Изобретение медикаментов впервые в истории дало возможность воздействовать непосредственно на симптомы биполярного расстройства. Пациенты, которых до того считали безнадежными и запирали в лечебницах на годы, получили шанс остаться в обществе и вести полноценную жизнь.
Медикаменты несовершенны, но становятся лучше с каждым десятилетием: препараты, которые выписывают сегодня, намного эффективнее и безопаснее препаратов «первого поколения».
На сегодня представления о биологических и генетических механизмах биполярного расстройства далеки от полных. Так что впереди много открытий, которые сделают жизнь биполярников здоровее и комфортнее.
Поясню позицию авторов пособия: мы не рекламируем препараты, а призываем вас стать ответственным потребителем – то есть принимать решение, пить ли препараты, какие и как долго, осознанно, на основе проверенной информации.
Принимать таблетки или нет – личный выбор каждого. Главное, что такой выбор сейчас есть.
В качестве иллюстрации достижений фармакологии хочу привести истории двух известных американцев с одним и тем же диагнозом, одному из которых не повезло заболеть до появления таблеток.
Доктор Пэрри Бэйрд[88], выпускник Гарварда и преуспевающий врач, заболел маниакально-депрессивным психозом в 1930-е годы. Приступы мании разрушили его семью и карьеру. У его семьи были средства на любое лечение, но ничего из известных на тот момент методов не помогло. В 1949 году бывшего врача насильно заперли в лечебнице и подвергли лоботомии. Он скончался от ее последствий. О том, как в те годы выглядело лечение в психбольнице, можно узнать из его дневников:
«После того, как меня завернули в мокрую простынь, зафиксировав ее булавками, грудь, бедра и ноги прижали перекрещивающимися ремнями. Их затягивают очень плотно, привязывая человека к металлическим решеткам кровати силами сразу двух санитаров. При этом санитар упирается коленом в мое плечо, чтобы максимально туго затянуть ремни и простыни.
Мое тело трясет от внезапного холода, но вскоре оно согревает простыни и теперь уже невозможно никуда деться от лихорадочного жара. Все время, пока пациента держат связанным [прим. – до нескольких суток], он должен мочиться под себя. Однажды у меня случился спазм мочевого пузыря и я просто не мог заставить его работать».
Поколение спустя, в 1974 году, Кей Джеймисон[89], тоже врач, пыталась убить себя в приступе того же самого заболевания. К ней не применяли никакого насилия, а выписали препараты лития. Она продолжила успешную карьеру, написала множество научных трудов и до сих пор выступает с лекциями о том, как с помощью медикаментов можно приручить «безумие».
Как лечат биполярное расстройство?
Основное лечение биполярного расстройства – медикаментозное. Оно помогает контролировать перепады настроения и другие симптомы, в том числе при тяжелых формах заболевания.
К сожалению, на сегодняшний день не существует методов или лекарств, позволяющих раз и навсегда вылечить этот недуг. Для биполярного расстройства, как и для многих других хронических заболеваний, подбирают симптоматическое лечение. Другими словами, врачи помогают справиться с симптомами болезни, такими как подавленное настроение, тревога, бессонница и так далее, но не с ее первопричиной.
Виды препаратов и их дозировки подбираются в каждом случае индивидуально, поскольку набор симптомов и их выраженность у всех различаются. При БАР нередко нужно попробовать несколько вариантов терапии, чтобы найти самый эффективный.
Для лечения биполярного расстройства применяют три большие группы лекарств:
• Стабилизаторы настроения (нормотимики) – это основа терапии.
• Атипичные антипсихотики (нейролептики).
• Антидепрессанты – не всегда и с осторожностью.
Прием стабилизаторов настроения и атипичных антипсихотиков позволяет уменьшить продолжительность и силу как депрессивных, так и маниакальных и смешанных фаз. Это достоверно улучшает прогноз и, соответственно, функционирование человека с биполярным расстройством, позволяя ему вести полноценную жизнь.
Другая, не менее важная задача нормотимиков и атипичных антипсихотиков – профилактическая. То есть предотвращение новых фаз, увеличение светлых промежутков между приступами и поддержание ремиссии. По этой причине важно не бросать прием лекарств, как только вам удалось выбраться из депрессии или мании: они могут вернуться снова. При относительно стабильном состоянии назначают поддерживающую терапию – как правило, это меньшее число препаратов и меньшие дозировки, чем во время приступа.
Между эпизодами многие люди с биполярным расстройством свободны от колебаний настроения, но у некоторых сохраняются так называемые остаточные симптомы (нарушения сна, слабость, легкая подавленность и т. п.). Длительное непрерывное лечение помогает лучше контролировать эти проявления болезни.
