Описание псевдогаллюцинаций, данное Кандинским, полностью предвосхищает то, что сорок лет спустя говорил по этому вопросу Клерамбо. Поэтому следует говорить не о синдроме Клерамбо, а о синдроме Кандинского – Клерамбо. Автоматизм понимается Клерамбо в том смысле, что соответствующие мозговые центры находятся под влиянием патологического раздражения. Последнее может быть результатом имевшего место раньше поражения мозга – травматического, инфекционного, токсического или какого-либо иного характера. Клерамбо, таким образом, стоит на точке зрения неврологического генеза. Этим он отличается от Клода, который настаивает в основном на аффективном генезе, отражая в этом отношении старую концепцию Бриер де Буасмона[13] о психогенном развитии галлюцинаций; согласно ей, если какое-либо воздействие особенно сильно, оно начинает воспроизводиться в соответствующих образах.
Изменение в том или другом направлении общего состояния стало считаться чем-то обязательным. Для одних исследователей генез галлюцинаций связывается с тем, что психическая деятельность смещается на аффективный, более низкий уровень. Жанэ[14] говорит о снижении психического напряжения, Балле – о диссоциации[15], дезагрегации[16] (скоропреходящей или длительной) личности. Блейлер[17] кладет в основу генеза галлюцинаций общие нарушения. Некоторые авторы наибольшее значение придают расстройству сознания, переходному состоянию между сном и бодрствованием, спутанности сознания. По взглядам Мурга, для возникновения галлюцинаций необходима особая деперсонализация, сопровождаемая чувством автоматизма.
Уже Байарже в числе условий, необходимых для возникновения галлюцинаций, считал внутренние движения чувственного аппарата. Когда процесс галлюцинирования стали связывать с общими изменениями психики, естественно стали интересоваться и моторными изменениями, поскольку еще со времени Рибо[18] движение считали неотъемлемым ингредиентом психической жизни. Выяснению роли движения в особенности способствовал более или менее прямо высказываемый взгляд, что галлюцинации – нарушенние восприятия. Между тем относительно последнего не только бихевиористы[19], но и исследователи других направлений высказывались в том смысле, что это акт поведения, т. е. движение. На такой точке зрения стоял Жанэ. По его мнению, восприятие, в котором нельзя изолировать отдельные ощущения, связано с реактивным актом (acte reactionelle), иными словами – с движением. Восприятие не есть интеллектуализированное ощущение, оно связано с движением.
Речеводвигательные галлюцинации Сегла
Большое значение для выяснения участия моторных актов в процессе галлюцинирования имели исследования Сегла[20]. В работе 1888 г. он выделил особый тип слуховых галлюцинаций, вербальный, и по-новому подошел к изучению сущности галлюцинаций вообще. Слуховые галлюцинации характеризуются вербальной формой, выражаются в голосах, которые произносят слова, сопровождаются автоматической артикуляцией. То, что слышатся именно слова, для Сегла является доказательством того, что проблема галлюцинации связана не только с вопросами восприятия, но и патологии внутренней речи. Сегла при этом отличал: 1) чистые вербально-моторные галлюцинации, представляющиеся субъекту просто как ощущения чистых артикуляторных движений; 2) вербально-моторные слуховые галлюцинации, характеризующиеся примесью сенсорного слухового элемента, 3) расстройства с характером псевдогаллюцинаций внутренней кинестетической природы. Он доказывает, что психические галлюцинации Байарже имеют моторный характер, так как: 1) вербальная артикуляция в результате мозговых изменений ложится в основу психических галлюцинаций; 2) имеет место функциональное раздражение двигательных артикуляционных центров, причем больные, слышащие голоса, не слышат их ухом, а чувствуют их через посредство двигательного артикуляционного аппарата; слова как бы сходят с их губ и языка. Могут быть вербально-моторные галлюцинации, сопровождающиеся легкими движениями речевого аппарата без произнесения слов. Иногда дело может ограничиться вербальными импульсами. Известна монография Сегла «Troubles du langage chez les alienes», относящаяся к 1892 г. В этой работе вербальные галлюцинации он рассматривает как эхо мыслей. В более поздней работе о психических галлюцинациях (1914) Сегла различает вербально-моторные кинестетические галлюцинации, заключающиеся в восприятии артикуляции слов, вербально-моторные псевдогаллюцинации, представляющие собой гиперпродукцию внутренней речи (гиперэндофазию). Последняя может выражаться в форме монолога или диалога и связана с чувством автоматизма.
