Еще одним важным аспектом рассмотрения социальной инфраструктуры является ее анализ в рамках макросреды (всей страны), мезосреды (региона или муниципального образования) и микросреды (непосредственных условий жизни отдельных людей).
Развитие и функционирование социальной инфраструктуры целесообразно анализировать и с позиций удовлетворения потребностей населения. Существуют такие инфраструктурные элементы, которые призваны обслуживать повседневную жизнь людей, набор которых по месту работы и жительства крайне необходим. Взаимозаменяемость таких элементов невозможна: например, нельзя наличием учреждений образования оправдать отсутствие медицинских организаций или считать, что организации культуры могут заменить потребность в детских учреждениях. Эти элементы социальной инфраструктуры должны существовать только в полном наборе, так как они предназначены не только для рациональной организации повседневной жизни людей, но и для ее повседневного обеспечения.
Кроме того, в обществе существуют потребности, которые необходимо удовлетворять не всему населению и не во все периоды жизни. Удовлетворение этих потребностей связано, например, с получением высшего образования, занятием туризмом, использованием отдельных видов пассажирского транспорта и т.д. Часть элементов социальной инфраструктуры, например профессиональные театры, не могут быть созданы на всех уровнях социальной организации общества.
Каждый объект социальной инфраструктуры обладает лишь ему присущим набором специфических свойств и характеристик. Поэтому всесторонний анализ всех единичных объектов вряд ли возможен, да и не сможет помочь выявлению наиболее общих тенденций их развития. Именно поэтому целесообразно классифицировать элементы социальной инфраструктуры.
Из всего многообразия конкретных объектов социальной инфраструктуры следует выделить определенные группы структурных элементов в зависимости от видов человеческой деятельности. При этом рассматриваются материально-вещественные объекты, создающие общие условия для каждого конкретного вида этой деятельности. Данный принцип классификации материально-вещественной основы различных видов деятельности человека позволяет представить элементы социальной инфраструктуры с точки зрения их проявления в человеческом сообществе. В соответствии с этим принципом социальную инфраструктуру можно разделить на инфраструктуру трудовой деятельности, инфраструктуру общественно-политической деятельности, инфраструктуру образования и культуры, инфраструктуру охраны здоровья и окружающей среды (в том числе инфраструктуру здравоохранения), социально-бытовую инфраструктуру.
Ю.И. Саенко [68] классифицирует социальную инфраструктуру в зависимости от функционального назначения и места социальной инфраструктуры в отраслевой структуре народного хозяйства. Исходя из этого, выделяется:
– институциональная инфраструктура (управление, юридическая служба и судопроизводство, партийные и общественные организации, кредитование и госстрах, наука и научное обслуживание, оборона);
– производственная инфраструктура (транспорт грузовой, связь по обслуживанию сферы производства, геология и разведка недр, водное хозяйство в сфере производственной деятельности, материально-техническое снабжение и сбыт, заготовки);
– социальная инфраструктура (торговля, общественное питание, жилищно-коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание, пассажирский транспорт, связь для сферы услуг и населения, здравоохранение, социальное обеспечение, физкультура и спорт, народное образование, культура и искусство, церковь).
Социальная инфраструктура, представленная в данной классификации, достаточно пестра, но возможна более укрупненная классификация отраслей в зависимости от того, какие услуги оказываются, а именно: материализованные услуги (торговля, общественное питание, бытовое обслуживание, жилищно-коммунальное хозяйство, пассажирский транспорт и связь), и отрасли, предоставляющие нематериализованные услуги (здравоохранение, социальное обеспечение, физкультура и спорт, народное образование, культура и искусство) [68].
В этом разделении есть доля условности. Так, культура и искусство производят услуги в материализованном виде (кинофильм, скульптура, книга, картина и т.д.) и в нематериализованном. Однако такое разделение весьма показательно: разная основа экономической деятельности, социально-экономической эффективности, использования ресурсов и кадров и т.д.
Т.И. Арбузова [37] в соответствии с классификацией отраслей, принятой Госкомстатом СССР, относит к социальной инфраструктуре следующие отрасли: жилищно-коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание населения, народное образование, здравоохранение, физическую культуру, культуру и искусство, пассажирский транспорт, связь по обслуживанию населения, розничную торговлю, общественное питание.
По мнению Т.И. Арбузовой, роль услуг в удовлетворении разнообразных потребностей человека неоднозначна [37]. Неодинаково и их место в процессе воспроизводства. С этой точки зрения отрасли, составляющие социальную инфраструктуру, можно объединить в две группы: отрасли, нацеленные на удовлетворение социально-культурных, духовных, интеллектуальных запросов человека, на поддержание его нормальной жизнедеятельности (образование, здравоохранение, физкультура, социальное обеспечение, культура, искусство), и отрасли материально-бытового обслуживания (жилищно-коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание, пассажирский транспорт, непроизводственная связь, розничная торговля и общественное питание), сокращающие затраты труда на ведение домашнего хозяйства, обслуживание членов семьи, увеличивающие возможности для удовлетворения духовных запросов.
