Гирудотерапия, или лечение пиявками, – не менее древний и не менее популярный способ кровопускания. Эти кольчатые черви присасываются к коже жертвы и, прокусывая ее, питаются кровью. В их слюне содержатся вещества, препятствующие сворачиванию крови и вызывающие местное обезболивание. Их использовали со времен Древнего Египта, но пик популярности пришелся на Европу XVIII–XIX веков: в середине XIX века только Франция импортировала до 40 миллионов пиявок в год. Применение пиявок не было безопасным: одна пиявка может высосать не более десяти миллилитров крови за раз, но с учетом нарушения сворачивания крови потеря может составить до пятидесяти миллилитров. А поскольку некоторые врачи ставили до пятидесяти пиявок за раз, их использование приводило к серьезной кровопотере.
Понимание, что сердце перекачивает конечный объем крови по замкнутой системе сосудов, пришло лишь в XVII веке благодаря работам Уильяма Гарвея. До тех пор представление о циклическом движении крови отсутствовало. В соответствии с учением Галена считалось, что вся венозная кровь заново образуется в печени, а значит, потеря даже большого объема крови не страшна. Кровопускание делали многократно, при этом общая кровопотеря могла составлять до двух литров в сутки. Поскольку объем циркулирующей крови примерно равен четырем литрам, это создавало серьезную угрозу для здоровья. Пациенты, которых лечили кровопусканием, часто и так уже страдали от обезвоживания, травм и кровопотери. В таких случаях больной нуждается в немедленном восстановлении объема крови, а применяя кровопускание, врач делал прямо противоположное и резко снижал шансы пациента.
В результате кровопускание стало одним из самых смертоносных методов лечения за всю историю медицины и, вероятно, унесло десятки тысяч жизней. Многие современники понимали это. Вот как в пьесе Мольера “Мнимый больной” (1673) пародируется комиссия, принимающая экзамены у студента-медика. Студента спрашивают, как лечить разные заболевания, и на все вопросы он уверенно отвечает одной и той же фразой: “Клизмить, пускать кровь, давать слабительное”. После чего довольные экзаменаторы торжественно объявляют его врачом и выдают сертификат на право “безнаказанно пичкать лекарствами, кормить слабительным, пускать кровь, резать, колоть и убивать по всей Земле”.
Клизмы, рвотное, кровопускание и слабительные часто применялись одновременно, усугубляя обезвоженность и ухудшая положение больного. Вот как, например, выглядит одна из рекомендаций немецкого психиатра Генриха Неймана: “Больного следует посадить на смирительный стул, привязать, сделать кровопускание, поставить на голову 10–12 пиявок, обложить тело ледяными полотенцами, вылить на голову 50 ведер холодной воды и дать хороший прием слабительной соли”. Вероятно, это делалось из лучших побуждений, но больному не позавидуешь.
При серьезном заболевании шансы пережить подобное лечение у пациента невелики. Кровопускание было основным методом борьбы с эпидемией холеры в 1831 году. Холера сама по себе вызывает сильнейшее обезвоживание, приводящее к гибели, а сделанное на этом фоне кровопускание лишало пациентов последних шансов на выздоровление. Число погибших во время этой эпидемии могло быть куда меньше, если бы не благонамеренное вмешательство врачей. Примечательно, что некоторые из них обратили внимание на отрицательные результаты, но, вместо того чтобы поставить под сомнение целесообразность лечения, развернули дискуссии о том, когда его лучше применять. Так велика была убежденность, что проверенная веками, рекомендованная их учителями и великими авторитетами прошлого методика не может быть ошибочной.
☛ Среди жертв кровопускания были весьма известные люди.
Король Англии Карл II, правивший во второй половине XVII века, перенес инсульт, после чего придворные лекари выпустили из него 700 миллилитров крови. Король погиб, а лечившие его врачи благоразумно сбежали. Лорд Байрон умер от энцефалита, пройдя перед этим несколько сеансов кровопускания, приблизивших его смерть. Согласно одной из версий, Моцарт погиб из-за попытки лечения ревматоидной лихорадки интенсивными кровопусканиями и слабительным. А первый президент США Джордж Вашингтон скончался после того, как, леча простуду, врачи выпустили из него более двух с половиной литров крови. Наполеон Бонапарт перенес интенсивное кровопускание и выжил, но стал после этого называть медицину “наукой убийц”.
Почему единорожий рог не работал
Как могло получиться, что огромная индустрия тысячелетиями предлагала почти исключительно неэффективные лекарства и процедуры? Причин было несколько, но существенную роль сыграл подбор лечения путем логических рассуждений, отправной точкой для которых служило ошибочное понимание устройства тела, механизмов болезни и принципов действия тех или иных субстанций[26].
Познание – последовательный процесс, в нем невозможно перепрыгнуть через несколько ступенек. Чтобы понимать причины лихорадки, нужно как минимум знать о существовании микроорганизмов. А это невозможно, пока не создан микроскоп. Созданию микроскопа должны предшествовать развитие оптики и появление технологий, позволяющих создать линзы нужной силы и качества.
