С трех лет до подросткового возраста потребность в сне постепенно снижается, но значительно меньше и медленнее, чем принято было считать. У детей, вышедших из ясельного возраста, редко сохраняется дневной сон, а ночной мало-помалу также начинает сокращаться с 11 часов у дошкольника до 10 или около того в предподростковые годы. Возраст от 5 до 12 лет – самый активный: ребенок отлично спит ночью и остается максимально бодрым весь день. Стремление к послеобеденному сну почти исчезает (даже в странах традиционной сиесты), и если ребенок вдруг приляжет, это может означать, что он заболел. У детей, вынужденных спать днем большую часть недели, особенно в школе, может развиться нарколепсия (однако, как будет сказано в главе 18, даже дети, больные нарколепсией, в этом возрасте спят днем лишь изредка). Хроническая ночная бессонница может стать причиной дневного сна, но для школьников это нарушение нетипично. Самым же распространенным следствием недосыпа являются поведенческие проблемы в активное время суток.
В четырехлетний пубертатный период тело ребенка стремительно меняется, а потребность в сне остается почти прежней. Чтобы функционировать полноценно, детям 14–17 лет нужны как минимум девять часов сна. Однако столько спать удается немногим, особенно в будние дни.
Помните, у каждого ребенка и в каждой семье своя потребность в сне. Тем не менее, если ваш ребенок спит на один-два часа больше или меньше, чем положено в его возрасте (см. таблицу на рис. 1), есть основания полагать, что его режим необходимо скорректировать. Надеюсь, последующие главы помогут вам выявить проблемы ребенка, если они есть, и решить их.
Важность биоритмов
Чтобы разобраться в конкретных нарушениях детского сна, следует познакомиться с функционированием биологических систем, управляющих режимом сна и бодрствования. Суточными биоритмами называются биологические циклы, повторяющиеся примерно каждые 24 часа. У каждого человека таких ритмов много. Это режим сна и бодрствования, активности и отдыха, сигналов голода и насыщения, а также колебания температуры тела и уровня выработки гормонов. Чтобы человек прекрасно себя чувствовал в течение всего дня, эти циклы должны пребывать в гармонии. Наша способность засыпать и спать без помех прочно связана с их синхронностью. Обычно мы засыпаем, когда температура тела снижается до суточного минимума, и просыпаемся, когда она начинает расти. Если приходится просыпаться в период пониженной температуры, пробуждение дается очень трудно. Аналогично нам тяжело уснуть, если температура тела еще не начала снижаться или снизилась недостаточно.
Важно знать, что от природы все эти циклы у каждого из нас чуть длиннее 24 часов. Разница составляет лишь несколько минут. Но из-за искусственного освещения вечером после заката и искусственной темноты в спальне утром, когда солнце уже взошло, внутренние часы еще больше замедляются – как если бы были рассчитаны скорее на 25-часовой цикл. Каждый день утренний свет и ночная тьма обнуляют наши суточные часы. Однако по выходным и в отпуске, когда мы живем по более гибкому расписанию, многие переходят на 25-часовой ритм: позже ложатся и позже встают. А когда наступает пора возвращаться к учебе или работе, бывает очень трудно приспособиться к прежнему распорядку. Эта проблема называется отсроченным наступлением фазы сна и рассматривается в главе 10.
Жить по 24-часовому циклу совсем не сложно, если его придерживаться. Проблемы возникают из-за неупорядоченности или попыток идти вразрез с ритмами сна и бодрствования. Работающие посменно и подростки, в массе своей спящие разное количество часов в будни и в выходные, а также путешественники, пересекающие часовые пояса, сталкиваются с дискомфортом, трудностями с засыпанием и общим недомоганием – так называемым десинхронозом, или расстройством биоритмов.
То же самое происходит и с детьми, если их цикл сна был нарушен или сдвинут, или они просто живут неупорядоченно либо по неподходящему им распорядку. Такие дети плохо спят ночью, сонливы или капризны днем. Важно обратить на это внимание, поскольку проблемы, вызванные неправильным режимом, устраняются совершенно иначе, чем другие расстройства сна. Даже если неадекватный распорядок дня не является главной проблемой, он зачастую осложняет другие нарушения сна и должен быть учтен при подборе лечения.