По мнению Т.И. Арбузовой, можно сделать вывод о том, что социальная инфраструктура выступает как субъект интеграции отраслей социальной сферы в единый комплекс, что экономически вполне обосновано, т.к. существует общность функционального назначения всех видов занятого в них труда, а также ресурсов, направляемых из национального дохода на удовлетворение потребностей населения в услугах, роли отраслей в воспроизводственном процессе. Этот комплекс отраслей «играет важную роль в формировании разумных потребностей и интересов людей» [40].
Мы определяем социальную инфраструктуру как совокупность материально-вещественных элементов, создающих и обеспечивающих общие условия для организации жизнедеятельности населения с учетом его экономических, демографических и культурных особенностей.
Однако необходимо отметить, что различные элементы социальной инфраструктуры имеют свои особенности, связанные со спецификой своего развития.
Глава 1.2. Зарубежный опыт инфраструктурного обеспечения социальной сферы
1.2.1. Опыт инфраструктурного обеспечения системы здравоохранения в некоторых зарубежных странах
Инфраструктура, созданная в прежние времена, зачастую становилась тормозом в развитии медицинской деятельности. В большинстве развитых стран стал использоваться модульный принцип инфраструктуры, когда тот или иной объект инфраструктуры здравоохранения может формироваться из различных модулей в соответствии с требованиями, предъявляемыми к данному объекту. Кроме того, в последние годы на Западе в связи с изменяющимися потребностями населения, в первую очередь связанными со старением, активно развивается новый вид медицинской деятельности – интегрированный медицинский уход. Например, в Англии в рамках правительственной программы развития государственных центров стационарного ухода открыто около 40 таких центров. Уход за больными в таких центрах осуществляется медицинскими сестрами, которые используют протоколы лечения, как и у врачей. Главной целью подобных центров является повышение доступности первичного медицинского ухода, организация качественного лечения в удобное время, снижение нагрузки на дорогостоящие стационары. Подобные организации существуют и в Голландии, Австрии, Испании, где интегрированный медицинский уход организован на несколько иных принципах, с использованием средств медицинского страхования.
Опыт зарубежных стран целесообразно рассматривать исходя из характеристик элементов инфраструктуры, имеющихся в большинстве стран. Эти характеристики следующие:
− модель здравоохранения, используемая в стране (страховая, централизованная, смешанная);
− типы и виды инфраструктуры лечебных учреждений;
− типы инфраструктуры медицинского страхования;
− виды собственности инфраструктуры;
− профессиональные врачебные организации;
− система органов управления здравоохранением.
Модель здравоохранения, используемая в стране, оказывает существенное влияние на его инфраструктуру. Это связано с тем, что если используется медицинское страхование в любом виде (добровольное или обязательное), то возникает необходимость в специализированных организациях (страховых фондах, страховых компаниях и других). В странах с развитой системой страхования (Германия, Голландия, Испания) инфраструктура медицинского страхования представляет собой достаточно мощную сеть кредитно-финансовых организаций, осуществляющих многомиллионные денежные трансакции, связанные с оказанием медицинской помощи населению. Отметим, что в большинстве стран страховые компании, занимающиеся медицинским страхованием, являются частными; в Германии развита корпоративная система страхования, когда на предприятиях создаются и функционируют больничные кассы; в Великобритании существуют государственные страховые компании; в США, наряду с частными компаниями, функционируют страховые организации со смешанным капиталом. Вместе с тем в странах с устоявшимся типом экономики отсутствуют проблемы собственности страховой организации, т.к. организации любой формы собственности рассматриваются как равные участники страхового процесса. Например, в США государственное финансирование страховой программы для пожилых людей (MEDICARE) реализуется через частные страховые компании.
Следует отметить, что реформы многих странах Европы направлены на ограничения государственных функций в управлении здравоохранением. Это связано с тем, что в большинстве стран было достигнуто определенное равновесие, нивелирующее социальное неравенство и гарантирующее реализацию прав граждан на получение медицинской помощи. Именно поэтому государственное страхование и негосударственное развивались совместно в течение последних десятилетий.
В большинстве зарубежных стран удалось преодолеть стремление к созданию узкоспециализированных медицинских организаций. Возобладал принцип организации крупных многопрофильных медицинских организаций, способных оказывать медицинскую помощь в полном объеме. Создана и достаточно эффективная система эвакуации, позволяющая доставлять пациентов к месту лечения вовремя.