Затем нужно установить связь между конкретной бактерией и болезнью, а это отдельная, не всегда простая задача[27]. Затем изучить физиологию и биохимию возбудителя, понять, как он питается и размножается, и только потом мы можем предположить, что определенное вещество способно остановить его размножение или убить его. И предположение не обязательно будет правильным, до получения надежного результата останется еще очень много шагов. Даже сейчас, когда мы знаем возбудителей большинства инфекционных болезней и хорошо их изучили, разработка новых противомикробных и противовирусных веществ крайне сложна и чаще кончается неудачей, чем успехом.
Если бы мы ждали, пока пройдем все эти шаги и сможем предложить формулу антибактериального препарата на основе глубокого знания биологии возбудителей болезни, мы, возможно, прожили бы XX век без антибиотиков. Случайность помогла открыть пенициллин, а за ним и другие лекарства. Но мы были готовы к этой случайности: микробиология помогла понять смысл произошедшего, уровень развития химии и физики позволил сначала выделить препарат из природного сырья, а затем и синтезировать его. Древние египтяне, лечившие воспаленные раны заплесневевшими хлебными корками, вероятно, столкнулись с похожей случайностью. Но уровень знаний и технологии не позволил правильно ее интерпретировать и создать антибиотики на тысячи лет раньше.
Однако каждое поколение живет настоящим, пользуясь теми инструментами и знаниями, которые уже есть в его распоряжении. Больной не будет ждать несколько столетий: лечить пациентов и учить новых врачей нужно сейчас. Поэтому из века в век медицина опирается на современные ей представления о механизмах болезни, какими бы далекими от реальности они ни были.
Для обучения медицине средневековые университеты прибегали к помощи схоластики (от того же греческого корня, что и “школа”) – метода, опиравшегося на штудирование трудов великих философов прошлого. Студенты изучали текст известного автора, например Аристотеля, а затем другие труды, посвященные тому же вопросу, и составляли список обнаруженных противоречий. Этот список анализировали до тех пор, пока обнаруженные противоречия не удавалось устранить. Примечательно, что противоречие нельзя было устранить, заявив, что оба автора неправы: авторитеты прошлого не могли ошибаться. Вместо этого, например, изучали альтернативные значения использованных в текстах слов. В результате удавалось прийти к выводу, что автор имел в виду нечто совсем другое и противоречие – кажущееся. Или путем логического анализа опровергалась одна из конфликтующих точек зрения.
Так, популярным заданием для студентов-медиков было обсудить, где и как возникает семя. Основной упор делался на мнения Аристотеля, который утверждал, что семя – финальные отходы пищеварения. Альтернативная точка зрения была представлена тем же Аристотелем – в другом тексте он писал, что семя спускается в промежность из головного мозга. Ответ “мы не знаем” или опровержение обеих точек зрения были неприемлемы, возможность практической проверки не обсуждалась. Только изобретение микроскопа в XVII веке позволило получить правильный ответ на этот вопрос.
Аристотель не просто так был главным авторитетом: схоластический метод опирался на описанную им формальную логику – искусство правильного рассуждения – и на его философию. Хотя последняя и претендовала на роль универсального инструмента познания, она не очень помогала в постижении окружающей действительности. Стиль античной философии хорошо отражает знаменитая аристотелевская концепция четырех причин. Она гласит, что все проистекает из материи, формы, внешнего влияния или цели изменения. Так, одна из причин стола – дерево, потому что он состоит из дерева, а другая – форма стола, потому что это та форма, которую он имеет, еще одна – его назначение: стол нужен, чтобы за ним сидеть.
Мольер замечательно спародировал аристотелевскую философию в пьесе “Мнимый больной”: врачи глубокомысленно объясняют снотворное действие опиума тем, что он имеет virtus dormitiva (лат. “снотворную сущность”). Пародия недалеко ушла от истины. Во времена Аристотеля такие словесные упражнения были скорее формой искусства и демонстрации красноречия, чем способом познания мира, но в дальнейшем медицина забыла об этом и стала воспринимать подобные “логические построения” всерьез. Заменить их на тот момент было нечем, и, как следствие, такие конструкции, подкрепленные незыблемым авторитетом врачей и мыслителей прошлого, превращались в законченные и внутренне непротиворечивые системы, сопротивляющиеся не только новому знанию, но и любой критике, проверке и самой попытке создать новый метод.
Опыт как инструмент
Эмпирицизм не был изобретением эпохи Возрождения, но она вдохнула в него жизнь. Очевидная для нас идея важности знания, полученного из опыта, и раньше встречалась в трудах античных философов, однако никогда не была по-настоящему влиятельной. Вероятно, причина заключалась в том, что такая философия плохо совместима с существованием скрытых от глаз и непознаваемых богов – мерил любой истины и источника любого знания. Понадобилось позднее Возрождение с его духом свободы и постепенным уменьшением роли религии, чтобы эмпирицизм зазвучал в полную силу. Его голосом стал сэр Фрэнсис Бэкон, выдающийся ученый, философ и государственный деятель.