Анализ концепций французских исследователей
Моторная сфера может участвовать в процессе галлюцинирования не только в форме внутренней речи, движений речевого двигательного аппарата. Анри Эй высказывается в том смысле, что двигательные образы могут включать движения, что мышление является внутренним руководством к действию и состоит из рождающихся движений. Галлюцинации не являются восприятием в собственном смысле, в какой-то мере они содержат в себе моторные компоненты; они стоят в связи с общими нарушениями мышления и, следовательно, движения. Но восприятие в то же время такой акт, для которого известные моторные аппараты должны находиться в полной готовности и действительно находятся в состоянии известного напряжения. Французские психиатры развивают концепцию attitudes motrices известного состояния напряжения моторного аппарата, обусловливающего готовность к процессу восприятия. Оно по времени предшествует самому восприятию (в частности тому, элементы которого принимают участие в процессе восприятия). Здесь речь может идти о следующем. Органы чувств являются не только рецепторными, но и рецепторно-рефлекторными. Как зрительные, так и слуховые восприятия происходят в результате активности мышц, обусловливающей явления адаптации. Если ухо человека не поворачивается, как у многих животных, в сторону звука, то происходит имеющее то же значение напряжение m. stapedii, напряжение кортиева органа[21], обусловливающее определенную установку. То же самое происходит со зрительным восприятием, требующим особого напряжения и специальной установки не только внутренних, но и наружных мышц глаза. Физиологи точными исследованиями устанавливают тесную связь мышечного тонуса с сенсорным возбуждением (например, световым). Во всяком случае, не подлежит сомнению, что кора затылочной доли (area 17) регулирует двигательные автоматические реакции на раздражение сетчатки, равно как лобная кора определяет реакции фиксации. Уже давно никто не считается серьезно с периферической теорией галлюцинаций. Давно отказались от мысли, что генез их можно свести к пятнам роговицы, каким-либо энтоптическим явлениям[22] или местным изменениям слухового аппарата. Но привлечение внимания к состоянию периферических рецепторных аппаратов имело большое значение, так как дало возможность изучить такие явления, которые, даже если не имеют никакого значения в происхождении галлюцинаций или очень малое, имеют тесное отношение к их оформлению. Корковый зрительный центр, зрительные пути, сетчатка, глазодвигательный аппарат образуют одно целое, поражение которого, где бы оно ни произошло, может иметь то или иное отношение к расстройству зрительного восприятия, к галлюцинаторным расстройствам и их структуре. То же относится к расстройствам в области слуховых восприятий. В частности, нельзя отрицать, что периферические изменения могут сыграть известную роль в возникновении галлюцинаций. Изменения в роговице или вообще в светопреломляющих средах глаза, равно как и какие-либо процессы в среднем ухе, могут быть добавочными раздражениями, толчком к возникновению определенных (зрительных или слуховых) галлюцинаций, если общие предпосылки для них имеются налицо. Большую роль в восприятии как в норме, так и в патологии играет лабиринт. Весьма интересно, что впервые на это указал наш старый отечественный физиолог Цион, которому принадлежит заслуга описания роли лабиринта в процессе слуха и зрения. Мург в своей монографии, посвященной галлюцинациям, стоит именно на точке зрения двигательной готовности attitudes motrices, но понимает ее в более широком смысле, привлекая для объяснения ее и вегетативную нервную систему. Основное положение, из которого он исходит, заключается в том, что моторная активность необходима для сохранения существования и что перцепция представляет собой не только интеллектуальную функцию, но и сенсомоторный комплекс, взятый в целом. В него входит и проприоцептивность со стороны глазных мышц, статика и динамика которых говорят о расположении и форме окружающих нас предметов.
