Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды - Маккол Джеймс 2 стр.


Повидавшись с пациентами, я спускаюсь в операционную и, открыв двери, сразу же ощущаю знакомое дуновение ветра из ярко-освещенной комнаты. В операционных работает система циркуляции очищенного воздуха, создающая ламинарный поток для снижения риска попадания в помещения инфекции или химических загрязнителей. Сюда постоянно закачивается чистый, стерильный воздух для создания повышенного давления, чтобы обеспечить движение воздуха только в одном направлении – наружу – и не допустить попадания извне инородных частиц. Как правило, из-за этого здесь очень низкая влажность, что приводит к сильному обезвоживанию, если операция затягивается – а серьезные операции, которые мы проводим, порой занимают весь день, а то и всю последующую ночь.

Хирургическая бригада, как правило, состоит из одиннадцати-двенадцати человек: анестезиолог с собственной медсестрой; два врача-консультанта[3]; две операционных медсестры в перчатках и хирургических костюмах, которые подают хирургу стерильные инструменты; а также еще три-четыре медсестры, которые не обрабатывают руки перед операцией и выступают в роли «девочек на побегушках», принося другие инструменты, ватные тампоны и все остальное, о чем попросят операционные медсестры или хирурги.

Хотя автоклавы[4] порой используются и в наши дни, хирургические инструменты, как правило, стерилизуются не паром, а с помощью ультразвуковых импульсов, которые провоцируют в инструментах вибрацию, чтобы те «стряхивали с себя» любые прилипшие к ним молекулы. Все, что приносят не прошедшие стерильную обработку медсестры – например, набор ватных тампонов, – находится в двойной упаковке. Первая медсестра разрывает первую упаковку, однако не трогает вторую стерильную упаковку внутри. Она передает упаковку операционной медсестре, которая забирает стерильный инструмент в стерильной упаковке, не прикасаясь к внешней обертке, и передает тампон хирургу. Во время операции хирурги, как правило, особо не разговаривают и практически не двигаются, в то время как не обработавшие руки медсестры постоянно бегают из операционной и обратно, и они всегда самые болтливые – чем ниже по иерархической цепочке, тем больше движений и шума.

Перед тем как пациента доставляют из палаты в операционную, я всегда устраиваю совещание. Вся хирургическая бригада встает в круг в хирургических костюмах и шапочках – к этому времени, однако, еще никто не обработал руки и не надел перчатки. На каждом из нас синие чистенькие костюмы, но на некоторых виднеются слабые следы пятен от предыдущих операций, с которыми не удалось справиться кипячением и стерилизацией. Кроме того, хирургические костюмы часто не подходят по размеру: полагаю, больничное руководство решило, что одного размера на всех будет достаточно. Такое ощущение, что практически все хирургические костюмы размера XL, они сидят в обтяжку на более крупных сотрудниках, в то время как самые миниатюрные медсестры могут сделать в них полный оборот, не снимая. На ногах все носят разноцветные туфли-сабо или кроксы, которые добавляют в операционную немного пестроты. Кто-то носит красные галоши, а у одной из медсестер они и вовсе розового цвета с выведенными по трафарету цветками. Сам я всегда надеваю белые, однако к концу операции их цвет может сильно измениться, поскольку на них вечно попадает кровь и другие физиологические жидкости, капающие с операционного стола. Мусорные корзины для токсичных отходов в операционной ярко-оранжевого и желтого цветов, однако практически все остальное здесь серебристое, белое или приглушенных бледно-синих и бледно-зеленых оттенков.

Обычно я начинаю предоперационное совещание со слов: «Добро пожаловать в операционную номер двенадцать, которая, как вам известно, каждый второй понедельник [когда оперирую я] является наилучшей!» Эта шутка, может, уже и изрядно приелась, однако она призвана не только разрядить атмосферу и снять напряжение, но и напомнить каждому, что мы всегда стремимся к достижению максимально возможных профессиональных результатов.