Биологические ритмы, управляющие сном, влияние на них неподходящего режима дня, сопутствующие проблемы со сном и способы их решения подробно рассматриваются в главах 9–12. Пока же давайте запомним: нормальный суточный биоритм – необходимое условие здорового сна и полноценного бодрствования, а многие отклонения от нормы, связанные с суточными ритмами, достаточно просты в диагностике и лечении.
Глава 3
Научим ребенка правильно спать
Мы все формируем у своих детей определенные привычки относительно сна. Различия носят семейный, этнический и культурный характер. Малыш может спать спеленутым, в легкой ночной одежде или раздетым, в собственной комнате, в общей детской с братьями и сестрами или в одной комнате и даже в одной кровати с родителями. Детей укладывают на живот, на бок или на спину, в полной темноте, в полутьме или при ярком свете. В комнате может царить тишина или присутствовать какие-то звуки: постоянный шум работающего увлажнителя воздуха или кондиционера, регулярно доносящиеся звуки радио, телевизора или уличного движения, внезапный рев взлетающего самолета, голоса других детей. Один младенец засыпает у материнской груди, другой – с бутылочкой или соской-пустышкой, в кресле-качалке или в одиночестве в своей кроватке. Кто-то из детишек говорит близким «спокойной ночи» в гостиной, сам идет к себе в комнату и укладывается, а кто-то заснет, лишь когда ему расскажут сказку на ночь, помолятся вместе с ним, поиграют в спокойную игру или обсудят прошедший день. Некоторые дети всякий раз ложатся спать в разное время и без определенного ритуала, другие каждый вечер отходят ко сну строго определенным образом.
Вечерние ритуалы тоже бывают разными, но не все одинаково хороши для детей.
Зачем нужен ритуал отхода ко сну
Я считаю, что среди ритуалов отхода ко сну есть как более, так и менее удачные, однако любой ритуал должен отвечать нескольким непреложным требованиям. Если ваш ритуал подходит всем участникам – устраивает родителей и ребенка, помогает ему быстро уснуть и редко просыпаться среди ночи, обеспечивает малышу достаточный отдых, что проявляется в приемлемом поведении в течение всего дня, – значит, все в порядке.
Следует, однако, иметь в виду, что определенные приемы и подходы почти наверняка приучают ребенка к здоровому сну и избавляют от проблем по мере взросления. Например, если вы привыкли каждый вечер по 20–30 минут укачивать младенца (или поглаживать его по спинке и прочее), причем этот ритуал приходится повторять один-два раза среди ночи, чтобы снова его усыпить, значит, вы вмешиваетесь в естественный сон своего ребенка и мешаете ему привыкнуть самостоятельно засыпать на всю ночь. Пусть вам «несложно» вскакивать к малышу, вы сами будете только рады, если сможете просто укладывать его в положенный час и знать, что он спокойно проспит до утра. Независимо от того, затруднительно ли для вас прерывать собственный сон, вы должны понимать: ребенку нужно спать полноценно, без перерывов. Следует проанализировать все ритуалы и привычные схемы действий при подготовке ребенка ко сну и засыпании. Скажем, вы меняете младенцу подгузник и держите его на руках, пока он не уснет. Возможно, вы его укачиваете, а затем перекладываете в колыбель, люльку или кроватку. А может, ваш малыш еще бодрствует в момент перекладывания и засыпает не на руках. В общем, все эти схемы годятся для первых месяцев жизни, когда ребенок в любом случае не способен проспать всю ночь. Но около трех месяцев большинство доношенных младенцев уже могут спать бо́льшую часть ночи. Если ваша кроха по-прежнему пробуждается один или два раза за ночь или не отказалась от ночных кормлений к пяти-шести месяцам, следует хорошенько обдумать ее ночные привычки. Ребенку, которого всегда кормят или укачивают перед сном, трудно самостоятельно вернуться ко сну после естественных ночных пробуждений. Чтобы помочь ему спокойно спать всю ночь, возможно, придется что-то изменить в его привычках. Например, некоторых детей очень важно укладывать еще бодрствующими, чтобы они научились успокаиваться и засыпать без посторонней помощи вечером и после полуночных пробуждений (см. главу 4).
