Он отличал нарушение функции (dysfunction), описывающей поведение, от нарушения организации (dysorganization), которая затрагивает возникшее в результате патологического поведения изменение в состоянии психической организации и соответствующее нарушение организации. Нарушение функции и соответствующее нарушение организации он в целом обозначал как нарушение контроля (dyscontrol). Нарушение контроля означает нарушение операций по стабилизации (coping devices), с помощью которых Я как «хранитель жизненного равновесия» пытается защитить психическую систему от инстинктивных импульсов и стрессов окружающего мира. Я при этом понимается Menninger, прежде всего, как система контроля и регуляции, служащая для защиты от инстинктов. Я идентично сумме его функций, складывающейся из иерархии защитных механизмов и регулирующих мер совладения (coping devices).
Я хотел бы расширить концепцию Menninger скользящей шкалы ступенчато различных нарушений контроля и говорить в скользящем спектре психических заболеваний, чтобы соответствовать структурным различиям, являющимся результатом различных специфических конфликтных ситуаций, лежащих в основе отдельных болезненных картин. Один полюс целостного спектра психических заболеваний образуют архаические заболевания Я, восходящие к приобретенному, вследствие задержки симбиоза, структурному дефициту Я. Другой полюс спектра образуют невротические заболевания, восходящие к неразрешенному эдипальному конфликту. Широкую пограничную область между психотическими заболеваниями и невротическими нарушениями образует область т. н. пограничной симптоматики, в которой базисный структурный дефект Я перекрывается многочисленными невротическими картинами симптомов.
Многие психотерапевты придерживаются мнения о том, что доминирующая симптоматика в последние десятилетия демонстрирует отчетливый сдвиг от невротических картин к картинам, близким к психозам типа пограничной симптоматики.
Причина этого, несомненно, в том, что развитие психоаналитического изучения развития Я и соответствующего изучения групп дает возможность лучшего понимания этой симптоматики. Wolberg (1973) недавно указал на то, что многие описанные Freud пациенты, как, напр., знаменитый «Wolfsmann» (Freud, 1918), были пограничными пациентами.
С другой стороны, увеличение числа архаических заболеваний Я означает ситуацию прогрессирующего распада буржуазной маленькой семьи, которая всё меньше может выполнить свою жизненно-исторически решающую задачу содействия развитию Я ребенка путем предоставления интактной групповой границы.
Развитие психоаналитической психологии Я и исследование групп является попыткой соответствовать динамике указанной постановки проблем в обществе в целом. В то время, как вначале на первом плане интересов стояли функциональные аспекты Я и, в особенности, его защитные механизмы, то позднее в центре внимания оказалась проблема чувства Я, или «идентичности Я», благодаря исследованиям Federn и Erikson (1956). Психоаналитическое изучение групп оказалось в особенности важным для выяснения аспекта идентичности развития Я. Оно показало, что развитие Я может пониматься не только как индивидуально-психологическая проблема контроля и подавления инстинкта, а как межличностный аспект развития Я, т. е. вопрос отграничения от и коммуникации с окружающей группой, представляющий решающий уровень удачи или неуспеха психического развития.
В свете этих исследований Я человека предстает не только как кибернетическая система различных защитных и регуляторных механизмов, которую достаточно было бы определить функциями контроля инстинктов и приспособления к окружающему миру. Наряду с этим функциональным аспектом Я мы должны признать аспект его идентификации, который делает Я человека неповторимым образом, который может быть понят лишь на основе исторических связей жизненной истории индивидуума с его группой и в широчайшем смысле слова с обществом. Эта функция идентификации Я, как я хотел бы ее назвать, имеет целью последовательную поддержку в формировании и расширении границ Я в рамках межличностного процесса, а также помощь партнерам индивидуума в их развитии.
В этом смысле мы можем увидеть в психопатологии наших пациентов и в ставших бессознательными конфликтах, затрудняющих развитие их Я и идентичности, также и патогенную динамику общества, пытающегося обойти кризис своей идентичности путем отрицания и отщепления. С помощью точного анализа тех болезненных процессов, которые до сего дня обществом, а также многими психиатрами кажутся недоступными пониманию и необратимыми, динамическая психиатрия может способствовать распространению познания о том, что заболевания Я и идентичности не являются по определению безнадежной и индивидуальной судьбой, но могут быть поняты и излечены в рамках группы.
