При подборе лекарств врач зачастую опирался на уже знакомые нам принципы. Например, для повышения либидо женщинам назначали слюну жеребца. А чтобы сделать ногу более подвижной, ее заворачивали в шкуру оленя или другого быстрого животного. Чтобы замедлить рост волос, обритую голову натирали раздавленными гладкими червями.
Для удаления гнилостного токсина уиду из организма применяли слабительные и мочегонные. Причем парадоксальным для нас образом слабительными лечили и запоры, и понос. Это было абсолютно логично с точки зрения древнеегипетских врачей: оба состояния были вызваны избытком уиду, которое надлежало устранить. Немало внимания уделялось профилактике: здоровым людям предписывали три дня каждого месяца принимать рвотное и слабительное. Большой популярностью пользовались клизмы. Цитируемая Плинием легенда утверждает, что этому египтян научил сам бог Тот: спустившись в образе ибиса на землю, он наполнил свой искривленный клюв водой и прочистил себе кишечник. Еще одно следствие древнеегипетской модели заболеваний – несоразмерное внимание, которое врачи-суну уделяли анусам. Восемьдесят два из дошедших до нас рецептов описывают способы лечения различных недугов путем охлаждения, смягчения, окуривания, а также предотвращения слипания и закручивания этой важной части тела.
Древнюю Грецию часто называют колыбелью западной цивилизации. Ее культура в значительной степени сформировала мир, в котором мы живем. Многие считают, что и современная наука возникла именно там. Действительно, именно в Древней Греции в VII–IV веке до нашей эры родилась современная математика – язык чисел, позволяющий описывать окружающий мир однозначно понимаемым образом, устраняющий многозначность обычного языка и минимизирующий ошибки. Именно древнегреческие математики начали применять математические доказательства для оценки истинности утверждений. Некоторые из них мы изучали в школе, когда доказывали теоремы на уроках геометрии. Благодаря развитию математики стали возможны и практические достижения древних греков, например довольно точные измерения размеров небесных тел[15].
В V веке до нашей эры на острове Кос работал Гиппократ – человек, которого называют отцом медицины и чье имя принято ассоциировать с зарождением профессии врача. Хотя профессия возникла раньше, именно благодаря “Корпусу Гиппократа” – собранию из шести десятков текстов, которые связывают с его именем и которые оказали огромное влияние на дальнейшую судьбу медицины, – врачи стали ощущать себя обособленной кастой, частью большой древней традиции, передающейся от учителя к ученику. В “Корпус” входят тексты о причинах болезни, их лечении, прогнозах, диете и о принципах, в том числе этических, врачебного ремесла. Самый известный из текстов – клятва Гиппократа. Получившие медицинское образование студенты до сих пор произносят современные варианты этой присяги, завершая свое обучение[16].
Интересно, что мы почти ничего не знаем о самом Гиппократе наверняка. Вероятно, он был одним из первых людей в Древней Греции, преподававших медицину за деньги всем желающим, а не только членам своей семьи. До того врачевание было исключительно семейной профессией, передававшейся по наследству. Вероятно, именно поэтому он стал основателем большой школы благодарных учеников, обессмертивших его имя. Книги, входящие в “Корпус Гиппократа”, созданы разными авторами; сам Гиппократ написал в лучшем случае некоторые из них. Что касается знаменитой клятвы, она наверняка была написана уже после его смерти. Поэтому, говоря о Гиппократе, мы будем подразумевать, что автор изложенных в “Корпусе” идей не только он сам, но и его многочисленные неизвестные последователи.