В большинстве европейских стран первичная медицинская помощь оказывается врачами общей практики. В Голландии врач общей практики является основной фигурой при оказании первичной медицинской и амбулаторной помощи. Он выполняет функции «привратника» и ведет прием пациентов, независимо от пола, возраста и болезни. Функции врача общей практики в Голландии следующие:
– учет, при котором каждый житель страны занесен в список того или иного врача общей практики;
– «привратник» – врач общей практики – ответственен за пациента. Прием врачами-специалистами и поступление в больницу могут быть осуществлены только по направлению врача общей практики;
– обеспечение лечебно-профилактической помощи всей семье как за счет приема в амбулатории, так и при посещении на дому.
Оплата такой деятельности осуществляется страховыми медицинскими организациями по специальному счету, обязательно подписанному пациентом, что подтверждает факт оказания медицинской помощи. Предусмотрена обязательная регистрация застрахованных и членов их семей у врача общей практики, т.к. минуя его, медицинскую помощь нигде получить невозможно.
Амбулаторную помощь в Германии оказывают врачи общей практики, работающие как индивидуально (75 %), так и в группах (25 %). Кроме того, существуют амбулатории, в которых оказывается специализированная помощь, при этом 5 % амбулаторных врачей обладают лицензиями на лечение своих пациентов в стационарах [48]. Широкое распространение получили центры дневной хирургии. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего профиля и в университетских специализированных клиниках, которые, как правило, имеют амбулаторные отделения. Вместе с тем, в Германии амбулаторная помощь и стационарная полностью разделены и обычные больницы, как правило, не располагают амбулаторными отделениями. Общественные больницы всех уровней включают более половины всех больничных коек, частные некоммерческие больницы, нередко находящиеся под опекой религиозных организаций, насчитывают 35 % всех коек, а частные коммерческие больницы содержат – 14 %.
Инфраструктура оказания медицинской помощи в Швейцарии представлена 406 больницами, 226 из которых муниципальные больницы общего профиля, а 180 – кантональные многопрофильные больницы. Кроме того, медицинская помощь оказывается в пяти университетских клиниках. Все эти медицинские организации общественные и финансируются за счет обязательного медицинского страхования. Специализированные больницы (хирургические клиники, реабилитационные, психиатрические и другие) являются частными и финансируются в большинстве случаев за счет средств добровольного страхования и за счет прямых платежей пациентов. 46 частных клиник получают субсидии из кантональных бюджетов. Таким образом, стационарная помощь в Швейцарии – двухуровневая. К первому уровню относятся больницы общего типа, а ко второму – крупные многопрофильные кантональные и университетские клиники, оказывающие высококвалифицированную стационарную медицинскую помощь. В большинстве кантонов имеются интернаты, где осуществляется медицинская помощь хроническим больным, медицинские исследовательские лаборатории и центры психотерапевтической помощи. Во многих городах работают центры амбулаторной помощи (служба патронажных сестер, служба сестринского обслуживания на дому). Амбулаторную помощь можно получить в негосударственных хирургических клиниках, в некоторых отделениях больниц, а в крупных городах – и в поликлиниках. В муниципалитетах работают профилактические Центры здоровой жизни, службы планирования семьи, охраны женского здоровья. Развита инфраструктура оказания помощи пожилым и инвалидам, которая представлена специальными домами сестринского ухода. Большая часть амбулаторной помощи в Швейцарии оказывается в индивидуальных независимых практиках, где работают 56 % всех врачей. При этом около 80 % из них являются врачами общей практики, а 20 % – узкими специалистами. Все врачи работают с помощниками.
В Великобритании сложилась экономичная и эффективная первичная медицинская помощь. Инфраструктура, на базе которой осуществляется эта помощь – общая врачебная практика, на которую приходится до 90 % всех обращений за медицинской помощью. Достаточно четко налажена система направления пациентов после первого обращения к врачам общей практики, только 6,5 % пациентов направляется к специалистам. Врачи общей практики являются частнопрактикующими врачами (юридическими лицами) и работают с медицинскими сестрами общей практики и общинными медицинскими сестрами. Пациент не может попасть в больницу, минуя врача общей практики, кроме специальных ситуаций (несчастные случаи и неотложные состояния). Этот принцип считается основополагающим в государственной системе британского здравоохранения. По данным Ю.М. Комарова [49], в настоящее время 65 % всех общих практик состоит из четырех врачей, менее 10 % практик – одиночные. Среднее число прикрепленных жителей к одной врачебной практике составляет 1880 человек. У медицинских сестер общей практики круг обязанностей включает в себя помощь врачу внутри практики, наблюдение за хроническими больными, профилактическую работу, проведение прививок, оценку здоровья у пожилых людей. Все общеврачебные практики включены в национальную систему здравоохранения и финансируются за счет бюджета. Врачами общей практики работает третья часть всех практикующих в Великобритании врачей.