Люди с ПРЛ крайне импульсивны, эмоции преобладают над разумом на физиологическом уровне: у них гиперактивна миндалина, часть мозга, которая отвечает за эмоции. Их мышление окрашено в черно-белые тона, все либо идеально, либо невыносимо плохо.
Самое опасное (и типичное) проявление ПРЛ – самоповреждения, которые могут быть частыми и разнообразными, от классических порезов бритвой на руках и ногах до битья головой об стену. Обычно к ним прибегают не для того, чтобы убить себя, а чтобы заглушить душевную боль, наказать себя или добиться внимания близкого.
Из-за резких колебаний настроения ПРЛ нередко путают с БАР.
Если у вас только ПРЛ, то настроение меняется очень быстро (иногда – по несколько раз за день), и у этих перепадов всегда есть конкретная внешняя причина. Чаще всего – это отношение к вам важных для вас людей.
Другие расстройства личности сопутствуют БАР намного реже. Например, нарциссическое расстройство личности (НПЛ) в том же исследовании[68] обнаружили у 8 % биполярников. Вопреки стереотипам масс-культуры, «нарцисс» – вовсе не самовлюбленный и холодный персонаж.
Нарциссизм как таковой не патология. Это стремление к успешности, общественному признанию и восхищению, свойственное очень многим. Диагноз (НРЛ) ставят только тогда, когда зацикленность на внешних достижениях делает нормальную социальную жизнь невозможной. В российской практике его вообще практически не ставят, потому что такого диагноза нет в МКБ-10.
Нарциссическое расстройство характеризуют грандиозностью (в реальных действиях или фантазиях), постоянной потребностью в восхищении и слабой эмпатией.
У человека с нарциссическим расстройством личность подавлена, и он заменяет ее внешним образом, маской. При этом его самооценка практически полностью зависит от внешнего одобрения. В зависимости от успешности или неуспешности его бросает то в ощущение собственного величия, то ничтожности. При несоответствии идеальному образу в глазах других он испытывает сильнейший стыд. Стремясь соответствовать ожиданиям общества, человек перестает понимать, каков он и чего хочет на самом деле, что нередко приводит к депрессии.
Концепция нарциссизма пришла из психоанализа, и в рамках него разработаны основные методики терапии НРЛ[69].
Главная трудность в терапии НРЛ (как и диссоциального расстройства) в том, что такие люди редко сами обращаются за помощью. Им требуется огромное усилие, чтобы преодолеть стыд и признать наличие проблемы.
О том, каково жить с БАР и нарциссическим расстройством, вы можете прочитать в этой статье[70].
Еще реже с БАР соседствует диссоциальное расстройство личности, то самое, которое в быту называют социопатией (в медицине этот термин уже не используется).
Социопатов отличает бедность эмоций: они не испытывают не только страха и стыда, но и нежности, привязанности. Нередко это приводит к потребительскому отношению к окружающим и безразличию к нормам морали.
Если вы «на автомате» сканируете окружающих людей на слабости и недостатки и используете эти знания, не чтобы беречь их чувства, а чтобы давить на больные места и манипулировать – вероятно, у вас есть социопатические черты.
Диагноз «диссоциальное расстройство личности» чаще всего ставят склонным к преступности людям, не способным жить по правилам. Попадают к врачу они нередко не по доброй воле.
Но это не значит, что расстройство – прямая дорога в преступный мир. При наличии интеллекта и силы воли такие люди могут освоить социальные ритуалы и заботиться о близких, даже не чувствуя в этом эмоциональной потребности.
Социопатию можно считать отчасти врожденной: у пациентов менее развиты участки мозга, ответственные за самоконтроль и негативные эмоции[71].
Но большую роль играют и условия жизни – например, асоциальные родители, бедность, пережитое насилие.
Раздел II. Что не так с моим мозгом
Глава 4. Гены или общество? О причинах биполярного расстройства
«Моя дочь целыми днями валяется в кровати в своей комнате и листает комиксы. Даже на встречи с друзьями перестала выходить – только в соцсетях что-то ночами строчит. Как мне заставить ее выйти из дома, если она сама не может взять себя в руки? А она ведь такая талантливая девочка, сама поступила в МГУ. Еще год назад у нее было столько планов! Даже если это депрессия, нужно ведь иногда развеяться, подышать свежим воздухом. Я уже не говорю о том, что она полгода как забросила университет и пора бы уже начать искать работу», – жалуется мать 19-летней Ирины.