Одна из самых значительных идей “Корпуса Гиппократа” – сформулированная в нем гуморальная теория, определившая подходы к лечению на две тысячи лет вперед. Гуморальная теория была одной из первых попыток описать здоровье и болезнь, не прибегая к помощи сверхъестественных сил. Согласно ей, тело человека заполнено четырьмя жидкостями (гуморами) – кровью, флегмой, желтой и черной желчью[17]. Правильный баланс четырех жидкостей соответствовал полному здоровью, а преобладание одной из них вызывало недуг. Причинами дисбаланса считали, например, слишком разнообразную пищу. По мнению Гиппократа, такая еда хуже переваривалась и ее непереваренные остатки становились причиной болезнетворных изменений. Знакомая идея, не правда ли?
Каждой из жидкостей приписывались определенные свойства. Например, кровь – влажная и горячая, поэтому ее избыток приводит к лихорадкам, которые сопровождаются жаром и потливостью. Тело старается восстановить нарушенное равновесие и избавляется от излишка жидкости посредством потоотделения, нагноения абсцессов, насморка, рвоты или поноса. Если же тело не справляется, врач может прийти на помощь, разрезав вену и выпустив лишнюю кровь.
Хотя гуморальная теория не нуждалась в невидимых духах и пыталась объяснить болезнь как материальное явление, она тоже оперировала несуществующими субстанциями. Лишь две из четырех жидкостей существуют на самом деле: кровь и желтая желчь. Представление о присутствующей в теле прозрачной или белой жидкости – флегме[18] – могло быть вызвано наблюдением разных слизистых и гнойных выделений. А о некой темной субстанции, черной желчи, – черным цветом запекающейся крови, появлением родимых пятен или потемнением волос у детей[19]. Древнегреческий врач наблюдал человека снаружи и поэтому мог лишь строить догадки о его внутреннем устройстве на основе внешних признаков и случайных наблюдений за ранеными.
Многие древние концепции устройства мира и человека похожи друг на друга. Как следствие, схожи и представления о болезнях и подходы к лечению. Количество жидкостей перекликается с четырьмя элементами – землей, водой, воздухом и огнем, из которых, по распространенным в Древней Греции представлениям, сложено все сущее. Обе эти идеи напоминают идею о трех первичных элементах человеческого тела, на которую опирается древнеиндийская медицина Аюрведы. С ними перекликаются древнекитайские гуморальная концепция и теория пяти элементов, а также возникшая в XV веке европейская алхимическая теория трех элементов, на которую опирался Парацельс.
Конечно, из этого не следует, что Гиппократ бывал в Древнем Китае или Парацельс изучал Аюрведу: международный научный обмен в те далекие времена был крайне ограничен. Сходство концепций обусловлено тем, что инструментарий у их авторов был одинаковым – они могли опираться только на то, что было непосредственно доступно органам чувств. Упоминание жидкостей тела, элементов и энергий не должно вводить в заблуждение. Эти термины употреблялись не в том смысле, который мы вкладываем в них сейчас. Они лишь символизировали доступные восприятию свойства, такие как сухое и влажное, горячее и холодное, статичное и подвижное.
Без вскрытия человеческих тел, до появления биохимических лабораторий и микроскопов не было никакой возможности правильно описать причины лихорадки и происходящие при этом в теле изменения. Врач мог лишь констатировать, что кожа больного горячая и влажная. Но античному врачу, как и современному, было непросто сказать: “Я не знаю, что с пациентом, кроме того, что у него жар”. Ведь ему платят как профессионалу, прошедшему обучение, давшее ему сокровенное знание о работе организма в здоровье и болезни.
Отсюда представление о здоровье как балансе и о болезни как его нарушении: если на ощупь кожа больного обычной температуры (не слишком горячая и не слишком холодная), то, значит, горячие и холодные жидкости (элементы, энергии) находятся в равновесии. Если слишком горячая, то горячие преобладают. Отсюда и характерное для таких систем деление людей на конституционные типы: если человек слишком эмоционален или склонен к покраснению кожи, в нем преобладает горячее начало, и это надо учитывать при лечении. Эта особенность сохранилась и в современных альтернативных системах, называемых холистическими[20], например в гомеопатии или в современной аюрведической медицине.