Как врачи выбирают терапию?
Для врача основной источник знаний по ведению пациентов с биполярным расстройством – русские и зарубежные клинические руководства[90].
Они основаны на качественных и современных клинических испытаниях эффективности препаратов.
Во всем мире подходы к лечению биполярного расстройства схожи, хоть и есть некоторые национальные особенности. Наша страна не исключение – в России можно получить самую современную терапию по проверенным схемам лечения.
При подборе схемы врач ориентируется на информацию, которую он получает во время беседы с пациентом или его родственниками и из истории болезни.
Приведем главные клинические признаки, от которых зависит выбор препарата.
1. Состояние на момент приема: активная фаза заболевания, интермиссия или остаточные симптомы.
2. Фаза расстройства: депрессивная, смешанная, маниакальная или гипоманиакальная.
3. Риск суицида или другого опасного поведения.
4. Особенности течения болезни, количество ее эпизодов за последний год.
5. Эффективность и переносимость предыдущей терапии.
Два самых важных фактора при подборе терапии – фаза и тип биполярного расстройства.
В распоряжении современных психиатров – одиннадцать препаратов для лечения острой мании, три для биполярной депрессии и шесть для поддерживающей терапии.
Большинство из этих препаратов возможно использовать в разные периоды заболевания. Например, кветиапин эффективен как в острые периоды депрессии и мании, так и в интермиссии – в качестве поддерживающей терапии для профилактики новых фаз.
Почему нельзя лечить себя самому
Итак, врач ориентируется на клиническую картину и подбирает наиболее подходящий препарат, основываясь на научно обоснованных рекомендациях и собственном опыте.
Нередко пациенты «со стажем» начинают верить, что и сами сумеют разобраться в препаратах и скорректировать лечение. Это очень рискованное решение по нескольким причинам.
Во-первых, очень трудно объективно оценить собственное состояние. Самая частая ошибка – убежденность, что сейчас все хорошо, значит, дозировку можно снижать, в то время, как человек испытывает гипоманию. Другая частая (и очень опасная) ошибка – произвольно начинать пить новый препарат, потому что он помог кому-то из знакомых.
Нередко такие эксперименты заканчиваются вызовом «скорой» из-за отравления или других неожиданных побочных эффектов.
Во-вторых, полузнание хуже незнания. Не зная всех особенностей препаратов и их взаимодействий друг с другом, вы рискуете ухудшить свое состояние.
В подборе терапии много подводных камней и шкатулок с двойным дном, так что лучше доверить его квалифицированному человеку. Если же конкретный психиатр не вызывает у вас доверия – ваша задача найти более подходящего.
В-третьих, произвольно меняя терапию, вы загоняете себя в ловушку. Многим пациентам неудобно потом признаваться врачу, что они не следовали его указаниям, так что им приходится скрывать этот факт или вообще исчезать из виду. Врач в итоге не видит всей картины и не может адекватно помочь, и человек остается наедине со своими проблемами.
Не берите на себя непосильную ответственность! Пусть вашей основной задачей будет внимательно следить за своим состоянием и не нарушать лечебный режим.
Что не так с антидепрессантами при биполярном расстройстве?
Данные об использовании антидепрессантов в поддерживающей терапии БАР весьма противоречивы. Проблема в том, что антидепрессанты, даже самые «легкие», могут вызвать инверсию аффекта – «переключение» депрессивного состояния в маниакальное или смешанное, которые трудно контролировать как пациенту, так и врачу. Инверсии аффекта усиливают колебания настроения и ухудшают дальнейший прогноз для пациента. По этой причине крайне важно отличить биполярную депрессию от обычной (униполярной)[91].
В редких случаях и с большой осторожностью пациентам с тяжелой длительной депрессией, которая не купируется стабилизаторами настроения или атипичными антипсихотиками, добавляют антидепрессант.
При БАР антидепрессанты следует назначать вместе со стабилизаторами настроения или антипсихотиками – это значительно снижает риск «переключения» фазы.
Чем лечат биполярное расстройство?
Как уже говорилось выше, в терапии биполярного расстройства используют в первую очередь стабилизаторы настроения (нормотимики) и атипичные антипсихотики. Далее мы разберем основные препараты, их преимущества и ограничения.
Нормотимики
К стабилизаторам настроения относят препараты лития, а также такие антиконвульсанты (противоэпилептические препараты), как вальпроевая кислота, ламотриджин и карбамазепин.
