Кстати, существует явление, объясняющее, каким образом маниакальный товарищ легко находит со всеми общий язык и многим нравится, – синтонность. Это поразительная способность проникаться настроением и чаяньями собеседника, быть с ним на одной ноте и словно отражать в зеркале малейшую тонкость его настроя и поведения. Ну и как такой визави может не очаровать? Правда, наибольшую степень выраженности и тонкости синтонность имеет при гипоманиакальном состоянии – при маниакальном пациент местами начинает просто идти напролом, словно бронепоезд с пьяными анархистами-машинистами, но тем не менее.
Не забываем о триаде Протопопова:
1) учащение пульса;
2) расширение зрачков;
3) склонность к запорам.
Она присутствует и здесь как показатель эндогенности (если речь идет о маниакальной фазе МДП). Кроме того, как и при большинстве психозов, нарушается сон. Интересен оттенок этой бессонницы. Если при депрессивном или параноидном синдромах подобное нарушение сна переносится тяжело и мучительно, то при маниакальном любой пациент вам скажет: «Да вы что! Какой сон! У меня все прекрасно, просто моему организму не нужно столько времени, чтобы отдохнуть! Час, от силы два-три – и я снова свеж и бодр». И ведь в самом деле свеж и до омерзения бодр…
Классический гипоманиакальный синдром. Это практически то же самое, разве что нет такой скачки идей, и громадье планов не столь пугающе выглядит. Просто устойчиво повышено настроение, мышление ускорено – но не настолько, чтобы стать непродуктивным. Да, на сон нужно меньше времени, да, отношение к себе, своему состоянию и своим проблемам несколько облегченное, но даже профессионал порой может не заметить разницы со здоровым человеком, особенно если пациент отчаянно не хочет, чтобы его лечили: «ЗАЧЕМ??? Ведь так хорошо!» И в самом деле, если бы не риск того, что все перерастет в психотического уровня маниакальный синдром – было бы жаль что-то корректировать.
Атипичные маниакальные синдромы.
Веселая, или непродуктивная, или «чистая» (как называл ее Леонгард[31]) мания. Настроение при ней повышено, с этаким эйфорическим оттенком. Пациент ведет себя так, будто познал дао: все, высшая мудрость обретена, человек счастлив, посему можно уже ничего не делать – и так все отлично. Вот и не делает, просто наслаждается бытием.
Гневливая мания. Представьте себе слегка хмельного веселенького прапорщика с вверенным ему подразделением тормозов-новобранцев, которые не просто тормозят, а еще и гонор пытаются показать. Пока, блин, приведешь в соответствие с уставом и общими понятиями внутренней службы, не одну швабру о хребет обломаешь. А уж горло сорвать тут и вовсе проще простого. Непродуктивность деятельности и непоследовательность мышления – это так, в виде бонуса.
Экспансивная мания. Кроме повышенного настроения и ускоренного мышления с идеями величия присутствует непреодолимая жажда все планы немедленно воплотить в жизнь, что доставляет немало хлопот окружающим, а особенно домочадцам, поскольку деньги на возвращение полноводности Аралу силами любителей пива и посредством распития пары эшелонов с пенным напитком изымаются из отдельно взятого семейного бюджета.
Резонерствующая мания. При ней неутолимая жажда деятельности отсутствует. Но окружающим от этого не особо легче, поскольку словами можно задолбать не меньше, чем делами. Если не больше. А говорить пациент будет много, вне зависимости от вашей готовности его выслушать. Рассуждения будут столь же пространными, сколь и бесплодными, мудрствование – исключительно лукавым. Заткнуть фонтан красноречия возможно только механическим способом.
Сложные маниакальные синдромы.
Маниакально-параноидный. Сочетание мании с бредом величия, или отношений (меня ненавидят за то, что я такой, – далее перечень достоинств), преследования (мой чертеж баллистической каучуковой ракеты-попрыгунчика хотят украсть спецслужбы аж шести государств, по которым она, предположительно, будет прыгать).
Маниакально-галлюцинаторно-параноидный. То же плюс вербальные истинные либо псевдогаллюцинации (спецслужбы грязно матерятся, подсчитывая предполагаемый ущерб, пускают дурнопахнущие газы).
Маниакально-парафренный. Тут бред приобретает фантастические черты и поистине галактический размах: если уж богат, то «Форбс» отказывается печатать размер состояния, чтобы не расстроить остальных включенных в список, если важен – то не меньше чем император Галактики. Ну ладно, пусть будет любовник императрицы. Если внебрачные дети – то миллион, не меньше. Да, одним взглядом.
Смешанные аффективные синдромы представлены ажитированной депрессией и маниакальным ступором. Почему смешанные? Потому что в их структуре, помимо основной, присутствует симптоматика из противоположного по знаку синдрома: возбуждение и двигательная расторможенность при депрессивном и, напротив, двигательная и психическая заторможенность при маниакальном.
