создать систему высококвалифицированных управленческих кадров;
усовершенствовать существующую законодательную базу в сфере здравоохранения;
обеспечить формирование активной гражданской позиции общества;
совершенствовать систему контроля за целевым расходованием денежных средств в отрасли;
обеспечить межведомственный и многоуровневый подход в вопросах повышения качества жизни, улучшения условий труда, быта и отдыха населения, формирования здорового образа жизни;
создать постоянно действующую информационно-пропагандистскую систему, направленную на формирование здорового образа жизни, профилактику заболеваний;
обеспечить население качественной бесплатной медицинской помощью в рамках программы государственных гарантий;
создать условия и обеспечить вовлечение различных групп населения в активные занятия физической культурой и спортом;
обеспечить здравоохранение квалифицированным персоналом, что предполагает вузовскую, послевузовскую систему подготовки медицинских кадров, внедрение системы непрерывного образования, стажировки за рубежом и должно позволить иметь высококвалифицированный кадровый состав[63].
По мнению большинства российских исследователей[64], медицинские работники и пациенты не обладают знаниями и навыками по защите своих прав и интересов.
Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (утв. Постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. N 294) (далее – Государственная программа) носит перспективный характер и рассчитана до 2020 г. По мнению исследователей, ее цель заключается в ответе на обострившиеся проблемы в области системы здравоохранения в России. К их числу отнесены: «отсутствие у граждан мотивации заботиться о собственном здоровье, низкий уровень удовлетворенности населения качеством оказываемой медицинской помощи, отсутствие прорывных результатов в отечественной биомедицинской науке»[65]. На современном этапе государственно-правового развития в XXI в. актуальна новая модель здравоохранения, девиз которой – «от лечения болезней – к обеспечению здоровья», базирующаяся на новейших исследованиях в области биомедицины.
В научной литературе появились исследования в области регенеративной медицины, целью которой является функциональное восстановление тканей и органов, подвергшихся действию болезней, повреждающих факторов и возрастных изменений, изучение и развитие собственных репарационных способностей организма. Регенеративная медицина «основывается на разнообразных подходах – от клеточной терапии, инжиниринга тканей до создания новых медицинских материалов и устройств, искусственных тканей и органов и т. д.»[66].
В Законе об основах охраны здоровья только ст. 55 посвящена вспомогательным репродуктивным технологиям, но при этом порядок применения клеточных технологий и компонентов не урегулирован законодательно. Правовые коллизии в законодательстве о суррогатном материнстве являются предметом научных исследований[67].
В целях дальнейшего совершенствования права на медицинскую помощь поставлена задача по созданию новой нормативной базы для биомедицины. В научной доктрине биомедицинские исследования рассматриваются как клинические (лечебные) и неклинические (нелечебные). Как отмечает А.Е. Лакеев, «условно клинические исследования можно считать комплексом мер и проводимых экспериментов, направленных на улучшение здоровья и качества жизни пациентов (испытания лекарственных препаратов, субстанций, исследования новых хирургических, физиотерапевтических методик, исследования в области психиатрии, генетики, репродуктивной технологии, трансплантологии). Неклинические исследования не предусматривают терапевтической пользы для испытуемых, а направлены в основном на изучение физиологии (ответной реакции организма, адаптационных свойств, иммунитета и т. д.) организма в экстремальных или непривычных для человека условиях, в том числе и доклинические исследования на биоматериалах и животных, подлежащие отдельной правовой регламентации»[68].
Россия не является участницей Конвенции Совета Европы «О правах человека и биомедицине», принятой в 1997 г.[69]. В российском законодательстве в настоящее время отсутствует нормативное закрепление правил, условий и оснований проведения неклинических биомедицинских исследований. Современное развитие права на охрану здоровья и медицинскую помощь, по мнению российских ученых, требует закрепления системы прав и медико-социальных гарантий в отношении «испытуемых»[70]. Это необходимо вследствие отказа страховых кампаний заключать договоры обязательного страхования жизни и здоровья граждан, принимающих участие в качестве испытуемых при проведении неклинических биомедицинских исследований, со страховыми компаниями[71]. Возникающие в этой области проблемы предлагается решить путем принятия специальных законов. Так, в январе 2013 г. предложен законопроект «Об обращении биомедицинских клеточных продуктов»[72], по которому Министерство экономического развития России подготовило заключение[73], отметив необходимость создания специального законодательства, регулирующего сектор клеточных технологий и применение продукции клеточных технологий. В дальнейшем был принят Федеральный закон от 23.06.2016 N180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах».
