«Следует помнить, что нам приходилось иметь дело с органом первостепенной важности, постоянно находившемся в движении, который к тому же, как считалось, был крайне чувствителен к малейшим механическим воздействиям или травмам. У всех были опасения, что во время манипуляций с сердцем, какими бы осторожными мы ни были, оно может внезапно остановиться, что простое введение в него иглы может привести к самым ужасным последствиям».
Что же заставило их передумать? Вполне возможно, что одним из главных катализаторов стало небольшое представление, устроенное в 1894 году итальянским исследователем Симпличио Дель Вечио. Во время конференции хирургов в Риме он вышел на сцену вместе с собакой на поводке и заявил своим коллегам, что сорока днями ранее прооперировал это животное, проткнув ему сердце и наложив на получившуюся рану швы. Два дня спустя собаку усыпили, и публика смогла своими глазами убедиться, что рана полностью зажила, оставив после себя лишь крохотный шрам. Дель Вечио крайне осторожно высказывался по поводу перспективы проведения операций на сердце у людей, признавая, что для этого предстоит дать ответы на многие существенные вопросы, такие, как можно ли при этом применять анестезию. Вместе с тем он заключил: «Я уверен, что в не столь отдаленном будущем хирургия сможет ответить на все эти вопросы, и, используя надежную дезинфекцию, можно будет преодолеть даже более серьезные препятствия».
Ему не пришлось долго ждать – через несколько месяцев один норвежский хирург осмелился не только вскрыть околосердечную сумку, но и предпринял попытку провести операцию на самом сердце – и даже ввел иглу прямо в пульсирующую мышцу. Ранним утром четвертого сентября в Осло обнаружили юношу, лежащего в луже крови. Его срочно доставили на такси в национальную больницу. Он был ранен ножом в грудь. Дежурящий в тот день хирург, тридцатисемилетний Аксель Каппелен, осмотрев находящегося без сознания пациента, заключил, что тот «бледный, словно труп». Молодой человек на некоторое время перестал дышать, а час спустя его пульс было уже почти не нащупать. Каппелен принял решение оперировать. Когда пациента усыпили с помощью хлороформа и вскрыли ему грудную клетку, Каппелен обнаружил обширное внутреннее кровотечение. В левом желудочке сердца была двухсантиметровая рана, которую он осторожно зашил, умудряясь делать стежки с таким расчетом, чтобы подпрыгивающее с каждым сокращением сердце ему не мешало. Работа была поистине филигранной. Когда пациент на следующий день очнулся, он, по его собственным словам, чувствовал себя гораздо лучше. К сожалению, его выздоровление оказалось лишь временным: он умер утром седьмого сентября из-за кровопотери, вызванной оставшейся незамеченной травмой артерии.
Каппелен решил, что его пациенту просто не повезло: из-за особенностей расположения раны он не смог разглядеть, что сердце было повреждено сразу в двух местах. Если бы он это увидел и поспешил с проведением операции, то результат мог бы быть более успешным. Вторая попытка спасти человека с ранением в сердце была предпринята в Риме в марте 1886 года, когда Гвидо Фарина наложил три шва из шелковых ниток на сердце человека, которого ударили в грудь кинжалом. Его пациент умер два дня спустя от инфекции. Вместе с тем даже в этих неудачах было кое-что обнадеживающее, некий предвестник грядущих свершений, и общий настрой начал меняться. «Журнал американской медицинской ассоциации» сделал оптимистичное заявление: «Судя по всему, нам всем следует ожидать, что сама «цитадель жизни» вскоре сдастся и покорится вмешательству хирургов».
И действительно, вскоре за неудачами последовал триумф. Через шесть месяцев после разочарования Фарина хирург из Франкфурта по имени Людвиг Рен добился признания своих коллег и заслуженного почитания, проведя первую в истории медицины успешную операцию на человеческом сердце. В последний день августа 1896 года 22-летнего садовника уволили из армии – как оказалось, из-за проблем с сердцем. А неделю спустя его ранили ножом прямо в сердце. Окровавленного, его доставили в больницу. Увидев пациента на следующий день, Рен понял, что тот умирает. Было принято решение оперировать как можно скорее.