Ритуалы важны для ребенка в любом возрасте. Если сон вызывает приятные ассоциации, ребенок предвкушает его, вместо того чтобы скандалить и упираться. Разумеется, ритуал отхода ко сну меняется, и вы отдадите предпочтение тому, что подойдет вашей семье, но обязательно включите в него достаточно времени для ежевечернего общения. Соблюдайте ритуал как можно точнее. Ребенок должен знать, когда нужно переодеться в пижаму, почистить зубы и лечь. Пусть он знает, какие действия предшествуют отходу ко сну, сколько на них отводится времени и сколько сказок ему расскажут на ночь.
Отход ко сну, как правило, является моментом разлучения с родителями, что представляет трудность для многих детей, особенно маленьких. Когда малыша просто-напросто отсылают в постель одного, ему это кажется несправедливостью, а то и пугает. Вы же при этом упускаете, возможно, один из самых чудесных моментов дня. Поэтому выделите 10–30 минут на то, чтобы проводить время с ребенком перед сном. Последняя часть ритуала должна происходит в комнате, где он спит, чтобы малыш отправлялся туда с удовольствием. Иначе он будет понимать, что ему приходится покидать замечательное место, чтобы пойти спать, и собственная постель или спальня начнет ассоциироваться у него с окончанием общения с родителями и с разлучением с ними. Если ребенок засыпает один, то уходить должен не он, а родитель: ребенок же остается там, где только что наслаждался маминым или папиным обществом. Не тормошите малыша, не рассказывайте страшных сказок, не делайте ничего, что его взбудоражит, – для веселой возни довольно времени и днем. Вместе наслаждайтесь общением, спокойной игрой или чтением вслух.
Однако ребенок должен знать, что особое время вашего вечернего общения не может затягиваться и заканчивается в установленный момент, который вы согласовали. Полезно предупреждать, когда время почти вышло или вам осталось дочитать две-три страницы. Не поддавайтесь на уговоры прочесть еще сказочку: ребенок выучит правила, только если вы твердо следуете им. Если вы оба точно знаете, что будет дальше, то избежите споров и недовольства, возникающих в ситуации неопределенности (см. главу 5).
Полу четыре года. Его папа рано утром уходит на работу, и до ужина они с Полом не видятся. Папе нравится самому укладывать сынишку в постель, ведь иначе у них не было бы возможности пообщаться до выходных. Промежуток с семи до восьми вечера – особое время для них обоих.
В семь они вместе садятся на 25 минут поиграть в машинки или в конструктор лего, а при теплой погоде иногда выходят прогуляться. Папа сообщает Полу, что уже 19.25, и начинается ритуал отхода ко сну. Пол принимает душ, папа помогает ему надеть пижаму. Часто они читают хорошую детскую книжку, по главе за вечер. Им обоим нравится вечернее чтение, и Пол с удовольствием готовится ко сну, вместо того чтобы сопротивляться. Когда до конца главы остается пара страниц, отец предупреждает его об этом. Вот с чтением покончено, гасится верхний свет и включается ночник. Пол целует отца и желает ему спокойной ночи, обнимает плюшевую обезьянку и, когда отец выходит из комнаты, засыпает.
Став старше, ребенок тоже будет ценить время, проводимое с вами перед сном. Ему нужно ощущение теплоты и близости, вашего безраздельного внимания, и совместным просмотром телевизора этого не заменишь. Даже если телепрограмма не перевозбуждает и не пугает ребенка (а много ли таких в эфире?) и вы сидите рядышком, это плохая идея из-за отсутствия непосредственного общения. Лучше потратьте время на то, чтобы обсудить дела в школе, планы на выходные, футбольный матч, занятия танцами, внеклассные кружки или уроки музыки. Полезно поговорить обо всем, что волнует ребенка, чтобы тяжелые мысли не мешали ему заснуть. (Однако не забывайте о здравом смысле. Некоторые вещи лучше обсудить днем, чтобы не подбросить перед снов дровишек в костер его тревог.) Ритуал отхода ко сну подросшего ребенка можно менять. Сегодня вы прогуляетесь, завтра сходите за мороженым, послезавтра сыграете в настольную игру или в пинг-понг (если уверены, что он от этого не слишком разгуляется) или поможете ему с уроками.