3. Шизофрения
Исследование шизофрении вызывает наиболее сильный интерес в психиатрии с тех пор, как Kraepelin (1899) предложил концепцию раннего слабоумия как нозологической единицы, в особенности же когда Bleuler (1911) сформулировал т. н. «первичные знаки» как диагностические критерии шизофрении.
Поиск наследственной причины заболевания или вызывающего его органического нарушения остается до сих пор безрезультатным, несмотря на громадные усилия во всем мире (Ammon, 1971 а, b, с; М. Bleuler, 1970; Benedetti, 1970 а; Horwitz, 1959).
Я хотел бы остановиться лишь на некоторых психоаналитических и динамико-психиатрических исследованиях шизофрении. С. G. Jung (1906) указал на то, что поведение шизофренно реагирующих пациентов имеет сновидный характер и следует первично-процессуальной динамике, согласно описаниям Freud в толковании снов. Наряду с важными, уже упоминавшимися работами Federn (1952а) следует назвать Н. S. Sullivan (1953, 1962), разработавшего на основе своей психотерапевтической работы с больными шизофренией свою «интерперсональную теорию психиатрии». Он понимал шизофренную реакцию как «security operation», с помощью которой отщепляются области опыта, связанные в раннем детстве с чрезмерным страхом. Шизофренную реакцию он понимает как «schizophrenic way of life», попытку самому заново интегрировать диссоциированное. Неуспех «security operations» дает классические картины заболевания, которые Sullivan отличает от попыток восстановления.
Значимы исследования динамики т. н. шизофреногенных семей Bateson с сотрудниками (1969). В качестве центральной патогенной ситуации появляется «double-bind». Она характеризуется разрывом коммуникации между людьми – в нашем случае между родителями или одним родителем и ребенком – таким образом, что в одно и то же время ребенку адресуются два различных взаимно исключающих сообщения, послания, требования, связанные как с запретом выбора одного из них, так и с невозможностью для ребенка выйти из ситуации. Такая ситуация double bind возникает, когда мать внутренне отвергает ребенка, испытывает страх перед контактом с ним, с другой же стороны, демонстрирует любовную заботу, одновременно при этом требуя и опасаясь доказательства своей нежности от ребенка. Такой повторяющийся опыт имеет следствием ту диссоциацию значимых мотиваций и сфер психики в ходе незащищенного психического развития ребенка, которую описал Sullivan. Семейная динамика, наблюдавшаяся в этих семьях, характеризуется автоматизмами и навязчивым избеганием, состоянием, которое описано как псевдовзаимность, расщепленный и перекошенный брак, защита стереотипных ролей и динамика козла отпущения.
Наши познания о сущности шизофренной реакции и процессе ее терапии значительно обогатили также работы Searles (1965), который поначалу понимал и лечил шизофренную реакцию как болезнь отдельного человека. В ходе своей 14-летней работы он пришел к выводу о том, что речь идет о патологии отношений индивидуума и его окружения, и понимал шизофренную реакцию как проявление патологии семейной группы. Шизофренно реагирующий пациент в годы самого раннего развития рассматривался как объект, а не как самостоятельный полноправный индивидуум. Запрет развития своей идентичности со стороны окружения, т. е. матери и семейной группы из страха потерять их собственную, загоняет пациента в сумасшествие. С одной стороны, каждый шаг к собственной идентичности как индивидуума связан поэтому для пациента со страхом разрушить этим существование матери, семьи и окружения. С другой стороны, он живет в постоянном страхе утраты собственного существования. Этот конфликт находит свое выражение в патологическом симбиозе пациента с морбогенной матерью или группой, за благополучие которой больной чувствует себя ответственным, платя за это своим собственным эмоциональным и физическим существованием. С одной стороны, полностью растворяясь в этих симбиотических отношениях, с другой же – опасаясь именно этого как потери собственной идентичности, он не может организовать собственную эмоциональную жизнь и находится поэтому в состоянии интенсивной и экстремальной изоляции. Шизофренная реакция, которой пациент отвечает на эту реакцию (это может произойти в детстве, пубертате или позже, когда актуальные пусковые факторы вновь создадут эту ситуацию), понимается Searles не только как форма защиты, а одновременно как попытка спонтанного излечения; это – точка зрения, которая восходит как к концепции Freud о попытках восстановления, так и к теории Sullivan о «schizophrenic way of life». В концепции «симбиоза» как отношения, которого шизофренно реагирующий пациент столь же желает, сколь и избегает, Searles связал шизофренную реакцию с патологией развития в раннем детстве. В своей терапевтической работе он пытался восстанавливать этот симбиоз, переживать его совместно с пациентом и помогать ему в конце концов выходить из него в качестве полноправного индивидуума.