Терапевтический арсенал Гиппократовой медицины невелик. Врач мог удалить излишек гуморов, дав слабительное или выпустив кровь, мог облегчить симптомы, согрев или охладив пациента, но большая часть рекомендаций сводилась к изменению диеты. Впрочем, некоторые методы, например лечение истерии, были довольно экзотичны. Истерией греки называли расстройство поведения женщин, сопровождающееся ощущением затруднения дыхания. Его объясняли тем, что матка двигается внутри тела и поднимается так высоко, что мешает дышать. Уговорить матку вернуться на место можно было окуривая промежность пациентки ароматными дымами и вводя во влагалище раздражающие пессарии[21].
Несмотря на то что многое в глазах современного читателя выглядит странным, тексты “Корпуса” подкупают своей искренностью. Гиппократ не пытается представить себя всемогущим, осознает ограниченность своих возможностей и придает большое значение естественному выздоровлению. Задача врача – “позволить природе делать свое дело”, помогая ей, только когда это возможно. Главное его достоинство – умение распознать ситуации, когда от медицинского вмешательства лучше воздержаться.
Большое внимание уделяется прогнозу – умению предугадать исход болезни. Прогноз был отдельной обязанностью врача и в не меньшей степени, чем лечение, определял его репутацию, а значит, востребованность. Как уже сказано, врачу в любую эпоху непросто признаться пациенту или самому себе в том, что он не понимает, что происходит. Поэтому читатель “Корпуса” время от времени натыкается на примерно такие прогностические советы: “При диарее изменение цвета экскрементов – к выздоровлению, за исключением тех случаев, когда к ухудшению”.
Два пути
Хотя идеи Гиппократа и были одной из первых попыток создать модель здоровья и болезни без участия сверхъестественных сил, его современники не делали шага, который сейчас нам кажется естественным, – не спешили получить знание, лежавшее всего лишь на расстоянии лезвия ножа, спрятанное под кожей. Античные врачи не вскрывали трупы; источником их представлений о внутреннем строении были немногочисленные вскрытия животных и наблюдения за глубокими полостными ранениями.
Причин тому было несколько. Во-первых, в Древней Греции, а затем и в Древнем Риме существовал запрет на вскрытие человеческого тела. Мертвое тело считалось нечистым, и любой соприкоснувшийся с ним должен был пройти длительный обряд очищения. При этом мотивация идти на риск и нарушать табу отсутствовала: лучшее понимание анатомического устройства ничего не могло дать сложившимся практикам лечения. Возможности влиять на здоровье и репертуар медицинских вмешательств были минимальны. Теории вроде гуморальной служили для закрепления статуса врача – того, кто обладает особым знанием и имеет право лечить, – а не для дальнейшего изучения тела или поиска эффективных методов лечения. А во-вторых, античная культура высоко ценила философов, но невысоко – ремесленников, к которым относились и врачи. Полученное путем философских рассуждений высокое знание ценилось больше, чем приземленный практический опыт. Не удивительно, что находилось не так много желающих посвятить себя столь малоприятному занятию, как вскрытие.
Лишь через сто лет после Гиппократа была сделана серьезная попытка изучить строение тела. Это стало возможным благодаря уникальной ситуации, которая сложилась на рубеже III и IV веков до н. э. в Александрии, столице Египта, бывшего в то время центром греческого государства Птолемеев и интеллектуальной столицей Средиземноморья. Под покровительством этой династии здесь процветали наука и искусство. Александрийская библиотека была не только крупнейшим собранием текстов, но и образовательным и научным центром. Со всего Средиземноморья в Александрию стекались лучшие умы – математики, астрономы, географы и врачи.
Приехал в Александрию учиться медицине и молодой Герофил – один из самых нетипичных врачей своего времени. Впервые в истории медицины он попытался измерить и точно описать работу человеческого тела. И был первым, кто использовал измерительные приборы, – для более точного подсчета частоты пульса он сам изготовил переносные водяные часы. Не отставал и его более молодой коллега и конкурент – Эрасистрат. Он сделал и начал применять прибор для измерения объема выдыхаемого воздуха. Ничего подобного не происходило в медицине ни до, ни еще долгое время после.