Ребенку 11–12 лет при подготовке ко сну нередко требуется побыть одному. Возможно, он захочет почитать, послушать музыку или уделить время своему хобби, прежде чем выключит свет. Но не отказывайтесь от привычки заглядывать к нему, чтобы поболтать перед сном. По-прежнему важно, чтобы сну предшествовал заведенный ритуал, даже если теперь ребенок справляется с ним самостоятельно. Пусть он видит, что вы, как и прежде, рады провести с ним время, что с вами всегда можно обсудить проблемы и тревоги, а в конечном счете – что вы сохраняете руководство, не позволяя его подготовке ко сну затягиваться или так или иначе принимать нежелательный характер.
У 11-летней Эмили удачный ритуал отхода ко сну. После ужина она заканчивает делать уроки, занимается на пианино, иногда болтает с подругой по телефону. Затем они с мамой, воспитывающей ее в одиночку, проводят время вместе. Им нравится что-нибудь делать своими руками (скворечник или рамку для фотографии), а сейчас они трудятся над огромным пазлом. За работой легко общаться. Около девяти вечера Эмили готовится ко сну, ложится в постель и читает под музыку. Мама заходит к ней, чтобы обсудить планы на завтра, в 21.30 Эмили выключает свет и музыкальный центр и засыпает.
Конечно, не все вечера дома у Пола и Эмили проходят мирно и приятно, но исключения, как и серьезные нарушения режима, бывают нечасто. Если время отхода ко сну у вас в семье традиционно превращается в войну, спасением может стать разработка более приятного неизменного ритуала. Поначалу соблюдать его будет трудно, и ребенок может сопротивляться нововведениям. Но если вы будете настойчивы, то постепенно все полюбят этот процесс, и с препирательствами будет покончено. Бесспорно, этот результат стоит любых усилий.
«Спина для сна»: как уменьшить риск внезапной детской смерти
Глава, посвященная здоровым привычкам, связанным со сном, была бы неполной без обсуждения синдрома внезапной детской смерти (СВДС), поскольку между смертью внешне здоровых младенцев во сне и их позой, а также окружающей обстановкой существует связь. СВДС – основная причина смерти младенцев. Под этим термином понимается неожиданная гибель ребенка в возрасте до года, причины которой остаются неустановленными, несмотря на тщательное медицинское исследование. Предположительно, причиной смерти становится прекращение дыхательной деятельности (хотя почему это случается, непонятно) с последующей остановкой сердца. Девять случаев из десяти происходят в первые шесть месяцев жизни, а максимум приходится на период от двух до четырех месяцев. Единая причина до сих пор не установлена, но известно, что некоторые привычки и обстоятельства повышают риск «смерти в колыбели». Среди таких факторов – позднее начало ведения беременности или его отсутствие, недоношенность и низкий вес при рождении, курение матери во время беременности. К группам повышенного риска СВДС относятся некоторые этносы (например афроамериканцы и американские индейцы), а мальчики становятся жертвами этого синдрома чаще, чем девочки. Некоторые исследования позволяют предположить, что риск внезапной детской смерти несколько снижается благодаря грудному вскармливанию, но если влияние и прослеживается, то незначительное. Этот вывод подтверждают не все исследования – хотя ученые в целом сходятся на том, что грудное вскармливание полезно, но по иным причинам, – а наблюдающийся эффект, возможно, объясняется другими факторами, например тем, что среди кормящих матерей меньше курильщиц.
Зато оказалось, что сон на животе (лицом вниз) существенно повышает риск СВДС. Поэтому, если только педиатр не прописал вашему ребенку сон именно на животе, всегда укладывайте его на спину. Поза на боку также лучше, чем ничком, но на спине – предпочтительнее всего. Американская академия педиатрии рекомендует укладывать младенцев на спину (лицом вверх) с 1992 г., а с 1994 г. совместно с другими организациями проводит кампанию «Спина для сна» (Back to Sleep). За эти годы доля американских младенцев, спящих на животе, снизилась с более чем 70 % до 20 %, а количество внезапных смертей во сне сократилось более чем на 40 % – потрясающий результат, если учесть, насколько проста эта мера.