«Возьми, наконец, себя в руки!» – наверное, самая частая и потому особенно раздражающая фраза, которую слышат люди с психическими расстройствами. К сожалению, часто годы уходят на то, чтобы понять: в заболевании нет вашей вины. Вы его не выбирали и не можете устранить симптомы усилием воли.
Проявления биполярного расстройства не связаны с личными качествами или недостатками вроде слабости, безволия, эгоизма, распущенности. Человек может быть волевым спортсменом или увлеченным волонтером общественного движения, но это не защитит его от наступления тяжелой депрессии. А может быть, напротив, слабым и ранимым и при этом вполне здоровым – наверняка вы знаете людей, которые постоянно жалуются на жизнь, но при этом не больны ничем серьезным.
Когда о нервной системе было известно совсем мало, основное место в психиатрическом дискурсе занимали абстрактные психологические теории. Например, психоаналитики считали, что маниакально-депрессивный психоз развивается из-за психологических травм во время оральной фазы развития, то есть до полутора лет ребенка.
Современная медицина однозначно рассматривает биполярное расстройство как патологию головного мозга. Это такое же хроническое заболевание, как сахарный диабет или гипертоническая болезнь. Трудно себе представить, что кто-то говорит своему родственнику или другу: «Брось ты этот инсулин, займись спортом или сходи в кино с симпатичной девушкой. Вот увидишь, уровень сахара сразу понизится, все в твоих руках». А ведь люди с расстройствами настроения вынуждены выслушивать такие советы постоянно!
Природу биполярного расстройства изучают на нескольких уровнях: от генов до особенностей строения головного мозга. И на каждом из них находят те или иные «отпечатки» этого недуга.
Однако говорить о том, что ученым удалось выяснить причину (или причины) биполярного расстройства, пока рано.
Мы расскажем в этой главе об основных направлениях исследований и наиболее обоснованных на данный момент теориях о причинах БАР.
Это:
1. Генетика биполярного расстройства: выявлено два десятка генетических вариантов, связанных с БАР. Это гены, отвечающие за работу нейромедиаторов, нейронов и даже нейронных связей. Уже можно сказать, что биполярное расстройство во многом генетически обусловлено. Главные открытия будущего ожидаются именно в этой области!
2. Биохимия биполярного расстройства: у людей с биполярным расстройством обнаружены некоторые аномалии в обмене дофамина в мозге и связанной с ним системе «вознаграждения».
3. Эндокринология биполярного расстройства: у людей с БАР наблюдаются аномалии в обмене нескольких гормонов: это прежде всего гормоны стресса (кортизол и корикотропин-рилизинг гормон), а также лептин, который называют гормоном голода. Возможно, именно с этим связан более высокий риск соматических заболеваний при БАР. (см. главу «Здоровье прежде всего»).
4. Анатомия биполярного расстройства: биполярный мозг физически отличается от обычного: в нем меньше серого вещества в нескольких областях, и это нарушение прогрессирует с годами (К счастью, медикаменты способны замедлить этот процесс. См. главу «Что не так с моим мозгом?»).[72]
Savvy, willing & able. (2013). The biopsychosocial model explained[73]
Все дело в генах
Психиатрическая генетика в целом и генетика аффективных расстройств в частности – одна из самых интригующих областей среди естественных наук. Ведь открытия в этой области позволят избавить от страданий миллионы людей с нарушениями нервной системы.
Начнем с известных фактов.
Не существует «гена депрессии» или «гена мании». Почти все психические расстройства считаются полигенными: в их развитии задействованы десятки, а то и сотни различных генетических вариантов. По этой же причине психические расстройства не подчиняются известным нам со школы законам Менделя, то есть не передаются напрямую от родителей к детям[74].
Вместе с тем, многочисленные исследования семей, близнецов и приемных детей показали, что расстройства биполярного спектра могут накапливаться среди кровных родственников. Логика генетиков довольно проста: тот факт, что у пациента с БАР много биполярных родственников, указывает на то, что расстройство может иметь семейное, то есть генетическое происхождение. Однако это не означает, что главной причиной болезни являются гены, ведь членов одной семьи кроме них объединяют общие условия жизни (например, чрезмерный стресс, проживание в экологически неблагоприятном районе, и так далее).
Исследования семей с высоким риском развития биполярного расстройства также подтверждают факт наследуемости симптомов заболевания. Еще во второй половине XX века было показано, что у людей с семейной отягощенностью по БАР болезнь манифестирует в более раннем возрасте в 15 раз чаще, чем у тех, у кого нет биполярных родственников.