Живший в XVI–XVII веке в Великобритании Бэкон был одним из самых неординарных людей своего времени. Он получил отличное юридическое образование, был рано замечен за блестящий ум и сделал исключительно успешную карьеру государственного служащего, дослужившись до должности лорда канцлера[28]. Бэкон сыграл решающую роль в образовании североамериканских колоний и серьезно повлиял на законодательную систему Соединенного Королевства. Его неординарность и безусловная разноплановая одаренность побудили некоторых исследователей предположить, что именно он является настоящим автором шекспировских пьес[29].
В историю науки Бэкон вошел в первую очередь благодаря тому, что описал новую философию получения знания. Он видел несовершенство метода, унаследованного от Аристотеля, и утверждал, что если теории, от которых отталкиваются логические рассуждения, ни на чем не основаны, то и любые их выводы бессмысленны. Какой бы блестящей ни была логика, игра словами, не имеющая опоры в реальности, заведомо бесплодна. Предложенная Бэконом альтернатива легла в основу того, что мы сейчас называем научным методом. Бэкон предлагал делать прямо противоположное подходам схоластов: не пытаться логически вывести факты из “самоочевидных” концепций, а двигаться в обратном направлении, от наблюдаемых фактов к более общим теориям. Эти теории, в свою очередь, не должны становиться непреложной истиной. Они могут и должны меняться, если дальнейшие наблюдения обнаружат факты, им не соответствующие.
Идентичны ли идеи Бэкона о первичности наблюдения идеям древнегреческих эмпирицистов, которые опирались на любые свидетельства полезности лечения? И почему сотни лекарств в их арсенале были неэффективны?
Эмпирический характер знания не делает его обязательно верным. Например, свидетельства больных о том, что лекарство им помогло, сами по себе не доказывают эффективность препарата. Тысячи бесполезных лекарств не существовали бы, если бы их не продолжали покупать. Кровопускание быстро сошло бы на нет, если бы пациенты не благодарили врача за испытанное облегчение. У этого было сразу несколько причин. Одна из них – естественное выздоровление: мы не умираем от любой болезни, значительная их часть проходит сама по себе. Что касается хронических заболеваний, они часто имеют волнообразный характер – обострения сменяются ремиссиями[30]. Мы лечим их именно в стадии обострения, когда симптомы наиболее выражены – конечно, в таких случаях состояние больного тоже через некоторое время улучшится и без лечения[31]. В этих ситуациях высока вероятность, что пациент свяжет выздоровление с вмешательством врача, даже если оно было абсолютно бесполезно.
Нужно также помнить, что рассказы о лечении распространяли в первую очередь те, кому становилось лучше. А вот те, кому лечение не помогло, или те, кого оно отправило на тот свет, уже никому не могли рассказать об этом. Так как же отделить истинное влияние лекарства от других причин, побуждающих пациентов утверждать, что оно принесло пользу?
Исключительно важную роль Бэкон отводил экспериментам – действиям, специально придуманным и произведенным для того, чтобы проверить гипотезу на практике. Экспериментом были, например, проводимые Галеном вивисекции: животное немедленно замолкало, когда Гален перерезал возвратный нерв – это наглядно показывало, что именно он регулирует работу голосовых связок. Важные эксперименты ставили в Средние века арабские ученые: при помощи специально созданной темной комнаты Ибн аль-Хайсам, известный на Западе как Альхазен, создал основы оптики и изучил основные принципы работы человеческого глаза. Но хотя эксперименты упоминались даже в Библии, их долгое время не воспринимали как важный инструмент познания.
Эксперимент на людях, проведенный для изучения эффективности и безопасности лечения, называется клиническим экспериментом (или клиническим испытанием, или клиническим исследованием). Клинические эксперименты годятся не только для демонстрации эффективности работающего лекарства, но и чтобы показать неэффективность бесполезного. Впервые они были использованы с этой целью в XVI веке французским хирургом Амбруазом Паре, о жизни которого сохранилось множество увлекательных историй.
Перед тем как стать придворным хирургом при четырех французских королях, Паре долгое время работал в армии, “удаляя лишнее, ставя на место смещенное, разделяя сросшееся, восстанавливая разделенное и исправляя природные дефекты”. Армейская часть его карьеры пришлась на войну, и он приобрел огромный опыт лечения самых разнообразных травм и ранений. Паре был первым, кто применил лигатуры – технику перевязывания сосудов для остановки кровотечения, которая спасла жизни бесчисленных солдат и хирургических пациентов. Паре крайне скептически относился к некоторым популярным в то время методам лечения. Известны его выступления против порошка из египетских мумий и единорожьего рога, за что он получил свою долю проклятий от врачей-терапевтов, которые были совсем не в восторге от того, что какой-то хирург лезет не в свое дело.