Сначала был литий
Литий – первый в истории и самый популярный по сей день стабилизатор настроения. Его свойства известны психиатрам с начала 1949 года, когда Джон Кейд случайно заметил его успокаивающее воздействие на животных (а потом подтвердил на себе). Клинические испытания, подтверждающие эффективность лития, появились сравнительно недавно, но это не мешало с успехом применять препарат для лечения биполярного расстройства.
Литий эффективен не только в лечении маниакальных фаз, но и депрессивных, а также в качестве поддерживающей терапии. Кроме того, литий доказано снижает риск суицида[92] у биполярных пациентов.
У препарата есть и ограничения. Есть данные о том, что литий малоэффективен при смешанных эпизодах и быстрых циклах, а в острой депрессивной фазе он действует достаточно медленно (эффект наступает спустя один-два месяца).
В ряде европейских стран литий используют как стабилизатор настроения первой линии – то есть назначают его пациентам, только что получившим диагноз БАР.
Часть пациентов, преимущественно с БАР I типа, превосходно отвечают на терапию литием. Они не просто перестают испытывать мании и депрессии, а возвращаются к той жизни, которую вели до болезни. Многие ученые даже предположили, что существует отдельный подтип биполярного расстройства, реагирующий именно на литий. Уже есть пациенты, принимающие препараты лития на протяжении 20–40 лет, и их состояние вполне благополучно.
Однако это меньшая часть пациентов, и, кроме того, прием лития связан с рядом серьезных побочных эффектов.
По этой причине североамериканские клинические рекомендации отдают приоритет препаратам вальпроевой кислоты (вальпроатам). Вальпроаты лучше переносятся и их побочные эффекты менее тяжелы.
Но и здесь есть свои ограничения: вальпроаты наиболее эффективны при маниакальных и смешанных состояниях, и менее – при депрессивных.
Кроме того, они обладают выраженным тератогенным действием, то есть способностью вызвать нарушения у ребенка, поэтому они противопоказаны молодым женщинам, в перспективе планирующим беременность.
Широко используется в качестве стабилизатора настроения карбамазепин. Ряд авторов считает[93], что этот препарат следует назначать при наличии смешанных эпизодов, а также при биполярном расстройстве с быстрыми циклами. Именно в этих случаях он наиболее эффективен.
Ламотриджин – популярный антиконвульсант (то есть изначально его назначали для снятия судорог, например, при эпилепсии), который используют для терапии БАР. Его главное достоинство – предотвращение депрессивных фаз. Чаще всего его назначают при биполярном расстройстве с развернутыми депрессивными фазами и не сильно выраженными (гипо)маниями.
Все антипсихотики могут применяться для лечения маниакальных фаз, за исключением луразидона – у него есть показания пока только для лечения депрессий. Несколько других антипсихотиков (арипипразол, оланзапин и зипрасидон) также подходят для поддерживающей терапии. А кветиапин возможно применять при любой фазе БАР, в том числе в качестве монотерапии (то есть в качестве единственного препарата).
При подборе лечения нужно учитывать несколько важных моментов:
1. Подбор подходящих медикаментов требует времени, обычно более месяца. Пока нет «волшебного» способа попасть в цель с первого раза, хотя части пациентов хорошо подходит первый же предложенный препарат.
2. Если в руководствах говорится, что тот или иной препарат подходит для мании или депрессии, это не значит, что он поможет конкретному пациенту именно с этой проблемой. Корректнее говорить о тенденции препарата воздействовать на ту или иную фазу заболевания.
Например, если препарат X рекомендован для терапии депрессии, это не исключает того, что кому-то он поможет предотвратить мании. Так что результат лечения во многом зависит от гибкости врача и его нацеленности на результат.
3. Нередко требуется сочетание нескольких препаратов с разным механизмом действия. Это нормальная практика. Когда человек страдает биполярным расстройством уже много лет и перенес несколько эпизодов, часто используют сразу несколько препаратов.
Как действуют препараты
А теперь – немного биохимии[94].
Стабилизаторы настроения
Эффект стабилизаторов настроения основан на их воздействии на процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Происходит это двумя способами. Во-первых, путем усиления действия нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – главного нейромедиатора, отвечающего за процесс торможения в мозге. Именно ГАМК оказывает успокаивающее действие на мозг и предотвращает его гиперактивность.
Во-вторых, путем ослабления действия другого нейромедиатора – глутамата. Роль глутамата противоположна ГАМК: он вызывает в мозге реакцию возбуждения.
Можно сказать, что за этим тонким химическим балансом «возбуждающих» и «тормозных» систем мозга и кроется интермиссия.