Исследователи, анализирующие современное российское законодательство в сфере охраны здоровья, высказывали предложения по совершенствованию механизма правового регулирования охраны здоровья. Так, А.А. Понкина предлагает внести в Закон об основах охраны здоровья гарантии прав пациентов от врачебной ошибки, как отдельного врача, так и медицинского учреждения, дефектов медицинской помощи в целом. Для реализации такой задачи предлагается нормативно закрепить систему обязательного страхования медицинской ответственности врачей и медицинских организаций[74].
Пучкова В.В. предлагает внести конкретику в норму о прохождении обязательного медицинского освидетельствования и прохождении диспансеризации, за несоблюдение которой должна наступать юридическая ответственность несознательного гражданина. Однако ни вид, ни мера ответственности в законе не определены. По мнению В.В. Пучковой, необходимо исключить из законодательства норму об обязательном прохождении медицинских осмотров без исключения для всех граждан и включить разъяснение относительно граждан определенного круга профессий. Кроме этого, в Законе об ОМС следует нормативно закрепить добровольный характер медицинской помощи, т. е. каждый гражданин вправе решать выполнять ему рекомендации врача или отказаться от лечения. Иначе это будет означать запрет права на отказ от медицинского вмешательства[75].
Таким образом, в законодательстве в сфере здравоохранения имеет место разрозненность и отсутствие системности правового массива, что, безусловно, снижает качество правового материала и затрудняет практику его применения. Поэтому возникает необходимость в продолжении совершенствования российского системы здравоохранения и ее правового обеспечения.
1.2. Доктринальные подходы к решению проблем в системе обязательного и добровольного медицинского страхования
Относительно методологических подходов в отечественной и зарубежной теории и практике по проблемам обязательного и добровольного медицинского страхования существует значительное количество научных трудов, которые посвящены исследованию данной тематики.
Вопросам формирования и развития системы ОМС в России и за рубежом посвящены работы многих ученых. Так, основные этапы развития медицинского страхования в нашей стране раскрыты в работах А.В. Евтиховой[76], А.А. Кожевникова[77], З.П. Номоконовой[78], С.С. Оношко[79], Э.А. Русецкой[80] и др.
Например, С.С. Оношко в своем диссертационном исследовании «Роль обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения региона (на примере Сибирского федерального округа)» раскрывает девять этапов развития медицинского страхования в России, характеризующихся изменениями механизма образования и использования финансовых ресурсов для обеспечения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России[81]. В частности, первый этап датируется с марта 1861 г. (с принятием 6 марта 1861 г. Закона «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах») по июнь 1903 г. (2 июня 1903 г. принят Закон Российской империи «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности») и связан с зарождением элементов социального страхования.
Предпосылками введения медицинского страхования в России в начале 1990-х годов стали социально-политические процессы, которые привели к кризису власти, возникновению проблемной ситуации в экономике и в обществе. Принятый в 1991 году Закон РСФСР от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» за счет неоднократных редакций существенно изменил нормы, которые, с одной стороны, упорядочили данную систему, оптимизировав фискальную и организационную составляющую, а с другой стороны, с течением времени фактически устранили у граждан мотивацию на то, чтобы активно участвовать в ее софинансировании, так как эта функция была закреплена за юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, а контрольная функция осталась за страховыми организациями.