В последнее время некоторыми авторами делалась попытка привлечь наследственную, так сказать, «эндогенную» слабость Я для объяснения возникновения шизофрении и тем самым «дополнить» психодинамическое объяснение биологически-генетически.
«Врожденная слабость Я» (Benedetti, 1970b) соучаствует, по мнению этих авторов, в психодинамике как «унаследованное условие возникновения шизофрении» (М. Bleuler, 1972). Как объективный момент в будущем больном оно провоцирует патогенную констелляцию, которая затем делает из предрасположенности заболевание.
С моей точки зрения, это представление недоступно всякой верификации и остается без терапевтических последствий, если не стимулирует установки отчаяния. Каждый ребенок, как я пытался это показать, рождается существом со слабым Я и в своем развитии зависит от «facilitating environment». Нет оснований для утверждения, что маленький ребенок, даже на основе врожденного дефекта Я, пусть в смысле простой предрасположенности, вызывает патогенную динамику семьи, вследствие которой загоняется в болезнь. Лишь когда симбиотический конфликт приобретает бессознательную патологическую автономию, можно говорить о такой провокации, это же нарушение Я должно, с моей точки зрения, в ходе терапии пониматься и устраняться именно психодинамически – задача, в отношении которой наследственно-биологическая концепция не дает никакой помощи. В дальнейшем я хотел бы на примере пациентки представить генез, динамику шизофренной реакции в связи с историей жизни и ход лечения.
Пациентка Хуанита, молодая художница, поступила ко мне на психотерапевтическое лечение в возрасте 26 лет. Она находилась в состоянии выраженной спутанности и демонстрировала в своем поведении все т. н. «первичные признаки», которые Eugen Bleuler (1911) описал как характерные для шизофрении.
Она слышала голоса, которые высмеивали ее, бранили «ведьмой», страдала бредовыми представлениями о том, что из батареи центрального отопления на ее рабочем месте – она работала как художница в НИИ – выходят угрожающие ей невероятные животные. В ходе защитной реакции она полностью оклеила батарею нарисованными ею монстрами. Пациентка демонстрировала отчетливые нарушения мышления, аффективности и восприятия тела.
К этому времени она уже три года находилась на психотерапии у терапевта, к которой обратилась из-за постоянных депрессий и суицидных мыслей. Она чувствовала себя в общении с этим терапевтом, которая уделяла ей много понимания, очень защищенной, но затем внезапно почувствовала угрозу и преследование с ее стороны. Терапевт распознала психотический характер реакции Хуаниты и одобрила принятое самостоятельно пациенткой решение искать помощи у терапевта мужского пола.
Пациентка много лет живет отдельно от своей матери, работницы государственного предприятия. Контакта с другими родственниками не было. Пациентка жила изолированно в снимаемом ею помещении.
История жизни
Хуанита выросла в неблагополучных условиях у своей матери. Отец, алкоголик, разорил семью и покинул ее, когда пациентке было 3 года.
Мать была не в состоянии обслуживать арендованное малое фермерское предприятие, она вскоре была вытеснена взявшимися за это своими родителями и братом и жила с дочерью в одном из помещений дома в примитивных условиях. К низкому вспомоществованию, которое мать получала от своих родителей, она добавляла доходы от случайной проституции. Своих меняющихся клиентов, в основном солдат из близлежащих гарнизонов, она принимала в помещении, в котором жила вместе с дочерью, половой акт совершался в присутствии дочери, часто спали втроем в единственной постели, которую мать делила с дочерью.