На встрече необходимо подчеркнуть, насколько важен отдельный вклад каждого члена операционной бригады. Я обхожу всех присутствующих, мы знакомимся и выясняем свои конкретные роли. Когда среди персонала появляется новое лицо либо на операции присутствует новый проходящий практику студент, я непременно представляю его лично, чтобы дать ему почувствовать себя по-настоящему вовлеченным в происходящее. Я подчеркиваю это словами: «Когда ты здесь, ты являешься частью команды, а не просто сторонним наблюдателем», потому что частенько у них складывается впечатление, что их единственная задача – выслушивать сердитые крики, когда они касаются чего-то стерильного… что, конечно же, случается постоянно! Я же хочу прежде всего донести до них, что здесь собрались профессионалы, которые будут совместно заботиться о пациенте на операционном столе, и они должны следовать этому принципу на протяжении всей своей дальнейшей медицинской карьеры. На этих собраниях я всегда называю себя «хирург-консультант Джеймс Макколл», но не потому, что люблю церемонии или прячусь за своим званием. Я хочу подчеркнуть, что хоть операция и коллективный процесс, руковожу им я, и, как следствие, ответственность за принятие решений лежит полностью на мне.

Как правило, нам на день назначают несколько операций, и мы обсуждаем их в том порядке, в котором они записаны на бумаге, даже если в итоге и меняем очередность их проведения. Иногда в нашем списке оказывается только одна серьезная операция, которая, как мы понимаем, займет целый день, а то и больше.

Важен вклад каждого члена врачебной команды, и я всегда напоминаю об этом на предоперационной встрече. Однако нужно и не забывать, что руководит процессом именно хирург-консультант.

Совещание должно быть завершено до того, как пациента доставят в операционную, и порой провести его – довольно хлопотное занятие, потому что на нем должны присутствовать все. Иногда люди занимаются подготовкой подносов с инструментами либо проверяют необходимое оборудование и наличие подробных снимков, кто-то из ординаторов может быть на обходе палат, у кого-то из членов операционной бригады смена может начинаться лишь в десять… как результат, нам приходится болтаться без дела, пока все не соберутся. Вариант начать совещание в неполном составе даже не обсуждается, на нем должны присутствовать все без исключения, поскольку любая операция – это коллективный процесс. Мнение любого участника приветствуется, а когда все знакомы с планом действий, то вероятность ошибки или неудачи снижается, а в случае, если что-то все-таки пойдет не так, все будут действовать быстрее и спокойнее.

Я часто задаю вопросы членам операционной бригады, чтобы повысить в них чувство вовлеченности в процесс, потому что нам необходима такая атмосфера, в которой все могут свободно выражать свое мнение. Несмотря на мой тридцатилетний опыт, я по-прежнему не знаю всего на свете: всегда есть чему научиться. Это сродни тем собраниям, которые проводятся САС[5] – перед проведением любой военной операции. На этих собраниях, которые в САС называют китайским парламентом, каждый присутствующий может принять участие в планировании операции, и, согласно незыблемому правилу, тем, кто не высказался во время совещания, запрещено критиковать проведенную операцию постфактум. Точно так же, если в ходе нашей операции что-то пойдет не так, мне меньше всего хочется услышать: «Я изначально был в этом не особо уверен». Если ты не был уверен, то должен был сообщить об этом на совещании до начала операции.

Затем мы подробно проговариваем все процессы, которые будут выполняться во время операции, а также обсуждаем, какие конкретно нам понадобятся процедуры и медикаменты: антибиотики для предотвращения инфекции, которые вводятся непосредственно перед началом операции; компрессионные чулки и мышечно-венозные помпы, препятствующие образованию тромбов в глубоких венах, которые могут отделиться и закупорить кровеносные сосуды в легких (тот самый тромбоз глубоких вен, о котором предупреждают авиапассажиров перед длительным перелетом); введение препарата под названием гепарин, который препятствует свертыванию крови.