Вскрыв грудную клетку, Рен обнаружил небольшую рану на околосердечной сумке и сделал надрез. Удаляя кровяные сгустки, непрерывно скапливающиеся вокруг сердца, он быстро заметил небольшую рану длиной в пару сантиметров, расположенную на поверхности самой сердечной мышцы. Ему удалось остановить кровотечение, зажав отверстие пальцем, но удерживать руку в таком положении было непросто – с каждым сокращением палец соскальзывал и из сердца снова хлестала кровь. Тогда Рен принял решение зашить разрыв шелковыми нитками, которые просты в обращении и, в отличие от кетгута, не рассасываются. Выбрав момент между ударами, он продел иглу через стенку сердца, соединив оба края раны. В следующую секунду его собственное сердце замерло, потому что сердце пациента вдруг остановилось, но через секунду снова начало биться. Когда было наложено три шва, кровотечение прекратилось. «Сердце продолжило свою работу, и мы смогли вздохнуть спокойно».
Самое худшее было позади, и Рену теперь оставалось только убрать остатки свежей и запекшейся крови из грудной клетки и зафиксировать ребро, которое пришлось распилить, чтобы добраться до сердца. Все это было сделано без каких-либо проблем, и пациента вернули в палату. В течение нескольких недель его состояние все еще вызывало опасения, но жизнь его была теперь вне опасности, и он полностью поправился после операции. Рассказывая про эту операцию на собрании хирургов в Берлине в апреле следующего года, Рен, в конце выступления, пригласил на сцену своего пациента, чтобы все могли убедиться, что он живой и в добром здравии. Это стало настоящей сенсацией. В считаные часы телеграфные линии уже дымились от новостей, которые передавались по всему миру. Зарубежные корреспонденты спешили настолько, что не удосужились проверить, как пишется фамилия совершившего этот подвиг хирурга: передовые американских и новозеландских газет приписывали триумф «Доктору Рею», в то время как английским читателям поведали про операцию, проведенную хирургом по имени «Гер Релин». Рен наглядно показал, что какой бы пугающей ни казалась операция на сердце, непреодолимых помех для ее проведения не существует. Вдохновившись его примером, многие хирурги отваживались теперь оперировать в таких случаях, в которых прежде лишь беспомощно разводили руками.
Большинство первых попыток повторить достижение Рена было предпринято в Европе. Когда другой итальянский хирург доложил о второй успешной операции на сердце, проведенной в 1897 году, врач Дж. С. Брок отметил: «К счастью, в Италии у хирургов так много возможностей тренироваться в кардиохирургии! Ведь в Италии принято чуть что, сразу хвататься за кинжал – так что здесь можно найти такое количество ножевых ранений, что только успевай их изучать». Понадобилось еще пять лет, прежде чем хирург из США смог провести операцию на сердце, причем в условиях, крайне далеких от господствующих в современных операционных. Пациентом Лютера Леонидаса Хилла был Генри Мирик, чернокожий мальчик из обнищавшей семьи из Алабамы, а сама операция была проведена прямо на кухонном столе при свете керосиновых ламп. Хиллу ассистировал брат мальчика, который удерживал сердце на месте, пока он накладывал на него швы. Эта история привлекла внимание национальных газет, одна из которых снабдила ее заголовком «Выживший после удара ножом в сердце».
У всех пациентов этих первых операций были именно колотые ранения сердца. Американский хирург Рудольф Матас в 1899 году заявил, что этот вид травм – единственный, который подлежит лечению: «Что касается пулевых ранений в сердце, то тут, по вполне очевидным причинам, хирурги могут даже не задумываться и ни минуты не переживать насчет своей беспомощности – возможности лечить такие раны еще долго не будет». Такое пессимистичное предсказание было не первым, но это было слишком уж громким и к тому же в корне ошибочным. Третьего марта 1902 года мужчину двадцати шести лет доставили в парижскую больницу после того, как в него стреляли из револьвера. Хирург М. Лоней начал оперировать и обнаружил, что пуля прошла прямо через сердце – входное и выходное отверстия были хорошо видны. Зашить первое из них не составило особого труда, однако до второго, которое оказалось с нижней стороны сердца, хирургу добраться было гораздо сложнее, и проблем оно доставило куда больше. Однако вся операция заняла всего лишь тридцать пять минут, а десять дней спустя пациент уже смог встать с кровати.