Ажитированная депрессия. Настроение при ней резко снижено, идеи самообвинения, собственной ничтожности, никчемности и прочего присутствуют, НО. Вместо того чтобы, как это положено при классической депрессии, все было чинно, степенно, с маскообразностью лица, скудными движениями и мыслями в час по чайной ложке, здесь все иначе. Вместо заторможенности – беспокойство, тревога и суета, с брожением по комнате и вздохами «ох, как же это!», «ох, что же это я!», «ох, что будет, что будет!». И ведь вполне вероятно, что будет. На пике этого суетливого шебуршения очень даже может возникнуть меланхолический раптус (от греч. melas – темный, черный, chole – желчь и от лат. raptus – захватывание, резкое движение) – когда пациент словно взрывается изнутри своей тоской, болью и отчаянием. Он рыдает, он стонет, он мечется, рвет на себе одежду и волосы, бьет себя или в прямом смысле убивается об стену. Риск самоубийства в такой момент чрезвычайно высок. Подобное состояние впервые в психиатрической литературе было описано Ю. В. Каннабихом[32] в 1931 году.
Маниакальный ступор. Настроение повышено настолько, что хватит на одну небольшую субдепрессивную народность. У человека все не просто хорошо: ему лучше всех. Так хорошо, что просто не передать словами. Будде под его ficus religiosa в момент просветления и близко так хорошо не было. Все прочие маниакальные граждане фонтанируют идеями, скачут мыслями (да-да, всем шальным эскадроном) и совершают множество каких-то лишних телодвижений – ну чисто детский сад, штаны на лямках! А человеку уже хорошо, он уже обрел, познал и вовсю вкушает. Куда торопиться-то? Разрешено позавидовать.
Невротические синдромы
– Вона, опять у нашего парня ипохондрия сделалась!
– Пора. Ипохондрия всегда на закате делается.
– Отчего же на закате, Степан Степанович?
– От глупых сомнений, Фимка. Вот глядит человек на солнышко и думает: взойдет оно завтра аль не взойдет?
Принято выделять собственно невротические синдромы и невротический уровень психических расстройств. В чем схожесть и где разница? Невротические синдромы характерны, как следует из их названия, для клиники неврозов. Кроме того, они укладываются в невротический уровень расстройств, то есть не достигают силы, выраженности и качественных характеристик психоза.
К невротическим синдромам можно отнести:
синдромы навязчивых состояний; деперсонализационно-дереализационные синдромы; сенестопатические и ипохондрические синдромы; истерические синдромы; синдромы сверхценных идей.
Невротический уровень расстройств, помимо этих синдромов, включает также астенический синдром (если он позитивный, не забываем) и аффективные синдромы, не достигающие психотического уровня (то есть субдепрессивный и гипоманиакальный). Рассмотрим теперь каждый из синдромов по порядку.
Это
• обсессивный синдром, или обсессии; фобический синдром, или фобии; навязчивые влечения, движения и действия, или компульсии;
а также их сочетания.
Обсессивный синдром (от лат. obsessio – осада, блокада)
Купи слона!
Основными, ведущими симптомами этого синдрома являются навязчивые, обсессивные:
• сомнения («Могу ли я? Хочу ли я? А тому ли я? И вообще – а чего это я…»);
• припоминания («Авраам родил Исаака; Исаак родил Иакова; Иаков родил… кого? И главное – какого…?»);
• представления («Я выключил плиту? Точно, выключил. А вдруг не выключил? Ну и что? Как что? Котлеты подгорят и воспламенятся, огонь перекидывается на полки, оттуда падает бутылка масла, факел огня взмывает под потолок, начинают рваться бутылки с водкой, коньяком и виски в баре, и вот уже огнем охвачен весь этаж. Прибывшие пожарные погибают от сдетонировавшей бутыли самогона, прибывший на подмогу расчет гибнет под градом пуль из раскаленного оружейного сейфа, начинают рушиться бетонные перекрытия… Ой, мамочки, надо срочно поглядеть новости – я же не расплачусь, меня ж посадят!»);
• чувство антипатии («Вот вроде бы всем хорош собеседник, но что же так и хочется дать ему в глаз? А вон то ангелоподобное создание – отматерить. А вон ту девушку… Бли-ин, срочно в церковь! Ой, нет, нельзя, я ж там совсем с катушек слечу!»);
• навязчивые размышления, то бишь умственная жвачка («А вдруг (нет-нет, такого не может быть, но вдруг?) я прибью старшую по дому, когда она придет агитировать за субботник, – куда мне деть труп? Расчлененка или щелочь в ванне? А чем замывать полы? Или вот, как вариант: если Бог абсолютен, то он и самое светлое добро, и самое темное зло несет в себе – так чего же он ждет от нас?»);
• навязчивый счет (номеров машин (например, суммируем), номеров домов (а эти – вычитаем), номеров телефонов (это уже пойдет высшая математика, эти просто запоминаем);
Дополнительными, факультативными симптомами обычно выступают:
• душевный дискомфорт – поскольку навязчивые явления всегда ощущаются, как чуждые, неприятные, насильственные по отношению к человеку;
• эмоциональное напряжение – поскольку человек прилагает усилия, чтобы противостоять этим явлениям;
• чувство бессилия и беспомощности – поскольку навязчивые явления, несмотря на усилия, возникают вновь и вновь;
• субдепрессивный фон настроения – ну, так откуда ему быть радужным!