В 1993 году в вышеуказанный Закон были внесены существенные изменения. Так, изменение произошло в отношении фондов медицинского страхования, которые первоначально создавались в страховых организациях, а с принятием в 1993 году новой редакции приобрели самостоятельность как некоммерческие финансово-кредитные учреждения в форме Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. При этом было введено правило о том, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Отмечая относительно положительный результат введения системы ОМС, как вынужденной меры по поддержанию функционирования медицинских учреждений в кризисный период, нельзя не подчеркнуть, что ее уязвимость по причине жесткой зависимости от источников финансирования сохранилась.
В настоящее время основные перемены связывают с изменением порядка финансирования системы здравоохранения, которое до конца 2014 года осуществлялось из трех источников: ОМС, из региональных бюджетов дотировалась скорая помощь, расходы на содержание учреждений и лечение социально значимых заболеваний, из средств федерального бюджета – высокотехнологичная медпомощь (далее – ВМП) и лекарственное обеспечение льготников. С января 2015 года здравоохранение России полностью перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения будут поступать из одного источника – фонда ОМС. Переход на одноканальное финансирование призван обеспечить консолидацию финансов в системе ОМС.
Следует отметить, что до введения системы одноканального финансирования ОМС многие ученые высказывали мнение о необходимости проведения данной реформы, а существовавшую многоканальную систему финансирования рассматривали в качестве одной из основных проблем организации обязательного медицинского страхования. Такая система предполагала использование различных источников финансирования (средства бюджетов всех уровней, средства, направляемые на ОМС, а также иные источники). При таком количестве разнородных источников финансирования трудно согласовать и направить средства на реализацию единой цели.
Среди недостатков существовавшей многоканальности финансирования здравоохранения С.С. Оношко отмечал снижение финансовой прозрачности отрасли здравоохранения, ее управляемость, трудности в осуществлении контроля качества оказания медицинской помощи, в целом неэффективное использование финансовых ресурсов. Наличие нескольких источников финансирования здравоохранения затрудняет процесс финансового планирования и реализации программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования[82].
Вместе с тем Б.И. Трифонов в диссертационной работе «Страховой механизм финансирования здравоохранения граждан России» справедливо указывает на то, что существующие изменения в финансировании данной отрасли не способны решить проблему дисбаланса между объемом гарантированной государством медицинской помощи и объемом имеющихся в системе финансовых средств. По прогнозам ученого, на протяжении двух следующих десятилетий указанный дисбаланс может увеличиться из-за современных медико-демографических процессов, если не противопоставить ему правильно организованную страховую модель финансирования здравоохранения[83].
Как отмечает Б.И. Трифонов, переход к накопительной системе финансирования здравоохранения в отношении населения пенсионного возраста является одним из важнейших направлений реформирования механизмов финансирования современной системы медицинского страхования. Автором диссертации предложены две формы накопительного механизма финансирования: обязательная и добровольная (дополнительная) системы долгосрочного медицинского страхования. Для первой системы должен действовать принцип независимости, при котором размер уплаченных страховых взносов не влияет на объем оказываемой медицинской помощи. В добровольной форме величина страхового взноса устанавливается индивидуально, и ее размер зависит от объема страховой программы. Одна из необходимых мер для проведения указанной реформы – создание Фонда долгосрочного медицинского страхования на основе действующего Пенсионного фонда РФ. Такой Фонд будет выполнять функции консолидации, хранения и использования накопленных средств. Федеральный фонд ОМС, в свою очередь, будет отвечать за распределение средств и контроль эффективности их использования в системе долгосрочного страхования. В дальнейшем предполагается организация Общенационального фонда социального страхования, который объединит медицинское и пенсионное страхование.
В диссертационном исследовании «Развитие региональной системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (на материалах Республики Дагестан)» С.Ф. Нюдюралиева отмечает следующее:
одним из основных направлений развития системы финансирования здравоохранения должно стать снижение финансовой зависимости от бюджетов и переход к страховым принципам финансирования медицинских услуг путем реформирования системы ОМС, учитывая различные территориальные факторы;
существует необходимость разработки и научного обоснования практических рекомендаций и методических положений по развитию системы ОМС в субъектах РФ;
формирование финансовых средств в системе здравоохранения должно реализовываться преимущественно на страховой основе за счет целевых взносов на ОМС[84].