Задачу Лоней облегчило то, что пуля не застряла в ткани сердечной мышцы, а прошла через нее насквозь: удаление инородного тела из сердца представляет собой гораздо более серьезную проблему. Опыт показывал, что подобные травмы неизбежно заканчивались смертью, хотя были данные и о нескольких удивительных случаях, когда такие раненые оставались в живых несколько дней и даже недель. Первым хирургом, принявшим вызов, стал выходец из Эстонии Вернер фон Мантейфель – он стал предшественником Дуайта Харкена, заявившего о себе сорок лет спустя. Молодая девушка из состоятельной семьи Мари Плавсона связалась с плохой компанией и получила пулю во время бандитской разборки – дело было неподалеку от больницы Вернера в Дорпате (ныне Тарту. – Прим. ред.) 12 сентября 1903 года. Когда оперирующий хирург добрался до сердца, то увидел рану, из которой с каждым ударом поднимался полуметровый фонтан крови. Он зашил входное отверстие и нашел пулю, застрявшую в стенке правого желудочка. Приподняв сердце, врач смог вырезать пулю и зашить рану. Плавсона оставалась в больнице на протяжении нескольких месяцев и выжила. Для неизвестного хирурга, работавшего во втором по величине городе Эстонии, такая операция, закончившаяся успешно, была выдающимся достижением – событие это получило широкую огласку. В результате фон Мантейфель занял престижную должность личного врача царя Николая II.
Описанный Мантейфелем «фонтан крови» дает возможность представить, с какими серьезными трудностями приходилось сталкиваться этим отважным кардиологам-первопроходцам. Один из них рассказывал о разлившейся в операционном поле зрения «луже крови, в которой булькали пузырьки воздуха», другому пришлось «оперировать в потоке кровавой пены, которая отнюдь не способствовала сохранению самообладания». «Когда сердце прямо у вас перед глазами, – язвительно заметил третий, – то струя крови, выбивающаяся из желудочка, заливает их с поразительной точностью». Кровь в сокращающемся сердце находится под очень высоким давлением, сравнимым с давлением на дне бассейна двухметровой глубины. По принципу трещины в бойлере с горячей водой даже через микроскопическое отверстие в сердце может очень быстро выйти поразительно большое количество крови. В организме обычного человека – порядка пяти литров крови, и весь этот объем сердце успевает пропустить через себя за одну минуту. Поэтому колотое ранение сердца (если оно довольно большое) может убить пациента за считаные секунды. Чарльз Балланс – первый выдающийся британский хирург, отважившийся ступить на эту неизведанную территорию. Он подбодрил своих коллег следующими словами: «Взявшийся за это хирург должен разобраться со всем за один день работы, и точно так же, как он погружал руки в наполненную кровью брюшную полость в случае с разрывом селезенки… теперь он будет залезать рукой в околосердечную сумку и трогать сердце».
Первая мировая война столкнула хирургов с новыми, более страшными зрелищами. Стремительное развитие вооружения привело к появлению более серьезных ранений, нежели им доводилось видеть на полях сражений во время Крымской или Англо-бурской войн: пулеметы вспарывали тела с невиданной силой, а осколочно-фугасные гранаты пронзали шрапнелью или разрывали их ударной волной. Балланс был одним из хирургов, чье только что приобретенное мастерство в кардиохирургии стало в подобных обстоятельствах совершенно незаменимым. Поток поступающих раненых, кажущийся нескончаемым, подтолкнул к идее создания новой инструкции по лечению боевых ранений. Автором обновленного протокола стал Генри Грэй, шотландский хирург, проведший большую часть войны в больницах на севере Франции. Эксперт по пулевым ранениям, он стал первым, кто понял, что для проведения некоторых медицинских манипуляций вовсе не обязательно вводить пациента в наркоз. Благодаря использованию недавно изобретенных местных анестетиков появилась возможность быстро зашивать серьезные ранения, практически полностью избавляя пациента от боли. Более того, такие процедуры значительно экономили время, за счет чего ему удавалось проводить в день гораздо больше операций.