Отношения с родителями матери и дядей были враждебно-напряженными. Мать ревностно следила, чтобы Хуанита не завязывала никаких дружеских контактов с родными. Она заставляла пересказывать каждое слово, сказанное дочерью в разговоре с ними. Она старалась предотвратить по возможности посещения других родственников. Она постоянно говорила, что дочь должна бояться всех посторонних и прятаться. Таким образом она привязала дочь к себе, заключив ее в строгую ситуацию собственного социального гетто. Она обозначала дочь как свою единственную подругу, которой может доверить свои проблемы. От дочери она требовала того же, нисколько не считаясь при этом с потребностями ребенка.
В садо-мазохистских играх с дочерью она обращалась с ней как с предметом, безраздельно предоставленным ее произволу. Она избивала ее «для удовольствия, чтобы показать, кто имеет власть», использовала ее как мишень для бросания мяча, выбив ей при этом два зуба. Контакт между ними протекал в форме непрерывной цепи ситуаций double-bind. С одной стороны, она соблазняла дочь к сексуальным играм, с другой – реагировала отвращением на вопрос дочери о том, что такое онанизм.
Она не позволяла дочери носить очки, поскольку это портит ее внешность, но постоянно бранила ее как уродливое и глупое существо, такой же «тип преступника», как и ее отец. Она брала ребенка с собой, отправляясь воровать фрукты, и без угрызений совести оставляла ее одну, когда за ними гнались крестьяне.
Она препятствовала каждой попытке пациентки установить отношения с другими людьми, внушая дочери страх перед незнакомыми и презрительно критикуя знакомства. Каждый самостоятельный шаг Хуаниты она воспринимала как личную угрозу и террором подавляла его. Больная не получала поддержки ниоткуда. Родственники не одобряли поведения матери, однако буквально ничего не предпринимали. Пациентка оставалась зависеть от матери и жила в чрезвычайном принудительном симбиозе с ней, служа ей мячом для игры в ее садистических капризах.
Поведение матери было при этом постоянно пронизано глубокой амбивалентностью и хаотичностью. Она в подробных описаниях сообщала дочери о своей молодости, обучении на фортепиано, отношении к животным и т. д. Дочери, однако, она ничего этого не позволяла. Мать ожидала, что дочь должна быть вполне довольна быть ее дочерью.
Она была агрессивна в своем эмоциональном обращении с ребенком. Она демонстрировала дочери, «как голуби кормят своих птенцов», насильно заталкивая ей в рот разжеванные куски хлеба своим языком. Когда Хуанита при этом сопротивлялась, мать возмущенно и с нарастающей агрессивностью напоминала ей о том, что, будучи маленьким ребенком, она охотно позволяла кормить себя таким образом.
Позднее она часто избивала дочь без всякого повода. Она постоянно угрожала отдать ее в приют, в котором ежедневно избивают до крови. Когда же дочь в конце концов в отчаянии просила ее сделать это, мать продолжала избивать ее со словами: «Ага, ты хочешь покинуть свою мать, я тебе покажу за это!»
Мать долгое время кормила Хуаниту грудью и носила на руках. Она переживала каждый шаг ребенка в направлении отграничения и собственной идентичности как преступление, которое стремилась предотвратить с яростью и отчаянием. Ее социальная изоляция и безучастность окружающей группы вела к тому, что Хуанита оставалась в полной зависимости от матери, которая хотела общаться с ней лишь на самом раннем уровне телесного контакта и кормить дочь «как голуби своих птенцов».
Пациентка воспринимала это симбиотическое затягивание со стороны матери, неспособной самой отграничить себя от ребенка, с сильнейшим страхом. В возрасте двух с половиной лет она видела свою шестимесячную сестру Луизу мертвой в кровати матери. Последняя рассказала ей позднее, что отец отравил сестру сладостями. Больная же боялась втайне, что мать задушила Луизу в кровати. Мать описывала сестричку, с одной стороны, как очаровательную маленькую беби, которая в противоположность Хуаните всегда была мила и довольна. С другой же стороны, она описывала Хуаните сестру также как монстра, волосатого по всему телу, с убегающим «лбом преступника». Поэтому Хуанита думала, что мать задушила ребенка из отвращения и отчаяния. Эти страхи усилились после рассказов бабушки, которая сказала внучке, что ее мать зарыла в навозной куче не одного своего внебрачного ребенка. Во всех этих воспоминаниях пациентки проявляется экзистенциальная угроза, воспринимавшаяся дочерью в садистически амбивалентном поведении матери.