Близкую к Мургу позицию в учении о галлюцинациях занимает Барюк. Он разделяет основные положения Байарже относительно условий, при которых развиваются галлюцинации; в то же время относительно существа галлюцинаций он во многом повторяет Сегла. По мнению Барюка, бывают галлюцинации несомненно сенсориального характера, и для них в особенности нужно предполагать участие локальных изменений мозга. Однако не все галлюцинации одинаковы. В некоторых случаях сенсориальный момент является минимальным и преобладает психический. Многочисленные определения галлюцинаций соответствуют различным механизмам их возникновения. В некоторых случаях это восприятия без объекта (как определяет их Байль), в других – восприятия, связанные с бредовой уверенностью, в третьих галлюцинации – это вид расстройства суждения.
Барюк в согласии с Сегла в генезе галлюцинаций придает большое значение расстройствам внутренней речи. В общем, в качестве галлюцинаций выступают то расстройства психосенсориальные в собственном смысле, то расстройства интеллектуальных процессов. К последним относятся:
а) психические галлюцинации (Байарже),
б) психомоторные галлюцинации (Сегла),
в) апперцептивные аутопредставления,
г) психический автоматизм (Клерамбо).
Между первой и четвертой группами существуют всевозможные переходы. В самом легком случае больной находится во власти впечатления, что его мысли от него ускользают, что он не хозяин над ними, в более тяжелых случаях мысли от него убегают и галлюцинаторный автоматизм переходит в полный автоматизм.
Механизмы развития галлюцинаций у авторов, таким образом, различны; они одни при корковых поражениях, например при корковой слепоте[23], иные при ониризме[24] и при диффузных изменениях. Чем сложнее галлюцинации, тем теснее они связаны с измененным психизмом, с диффузными изменениями, с токсическими процессами. В этом последнем пункте Барюк приближается опять к Мургу, по которому галлюцинации можно рассматривать как своего рода секреторный феномен. Мург считает, что если психизм глубоко изменен какими-либо деструктивными процессами, то процесс галлюцинирования становится затруднительным.
Излагая данные учения французских психиатров о галлюцинациях, необходимо указать также на порочность их исходных позиций, отметить выраженный идеалистический характер их общих концепций. Особенно ярко идеализм французских психиатров получил свое выражение у Мурга в его совершенно неприемлемом положении, что «мир управляется инстинктами», в основе которых лежит мистическая сила, религиозное начало «горме».
Пути изучения галлюцинаций
Основные этапы развития учения о галлюцинациях от Эскироля до наших дней в основном следующие. Не только на первых этапах, но долгое время после своего возникновения проблема галлюцинаций мыслилась как проблема восприятия. Если сам Эскироль исходил из мысли о представлении, убеждении, все же лейтмотивом всех последующих концепций была мысль о расстройстве восприятия. Для большинства исследователей весь вопрос был в том, чем эти восприятия без объекта отличаются вообще от восприятий, равно как и от представлений, от заблуждений мысли. Такая постановка вопроса, естественно, не случайна. Для того чтобы понять, как складывалось учение о галлюцинациях у французских психиатров в период его возникновения, необходимо учесть время, в которое они жили. И здесь, как и в других случаях, подход к разрешению проблем в какой-либо специальной области определяется общими философскими концепциями своего времени. Пинель[25] и Эскироль, установившие материальную природу душевного заболевания, были учениками французских материалистов XVIII века – Дидро, Гельвеция, Ламетри. Французские материалисты XVIII столетия считали, что единственным источником познания являются ощущения. Не учитывалось, что ощущения только начальное звено познания, с которым оно составляет единство. Это приводило к переоценке роли ощущений как таковых, а также к переоценке роли восприятия. Благодаря тому же стремлению, естественному и необходимому для того времени, утвердить материальную природу психических явлений аналогичной переоценке подвергалась роль отдельных мозговых систем.
Для Эскироля и его современников-психиатров ясна была роль галлюцинаций в общей картине психозов. Они представлялись выражением глубокого расстройства познания окружающего. Ясно поэтому, что они трактовались в плане изменений восприятия.