Фобический синдром (от греч. phobos – страх)
Всем бояться!
Основной симптом – навязчивый страх. Тематики фобий мы уже касались, когда речь заходила о симптомах расстройства мышления. Чаще всего фобии представлены какой-то одной тематикой, хотя могут встречаться и сложные – как систематизированные (боязнь вечером пятницы тринадцатого числа встретить покойника, несущего пустые ведра), так и хаотично-бессистемные (всем всего бояться!).
Дополнительные симптомы:
• сомато-вегетативные: тахикардия, гипергидроз, или потливость, повышение артериального давления, поносы (раньше такую реакцию на сильный испуг называли «медвежьей болезнью»), рвота;
• поведение, направленное на избегание ситуаций, в которых может возникнуть страх (хорошо, когда фобия одна, плохо, если даже с ней одной приходится мучиться постоянно, – страдания клаустрофоба, снимающего внаем кладовку полтора на полтора на двадцать пятом этаже, не описать словами);
• все те же душевный дискомфорт, эмоциональное напряжение, чувство бессилия перед страхом, субдепрессивный фон настроения.
Компульсивный синдром (от лат. compello – принуждаю)
– Юдифь, солнышко, что значит – «рука сама дернулась»?
Основной симптом – навязчивые влечения, действия и движения. Если они изолированы и не являются ритуалами, облегчающими состояние пациента, то это собственно компульсии, но в таком виде они встречаются не столь часто. Это может быть стремление прыгнуть с балкона, убить кого-нибудь из любимых, в общем-то, людей – если речь о влечениях. Это могут быть почесывания, подмигивание, перешагивание трещин на асфальте, облизывание губ – если речь идет о действиях и движениях.
Чаще всего можно наблюдать сочетание их с обсессиями или фобиями, и тогда это будет обсессивно-компульсивный синдром, в котором навязчивые мысли (обсессии) или страхи (фобии) будут сочетаться с навязчивыми действиями или же ритуалами: «Я мою руки, чтобы не заразиться. Что с того, что они кровоточат от мочалки и щетки и начали гноиться, – надо еще чаще мыть. И боже упаси поздороваться с кем-то за руку!»
Ритуал может быть и более сложным, охватывая, при определенной степени педантичности, весь распорядок дня – от пробуждения с четко отмеренными сантиметрами зубной пасты и алгоритмом чистки зубов (плюс обязательный кофе с двумя с половиной ложечками сахара на завтрак) до вечернего отхода ко сну и запланированного (безопасного, естественно) секса с четкой последовательностью смены поз и строго дозированным лимитом фрикций. Что любопытно, далеко не всегда ритуалы вторичны по отношению к обсессиям или фобиям. Не так давно выяснилось, что зачастую возникает вначале непреодолимое желание мыть руки, а уже потом мозг находит обоснование этому действию в виде страха заражения – ведь пустоту, даже если это пустота в объяснении поведения, надо чем-то заполнять.
Подобные синдромы встречаются при целом ряде психических заболеваний, как психотического спектра (например, шизофрении), так и при неврозах либо депрессиях. Объединяет эти синдромы одно: при деперсонализации ведущим является ощущение изменения либо утраты собственного «Я», а при дереализации – нарушение восприятия реальности окружающего мира. Оба синдрома могут встречаться как вместе, и тогда речь будет идти о синдроме деперсонализации-дереализации, так и по отдельности.
Некоторые авторы, например, Ю. Л. Нуллер[33], предлагают не выделять дереализацию а рассматривать, как частный вариант деперсонализации (так называемая «аллопсихическая дереализация»). Это не меняет сути вопроса, являясь одной из точек зрения.
Синдром деперсонализации
Обязательным, или облигатным, симптомом здесь является собственно дереализация. В чем же она заключается?
Прежде и чаще всего – это утрата либо изменение эмоциональной окраски, которая ранее сопровождала все то, что человек делал, то, как воспринимал окружающий мир и результат своей деятельности: теперь он вроде бы и продолжает любить жену и детей – но не так, как раньше: не конкретно, а в принципе, а совесть щелкает бичом и приговаривает: «Ай, какая сволочь, ай, какой нехороший мальчик!» Он смотрит на красивую девушку, идущую мимо, любуется формами – но как-то все неярко: «Ну, красивая, ну, формы, ну и все» – ни тебе подъема в душе и прочих локализациях, ни тебе фантазий с собой в главной роли. Жена, правда, говорит, что это мудрость… Да и прочие краски, запахи, ощущения и вкусы доносятся словно сквозь пелену. Или презерватив на всего любимого себя. Пресно, тускло и без той остроты, что придавала жизни вкус. И от всего этого плохо и больно – это ощущение называют болезненной психической анестезией, или anaesthesia psychica dolorosa.