В случае если пациенту потребуется во время операции переливание крови, чтобы исключить любые задержки, мы за день берем у него образец крови и подбираем из банка крови наиболее подходящую. На каждом пакете с кровью имеются так называемые «хвостики» – маленькие трубочки с небольшим количеством крови, которую мы смешиваем с сывороткой крови пациента, чтобы убедиться в отсутствии неблагоприятных реакций. Этот процесс занимает несколько часов, поэтому при травмах, когда кровь нужна срочно, мы используем стандартную первую группу с отрицательным резус-фактором, поскольку с ней возникновение проблем наименее вероятно.

Мы обсуждаем также и размещение пациента на операционном столе, поскольку иногда нам приходится его двигать во время операции, и это нужно спланировать заранее. Кроме того, мы осматриваем все оборудование и принадлежности, которые нам понадобятся, хотя персонал, как правило, в той или иной степени уже со всем знаком по предыдущим операциям. Оборудование включает стандартный набор более чем из восьмидесяти инструментов для всех процедур, к каждому из которых предъявляются особые требования: например, какая именно пила нам понадобится для распиливания костей и какой именно жгут потребуется для той конечности, с которой мы будет брать ткани для пересадки.

В завершение я прохожусь по стандартному контрольному списку вопросов непосредственно перед началом проведения операции. Есть ли у пациента диабет? Нужен ли ему гликемический контроль[6]? На месте ли все необходимое для обогрева пациента во время операции? Понадобится ли нам сбривать с поверхности тела волосы? Были ли введены антибиотики? Есть ли у пациента какие-либо виды аллергии? Если планируется переливание крови, была ли она проверена на совместимость? Лежат ли в холодильнике готовые к использованию пакеты с кровью? Если предстоит долгая операция, то я также попрошу персонал регулярно обрабатывать руки хирургов и операционных сестер для сохранения стерильности и заботиться о том, чтобы все были обеспечены едой и водой.

По окончании совещания весь персонал, полный энтузиазма и готовый ринуться в бой за пациента, занимает свои позиции для подготовки к операции, а одна из медсестер звонит в палату и просит доставить пациента. Моя следующая, не менее важная задача – поставить музыку. В дни, когда оперирую, я всегда ставлю свой собственный плей-лист. Для ранних и завершающих стадий операции у меня подготовлена поп-музыка, в то время как более серьезная – главным образом классическая, но не только – музыка припасена для сложной с технической точки зрения микрохирургической стадии операции, которая может длиться часами.

Хотя в начале моей карьеры в большинстве операционных и было несколько заезженных компакт-дисков, как правило, главным саундтреком любой операции был писк кардиомонитора. Этот звук всегда пробивался через любую проигрываемую нами музыку, однако подсознательно всегда стремишься не обращать на него внимание, чтобы сосредоточиться на других звуках вокруг, которые могут иметь куда большее значение. Вместе с тем ухо продолжает улавливать любые малейшие изменения тона и высоты этого писка.

Во время операций свою роль играет фоновая музыка. Для ранних и завершающих стадий операции я ставлю поп-музыку, а, например, классическая лучше подходит для технически сложной и долгой стадии операции.

Впервые мне представилась возможность принести в операционную собственную музыку, когда я проходил практику в торакальной хирургии. Я поставил песню «Moon Safari»[7] французской группы «Air», и когда она начала играть, операционная медсестра, закаленный в боях ветеран тысячи операций, с опущенными уголками рта, с уставшим от жизни видом косо на меня посмотрела и сказала с выраженным глазговским акцентом[8]: «Значит, тебе нравится вся эта наркоманская музыка, да?» Пожав плечами, она продолжила делать свое дело, однако ее неодобрение не лишило меня энтузиазма, и я продолжил ставить во время своих операций собственную музыку. Я делаю так и по сей день. Это не какой-то мой личный заскок: научно доказано, что при монотонной работе, требующей огромной концентрации, лично выбранная специалистом музыка повышает эффективность работы и снижает уровень тревожности.

Кроме того, было доказано, что музыка снижает тревожность и у пациентов под местной анестезией, а пациентам под общей анестезией требуется меньше обезболивающего – пока они спят и после пробуждения, – если во время операции играет музыка. Более того, музыка способствует атмосфере, которую мы всегда пытаемся создать на предоперационных совещаниях: чтобы все были расслабленными, но сосредоточенными, готовыми при необходимости к молниеносным и решительным действиям.

