятной, музыкой, вроде норвежского блэк-метала. Шварц рассказал о зигрисе, как это лекарство ценой 100 долларов в час за 96 часов улучшает прогноз септического шока на 10 %. В конце Шварц попросил миссис Льюис, которая совсем не обиделась на него за «Донну», принести Это. С торжественной музыкой она привезла аппарат, который доктор Шварц прорекламировал как запатентованную лично Риверсом машину для измерения насыщения кислородом крови в верхней полой вене. Машину подключили к центральной линии, доктор Шварц быстро оттараторил принципы доставки и потребления кислорода, но мне уже было всё равно, я влюбился. Даже не удивился, что некто патентует аппарат, а потом выдает исследование, этот аппарат фактически навязывающее.
Интенсивисты у нас менялись еженедельно. Я познакомился с доктором Гознелом, флегматиком с сардоническим чувством юмора. «Да, конечно, я помню эту семидесятивосьмилетнюю пациентку из дома престарелых с сепсисом и почечной недостаточностью. Никогда такого не видел». От него, помимо умения быть спокойным в любых ситуациях, я научился, что калий у пациента с пульсом 70 и частотой на мониторе 140, скорее всего, выше 7, так как амплитуда T– и R-зубцов сравнивается и монитор перестает их различать. Фокус, который до сих пор поражает всех резидентов и феллоу первого года.
Что сказать о докторе Чатам? Она наводила ужас на всех резидентов. Высокая дама в очень элегантном наряде и с явно не поддельными бриллиантами на ушах, шее и пальцах. Прическу ее можно было описать цитатой еще одного интенсивиста, с которым я познакомился позже: «Дорого!». На самом деле, учила Чатам совершенно замечательно и, если резидент ей нравился, она многое позволяла делать самому. Очень важно было не оказываться в ее черном списке, что мне, к счастью, удалось. Как-то ее собака заболела редкой даже для людей тромбогенной тромбоцитопенической пурпурой. Собаку госпитализировали в БИТ университета Пенсильвании. Было и такое чудо при их ветеринарном колледже. Мы хихикали, представляя, как Чатам ругается на собачкиного интенсивиста за то, что тот не назначил 0,23-процентный раствор хлорида натрия с 75 миллиэквивалентами бикарбоната со скоростью введения 0,028 миллилитра на килограмм во время полной луны. Собака, кстати, выжила.
Последний интенсивист в этой группе, доктор Сориано – крохотная филиппинская женщина. При росте метр пятьдесят и весе килограммов сорок пять она была невероятно мощным врачом. Умнейшая, неутомимая и преисполненная сострадания к пациентам. В БИТе была специальная подставка, использовавшаяся ею для процедур, так как ни одна койка не опускалась достаточно низко. В какой-то момент она забеременела близнецами и продолжала работать до середины девятого месяца беременности. Интубации[35], проводимые ею в третьем семестре, выглядели совершенно сюрреалистично. Доктор Сориано никак не могла произнести мое имя. Я довольно быстро понял: что-то, начинающееся с гласной и с буквами «н» и «г», вероятнее всего, я. Варианты произношения моего имени в Америке были разные. От Юджина я категорически отказывался, а потому возникали и Афгани, и Эвджен, и Эвенги, но Сориано произносила что-то другое. Разговаривала она очень быстро, так что я не всегда понимал, что она говорит, но угадывал, что обращаются ко мне, и послушно отзывался. Только незадолго до своего выпуска старший резидент Арвинд осмелился спросить:
– Доктор Сориано, почему вы называете его «Нью Гини»?[36]
– Откуда я знаю, почему его так зовут? Может, его там зачали, – недовольно ответила она.
Теорию доктора Риверса развенчали лет через десять с помощью издевательского исследования, доказывающего, что его подход со сложным многоступенчатым протоколом и лечением септического шока ничем не отличается от подхода любого другого врача. Но приличное количество машинок, которые так любил чудесный доктор Шварц, ушлый доктор Риверс всё же продал. Зигрис доказал свою бесполезность ровно через четыре дня после обеда, который принесла нам симпатичная представительница фармкомпании, его продающей. Но меня уже было не остановить. В какой еще специальности есть такие смешные и безумные люди?! Мне очень повезло. Большинству не удается найти своего призвания всю резидентуру, а я уже в августе первого года знал, что хочу только в интенсивную терапию. По традиции чаще всего эту специальность совмещали с пульмонологией, так что я полюбил заодно и легкие в их здоровье и болезни.
В 2007-м я начал искать феллоушип, где меня обучили бы искусству пульмонолога[37] и заодно интенсивиста-реаниматолога. У меня были десяток собеседований и три месяца безумных перебежек от Атланты до Бостона. И это меня еще не позвали на собеседование, хотя я и слезно просил, в Кентукки. Где-то в середине этой географии притаился Ньюарк. Тот, что в штате Нью-Джерси. Интересно, что больница называлась «Дом Израиля»[38]. Больница с таким названием есть почти в любом городе. Их появление восходит ко временам не утвержденных формально, но ощутимых ограничений на работу для еврейских врачей перед Второй мировой. Город был совсем не еврейский. Друзья предупреждали, что там страшно. О Ньюарке я знал лишь из романов любимого Филипа Рота. «Прощай, Коламбус», «Заговор против Америки», «Американская пастораль» – я зачитывался этими книгами. «Дом Израиля» организовали евреи, но после описанных в «Американской пасторали» расовых бунтов шестидесятых этнический состав городского населения сильно изменился. Однако деньги из огромного к тому времени фонда еврейские организации не забрали, сказав, что создавали больницу для города и его жителей, а не только для евреев. Это заявление удивило бы Рота, который беспощадно потешался над соплеменниками. Любимой для меня навсегда осталась цитата ньюаркских времен из «Прощай, Коламбус»: «А потом разбился самолет. При катастрофе в Ла-Гуардиа погибло пятьдесят восемь человек. Увидев в газете список жертв, мать насчитала там восемь еврейских фамилий (у бабушки получилось девять, но она приняла Миллер за еврейскую фамилию); и – раз погибло восемь евреев – сочла это “трагедией”. В среду, когда в классе проводилась дискуссия на свободные темы, Оззи обратил внимание раввина Биндера на то, что “кое-кто из моих родственников” всегда и везде выискивает еврейские фамилии. Биндер начал толковать про культурную общность и всякую такую штуку, и вот тут-то Оззи встань и скажи, что его интересует другое. Раввин Биндер велел ему сесть, а Оззи возьми да и выпали: жаль, что не все пятьдесят восемь были евреями. Тогда его маму вызвали во второй раз»[39].