Кроме того, есть данные о том, что биполярное расстройство, развивающееся в детстве, может представлять собой отдельную форму «семейного» расстройства, генетически связанную с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Это значит, что в некоторых семьях и БАР, и СДВГ встречаются намного чаще, чем в других, причем симптомы дефицита внимания у детей могут оказаться предвестниками биполярного расстройства[75].
Какова роль внешней среды?
Ответ на этот вопрос могут дать близнецовые исследования, которые изучают распространенность биполярного расстройства среди однояйцевых близнецов (они генетически идентичны) и разнояйцевых близнецов (у них общая только половина генов).
Это наиболее точный способ определить, какой вклад в развитие заболевания вносят гены, а какой – различные факторы внешнего мира, то есть рассчитать наследуемость.
Согласно самым свежим данным, наследуемость биполярного расстройства составляет от 60 до 85 %[76]. Это больше, чем при шизофрении, аутизме и болезни Альцгеймера.
Однако показатель наследуемости – это не есть риск развития биполярного расстройства, например, у детей, чьи родителя имеют такой диагноз. Наследуемость лишь говорит о том, какой вклад вносят генетические факторы в развитие биполярного расстройства. Более того, наследуемость меньше 100 % означает, что условия среды тоже влияют на проявление БАР, действуя как провоцирующие факторы.
Есть данные о том, что спровоцировать начало болезни могут следующие внешние причины: гриппозная инфекция у матери во время беременности, кесарево сечение, поздний возраст отца, а также психотравмирующие события в детском возрасте.
Неблагоприятно сказывается употребление каннабиса и других наркотиков (подробнее в главе «Особо вредные привычки»).
Кроме того, спровоцировать обострение могут эндокринологические, иммунные или сосудистые заболевания, а также применение лекарственных препаратов (в частности, антидепрессантов, кортикостероидов, андрогенов, изониазида и хлорохина), применение электросудорожной терапии[77].
Какова вероятность, что мои дети и другие родственники тоже заболеют?
Ни один уважающий себя генетик или психиатр не будет говорить о рисках развития биполярного расстройства у вашего ребенка, оперируя цифрами выше. Данных пока мало, и мы можем говорить только о тенденциях. В большинстве случаев, если биполярным расстройством не страдает ваш родственник первой линии (отец, мать, брат, сестра или ребенок), то риски заболеть не превышают среднестатистические 1–2 %.
Генетический риск развития биполярного расстройства в популяции[78]:
С другой стороны, не существует не только 100 %-го риска, но и нулевого. Любой человек может быть носителем генов «риска» и при этом не испытывать никаких симптомов. Известно, что нередко БАР возникает у людей, у которых никто в семье не болел этим расстройством. Это случайно возникшая мутация.
Правильнее оценивать риск биполярного расстройства, опираясь на конкретные гены, а не на степень родства. Пока же они все неизвестны, и генетик не может достоверно определить процентный риск проявления заболевания у вас или ваших детей.
Это станет возможным лишь в те прекрасные времена, когда будут выявлены все факторы, стоящие за развитием БАР, от генов и кодируемых ими белков до особенностей строения мозга.
Это будущее поставит перед нами много новых сложных вопросов, в первую очередь, этических. Уже сейчас генетики обсуждают возможность отбора эмбрионов по итогам генетических тестов.
Генетическое консультирование о риске и лечении БАР – «серая зона»
Несмотря на значительные достижения генетики, пока недостаточно данных, чтобы использовать их в медицинской практике – для прогнозирования индивидуального риска биполярного расстройства, его течения или эффективности медикаментов[79].
Некоторые частные клиники уже предлагают такие услуги. А пациенты, наслышанные об успехах в определении, к примеру, риска синдрома Дауна, не жалеют на них денег. Но в случае с БАР точность такой информации невысока. Так что мы бы порекомендовали пока не поддаваться рекламе.
Ученым предстоит проделать еще много работы по сбору и анализу данных, прежде чем можно будет применять их в рутинной психиатрической практике.
Что это за гены?
Связанные с биполярным расстройством гены обнаружили в 19 участках хромосом (локусах). Они определяют работу и рост нервных клеток, выстраивание связей между ними, реакцию организма на стресс и многое другое[80].
Несколько вариантов генов TRANK1, CACNA1C, ANK3, ITIH3-ITIH4, ZNF804A и NCAN оказались связаны не только с БАР, но и с шизофренией. Это не случайность: многие психические расстройства имеют общие генетические факторы.
Исследования подтвердили, что биполярное расстройство на генном уровне весьма неоднородно. Видимо, это связано с тем, что помимо взаимодействий множества небольших генетических вариантов в развитии расстройства участвуют более крупные генетические мутации (вариации числа копий генов и др.)[81].