Механицизм французской философской мысли того времени обусловливал то, что причину галлюцинаций видели в местных раздражениях периферических органов чувств или самого мозга. Успехи мозговой анатомии и патологии дали возможность обосновать эту концепцию вновь полученными научными данными и говорить, что галлюцинации – это своего рода судорога сенсорных центров, на которые падает раздражение, как впечатления – молоточки на клавиши музыкальной машины, которую, по Дидро, представляет человек. Укреплению таких взглядов способствовала развившаяся несколько позже атомистическая ассоциационная психология Вундта, бывшая долгое время фундаментом для основных психиатрических концепций. Основное в психологии Вундта шло по той же линии понимания психики как механической смеси из отдельных элементов – ощущений, представляющих своего рода кирпичики, из которых строится здание. Концепция изолированных ощущений, следы которых сохраняются в отдельных группах нервных клеток, была очень удобна для психиатрической теории генеза галлюцинаций, исходящей исключительно из местного, изолированного раздражения.
Как мы видели, исследователями накоплено было очень много данных для доказательства того, что местное раздражение играет какую-то роль по крайней мере для части случаев, но считать его единственно определяющим во всех случаях могли бы, только подходя с предвзятой точки зрения, в свете односторонних общих установок.
Изучение галлюцинаций, которое велось очень интенсивно не только во Франции, но и в других странах, накопило, однако, много новых данных, которые в дальнейшем заставили психиатров отступить от первоначальных взглядов. Уже необходимость выделения психических галлюцинаций (Байарже – Кандинский) показала, что, кроме местного раздражения, «внутреннего движения чувствующего аппарата», большое значение имеет общее психическое состояние. Существенную роль в установлении более правильного понимания сыграло выяснение значения двигательных компонентов, показавшее, что галлюцинации, если смотреть на них с точки зрения расстроенного восприятия, являются не чисто перцепторным актом, а гораздо более общим и затрагивающим различные компоненты. Выяснилось, что в галлюцинаторных расстройствах много разных сторон, заставляющих думать, что они представляют собой нечто сложное и с точки зрения существа не всегда единое. В соответствии с этим иначе стали смотреть на вопрос о материальном субстрате галлюцинаций. По Лейбушеру и Тамбурини можно было думать о психосенсорном раздражении, т. е. о корковой локализации. Но в дальнейшем наблюдения, главным образом советских исследователей над эпидемическим энцефалитом в особенности, указали на роль подкорковых изменений. Правда, изучение их убедило в том, что здесь играют роль не столько местные, сколько общие изменения. Что касается данной локализации, то она оказалась важной главным образом потому, что здесь заложены центральные отрезки вегетационной системы, поражение которых ведет к расстройству обмена и токсикозу. Наблюдения над энцефалитом подтвердили наличие и раньше отмечавшейся связи между галлюцинациями и состоянием сна и подчеркнули верность французской концепции об ониризме как состоянии, характеризующемся помимо сонливости обильными галлюцинациями. Вообще стали отказываться от попыток определить точную локализацию материального субстрата для галлюцинаций, видя основное в общих, в частности в токсических, изменениях. Несомненно, корреляции со сном, засыпанием заставляли поставить вопрос о более точной патофизиологической характеристике центральной нервной системы галлюцинанта. Если галлюцинации близки к состоянию сна, то приходится считаться с тем, что здесь имеют место не только процессы возбуждения, которые первоначально только и имелись в виду, но также торможение. Если же это в той или другой мере расстройство восприятия, то при освещении общей проблемы сущности галлюцинаций должно быть учтено все, что выяснено относительно сущности процессов восприятия различных впечатлений в норме. Начавшись с подхода к пониманию галлюцинаций как расстройства местного, затрагивающего только какой-либо ограниченный участок мозга, научное изучение пошло по пути расширения материальной базы галлюцинаций, видя ее в изменениях всего мозга. Для некоторых авторов давно стало ясно, что во многих случаях приходится думать о токсикозе как об основе для галлюцинаций. Отсюда понятен все более проявляющийся интерес к экспериментальным отравлениям как методу изучения галлюцинаций.