В начале серьезной операции либо в течение операции, не связанной с обширным хирургическим вмешательством, фоновая музыка просто должна всех устраивать и никого не раздражать. Как правило, с этой задачей справляется подборка современной поп-музыки, которая зачастую включает песни из восьмидесятых, однако, когда дело доходит до микрохирургической стадии, наступает время атмосферы спокойной сосредоточенности, необходимой хирургам. Так ни у кого из присутствующих не остается сомнений в том, что мы достигли особенно сложной и трудоемкой фазы процедуры. Любой, кто заглянет в операционную, сразу же поймет по услышанному, равно как и по увиденному (огромный микроскоп, используемый нами для микрохирургии, говорит сам за себя), что здешнюю атмосферу, напоминающую ту, что обычно царит в храме, лучше не нарушать.

На протяжении всей моей личной и профессиональной жизни музыка неизменно была для меня гораздо большим, чем фоновый саундтрек. Как и любому другому хирургу, для поддержания навыков и техники мне приходится оперировать довольно часто, и, в отличие от моих занятий на флейте, это не какой-то четко отлаженный процесс, которому я ежедневно посвящаю пару часов. Вместе с тем игра на флейте, вне всякого сомнения, помогла мне развить и усовершенствовать необходимые для работы моторные навыки: ловкость рук и точность прикосновений. Я абсолютно убежден, что усердное обучение игре на флейте в детстве усовершенствовало не только мои навыки владения этим инструментом, но и сделало меня куда более талантливым хирургом. Техническая составляющая – все эти гаммы и арпеджио – и по сей день не утратила для меня своей огромной значимости. Я по-прежнему исполняю их вечером перед операцией, и когда занимаюсь микрохирургией и накладываю швы, мои руки выполняют команды мозга более резво и эффективно, чем если бы я просто просидел весь вечер на диване перед телевизором.

Подобно талантливым музыкантам, хирургам нужно использовать свои руки максимально эффективно. В начале своей хирургической карьеры я был поражен тому, что некоторые из хирургов-консультантов, под чьим началом я проходил практику, казалось, никогда никуда не спешили, выглядели всегда с виду расслабленными, а движения их рук и пальцев были чрезвычайно ловкими и изящными. Теперь же, когда я сам занимаюсь обучением молодых хирургов, я всегда подчеркиваю, что в ходе операции важнее всего не скорость, а экономичность используемых движений, чтобы создавалось впечатление легкости и непринужденности всех действий.

Лучшим комплиментом для хирурга являются слова: «Казалось, ты совершенно не торопился, однако справился всего за двадцать минут». Во время недавней операции я услышал, как один из студентов, наблюдая, как мы со старшим ординатором сшивали кровеносные сосуды, прошептал своему однокурснику: «Это настоящее волшебство!» Секрет в том, чтобы думать на несколько шагов вперед: не торопиться, а просто следить за тем, чтобы каждое движение было как можно более эффективным. Я не утверждаю, что абсолютно каждое движение должно быть отточенным и никакой избыточности быть не может, однако нужно стремиться сводить это к минимуму. Это сродни тому, как игрок в бильярд планирует сразу три-четыре последовательных удара, или шахматный гроссмейстер за несколько ходов до поставленного в итоге мата уже представляет, как именно он к нему придет. Со стороны должно казаться, что оперировать проще простого. Если же складывается впечатление, что операция дается с трудом, то, скорее всего, она попросту не была должным образом спланирована. Кроме того, это самый лучший способ свести к минимуму трудности и сократить время проведения операции, что очень важно с точки зрения результативности лечения пациентов, которая оценивается по показателям приживаемости свободных лоскутов (пересаженных тканей), полному заживлению ран, низкому уровню осложнений и, разумеется, выживанию. Чем меньше времени пациент проведет под анестезией и ножом хирурга, тем более быстрым и полным будет его восстановление после операции.

Назад Дальше