Хоть местная анестезия была явно не совсем пригодна для кардиохирургии, в 1915 году Генри Грэй вытащил пулю из сердца солдата, а тот на протяжении всей операции оставался в сознании. Этому пациенту не повезло вдвойне – его подстрелили пулеметной очередью, которая прошла через человека, стоящего прямо перед ним. Дав ему морфин, Грэй сделал большой разрез на груди мужчины. В этот момент пациент занервничал и стал жаловаться на затрудненное дыхание, но «где-то через минуту успокоился, как только хирург его заверил, что все в порядке». Грэй, должно быть, обладал невероятным даром успокаивать своих пациентов. Чтобы достать пулю, ему пришлось приподнять сердце, то есть почти вынуть его из груди, сделать надрез и только потом захватить свинец щипцами, а после еще и остановить возникшее в результате значительное кровотечение. Этот раненый прожил еще четыре дня, но все же умер – и снова виной тому была инфекция.
Операция на сердце была серьезным мероприятием, и во время войны на нее редко решались. Но тем не менее неожиданных успехов было в итоге больше, чем неудач. Когда французский хирург Пьер Дюваль предпринял попытку составить список всех операций на сердце, сделанных во время войны, то обнаружил, что 23 пациента из 26 выжили – так что это был блистательный результат. Одной из причин такого прогресса была радиография, распространение которой становилось все шире и шире. Она давала хирургам четкое представление о том, что их ожидает еще до того, как они возьмут в руки скальпель. Рентгеновские лучи, разновидность мощного электромагнитного излучения, были открыты в ноябре 1895 года немецким физиком Вильгельмом Рентгеном, который также обнаружил, что их можно использовать для получения изображения внутреннего устройства человеческого тела. Кости поглощают рентгеновское излучение, а вот через мягкие ткани оно проходит свободно. Вильгельм Рентген наглядно продемонстрировал это, попросив свою жену поместить левую руку на фотопластинку и направив на нее пучок рентгеновских лучей: когда пластинка была проявлена, то на ней обнаружилось изображение костей пальцев вместе со обручальным кольцом. Эта методика нашла столь широкое применение в медицинской практике, что уже несколько месяцев спустя повсеместно применялась для обнаружения переломов, рассматривания расположения желчных камней и пуль. Двадцать лет спустя рентгеновские аппараты стали обычным делом во всех военных больницах и даже в мобильных госпиталях, которые разбивались прямо на поле боя.
Одной из новых методик была стереоскопическая радиография, которая объединяла два снимка для получения трехмерного изображения. Этот метод позволял получить исчерпывающую информацию в случае, когда в деле замешаны инородные предметы: хирург мог заранее узнать, где находится осколок снаряда – непосредственно внутри сердца или все же в нескольких сантиметрах от него. Если поместить человека между рентгеновским аппаратом и люминесцентным экраном, то можно даже получить движущееся изображение – такая методика получила название «флюороскопия» (рентгеноскопия). В случае, если предмет застрял внутри сердца, он пульсировал в такт сердцебиению либо завораживающе плясал, гонимый кровью. Альфонсус де Абре, британский хирург, служивший во время Второй мировой войны в Африке и Италии, заметил, что за этими завихрениями хирурги наблюдают «с тем же неподдельным интересом, с которым астрономы открывают новые астероиды». Особенно изобретательное применение люминесцентного экрана было придумано французским врачом Петитом де ла Виллеоном. Вместо того чтобы делать на теле своих пациентов глубокий двадцатисантиметровый разрез, он оперировал через крошечное отверстие между двумя ребрами, направляя щипцы к месту ранения, ориентируясь на получаемое на рентгеновском экране изображение. Это была первая в мире эндоскопическая операция на сердце. Но она, однако, привела коллег де ла Виллеона в ужас. Один из них в качестве протеста заявил: «Неважно, насколько эффективной эта методика показала себя в операциях на легких и других частях тела, – ей все равно не было никакого места в кардиохирургии». Это было весьма показательное замечание, наглядно демонстрировавшее, что устаревшее, чуть ли не религиозное представление об исключительном статусе сердца так никуда и не делось. Пройдет еще много десятилетий, прежде чем малоинвазивная операция на сердце будет предпринята снова.