Самый важный вклад александрийцев – изучение и описание человеческой анатомии. Герофил и Эрасистрат стали первыми, кто систематически проводил вскрытия, подробно записывал и зарисовывал увиденное. Тела вскрывали не только в исследовательских целях, но и для обучения студентов-медиков. Кроме того, Герофил проводил для всех желающих бесплатные публичные вскрытия с комментариями – это делает его первым известным нам популяризатором науки.
Такое вопиющее нарушение греческого табу стало возможным благодаря стечению двух обстоятельств – традиции вскрытия тел в Египте и личному покровительству Птолемея I, который интересовался наукой и сам часто присутствовал на вскрытиях. По его приказу врачам доставляли сотни тел казненных преступников. За очень непродолжительное время Герофил и Эрасистрат практически с нуля создали науку о строении человека: были подробно описаны мозг, глаза, система кровоснабжения, открыты сердечные клапаны. Впервые прозвучала гипотеза, что жизненная сила, pneuma, попадает через трахею в легкие, откуда поступает в сердце и разносится через артерии по всему телу. Эрасистрат обнаружил, что выпитая вода попадает по пищеводу в желудок, – до него считалось, что она поступает в легкие, а в желудок попадает только пища. Герофил подробно описал половые органы, обнаружил яичники и опроверг популярную теорию блуждающей матки.
С именами двух великих анатомов связан и один из самых мрачных эпизодов в истории анатомии. Предание гласит, что Герофил и Эрасистрат вскрывали не только мертвые тела. По приказу Птолемея им привозили сотни приговоренных к смерти преступников, которых использовали для вивисекций – анатомических вскрытий заживо. Хочется верить, что это лишь легенда. Однако тот факт, что александрийцы хорошо понимали разницу между чувствительными и двигательными нервами, которую невозможно обнаружить, вскрывая только трупы, а также оставленная Эрасистратом запись о преимуществах изучения анатомии на живых телах наводят на печальные мысли.
С приходом к власти равнодушного к наукам Птолемея III государственная поддержка, а за ней и вскрытия постепенно сошли на нет. Этому способствовала и растущая популярность медицинской школы эмпирицистов (от греческого empeiria – “опыт”), основанной одним из учеников Герофила. Эмпирицисты утверждали, что причины болезни непознаваемы, поэтому нельзя основывать лечение на теориях, которые все равно мало связаны с реальностью. Они не только констатировали надуманность современных им медицинских концепций, но и были против любых попыток исправить ситуацию, в том числе путем анатомических вскрытий.
Эмпирицисты выбирали лечение, опираясь на данные об эффективности, однако собирали их некритично. Метод мог быть признан действенным на основе сообщений из абсолютно фантастических источников, которые не подвергали сомнению и не проверяли на практике. Поэтому лечебные методы эмпирицистов мало отличались от того, что предлагали другие школы.
Эмпирицисты противостояли догматистам (от греческого dogma – “мнение”), которые выводили лечение путем логических рассуждений, отталкиваясь от теорий авторитетов прошлого, в первую очередь Гиппократа. Как сказали бы сейчас, они опирались на рациональный метод – выбирали лечение, руководствуясь своими представлениями о болезни.
Несмотря на равную неэффективность того, что предлагали пациентам обе школы, яростные дискуссии между ними не стихали на протяжении нескольких веков. Кто же был прав? Можно ли, как это делали догматисты, подбирать лечение рациональным методом, исходя из рассуждений, основанных на нашем понимании механизмов болезни? Или нужно, вслед за эмпирицистами, учитывать только данные об эффективности? Понадобилось более двух тысяч лет, чтобы ответить на этот вопрос.