Ид – это часть психики, неизвестная и недоступная для Эго. Она содержит фрагменты и производные сексуальных и агрессивных влечений, вытесняемых Эго (Freud, 1932/1964). Поскольку сила сексуальных и агрессивных влечений каждого человека биологически предопределена, Эго может усиливать, блокировать или менять их направленность, объект или средства выражения. Эго блокирует влечения путём вытеснения или подавления, что требует затрат психологической энергии и снижает её запас, который мог бы быть использован для решения других задач или каких-либо приятных видов деятельности. Когда запас энергии Эго ограничен, Эго начинает экономить энергию, позволяя частично разряжаться импульсам Ид такими способами, которые приемлемы для Суперэго и окружающей реальности. И реальный, и символический разряд снижает давление на Эго. Например, в определённых ситуациях Эго позволяет сексуальную активность, включающую реальную физическую близость. В других обстоятельствах оно позволяет лишь улыбку или подмигивание.
Форма или объект импульса или влечения Ид может меняться для того, чтобы позволить разряду произойти. Примером изменения формы может быть изменение импульса с сексуального проникновения в импульс зрительного проникновения у вуайериста. Изменение объекта можно проиллюстрировать смещением вытесненной злости, направленной на родителя, которому страшно эту злость высказать, на суррогатную родительскую фигуру, например на начальника или подчинённого. Агрессия может выражаться в неуместной пассивности и проявлять себя как пассивный обструкционизм. Давление вытесненных влечений на Эго может облегчаться изменением влечений, а также их реальным или символическим осуществлением (разрядкой). Снизить интенсивность самих влечений можно лишь физическими или химическими средствами, и это может быть необходимым, когда переполненное влечениями Эго неспособно реалистично с ними справляться, что приводит к неадекватному агрессивному или сексуальному поведению либо начинает пользоваться для защиты от их давления психотическими механизмами.
Суперэго – психическая инстанция, которая делает импульсы Ид запретными для Эго (Greenson, 1967) и наказывает Эго посредством чувства вины[7]. Изменения в Суперэго могут происходить благодаря инсайту, усвоению нового, имитации или идентификации. Инсайт и усвоение нового следуют рука об руку. По мере осознания нецелесообразных, лишь себе самому вредящих установок пациенты становятся восприимчивы к альтернативным установкам, которые могут им лучше служить. Они подкрепляют это своё учение, экспериментируя с новыми ориентировочными ценностями. Имитация и идентификация обычно более явно проявляются в групповой терапии, нежели в индивидуальной, хотя в обоих видах психотерапии общие механизмы изменений одни и те же (Weiner, 1982a). В обоих видах лечения пациенты проецируют аспекты своего Суперэго на терапевта и/или на группу. Пациенты в индивидуальной терапии приходят к пониманию своих проекций и переоценивают свои ценности в свете попыток адаптации к текущей жизненной ситуации. Принятие со стороны других участников в групповой терапии не позволяет Суперэго вмешиваться в обучение с помощью своей старой тактики – «никто бы тебя не любил, если бы знал, какой ты на самом деле» (Yalom, 1975).
Суперэго, которое позволяет Эго разряжать опасные импульсы Ид, можно укрепить с помощью институционализации, где поведение регулируется за счёт реальных ограничений или наказаний, пока Эго пациента не будет в состоянии делать это самостоятельно. Этот процесс зачастую становится методом выбора в лечении подростков с делинквентным поведением, чьи сверстники и родители подкрепляют патологическое поведение. При лечении в реабилитационных или исправительных центрах давление со стороны сверстников («Я сторож своему брату»[8]) вместе с внимательным надзором взрослых призвано служить ядром для формирования здорового Суперэго.
Люди, чьё Суперэго не может помочь их Эго контролировать деструктивные сексуальные или агрессивные формы поведения, могут нуждаться в постоянном подкреплении Суперэго стенами специализированных учреждений. Даже в таких обстоятельствах тяжелобольные индивидуумы могут быть настолько неприятными окружающим, что их поведение становится неприемлемым даже в стенах психиатрического учреждения, как показано в следующем примере.
Двадцатилетняя женщина, больная диабетом, не могла добиться повторной госпитализации в государственную психиатрическую клинику, хотя она вводила себе потенциально летальные дозы инсулина по крайней мере раз в месяц. В своей взрослой жизни она воссоздала условия своего детства, полного насилия и небрежения к ней, ребёнку. Поскольку, будучи госпитализированной, она каждый раз издевалась над персоналом больницы, уже во взрослом возрасте она также стала объектом отвержения. Персонал больницы в итоге занял позицию, которую можно сформулировать так: у этой женщины нет никакого психического расстройства, она лишь человек с таким расстройством личности, который нарушает необходимый в отделении порядок и разрушает отношения между сотрудниками. Самодеструктивно пользуясь инсулином, она добивалась медицинских вмешательств, столь же травматичных, как сексуальное насилие, которое она испытала в детском возрасте. Она умерла от асфиксии в общемедицинской больнице, когда внутривенной иглой случайно проткнули крупную шейную вену и внутреннее кровоизлияние заполнило её грудную клетку.
На Эго можно влиять с помощью химических или психологических средств. Эго можно модифицировать химически с помощью лёгких транквилизаторов, которые снижают болезненный уровень тревоги до такого уровня, на котором она мало мешает Эго функционировать в окружающей реальности. Для пациентов, у которых основная жалоба связана с тревогой, такие препараты часто приносят достаточное облегчение, чтобы избавить их от ощутимой потребности в какой-либо иной интервенции, а тем самым снимаются и показания к ней.
Люди, которые обращаются за помощью к специалистам по психическому здоровью, обычно страдают от хронической тревоги, которая недостаточно купируется обычными подавляющими тревогу средствами и не проходит сама собой с течением временем. Лёгкая или умеренная тревога обычно мотивирует к психотерапии. Тяжёлая же тревога нарушает самонаблюдение и фокусирует Эго на прямом облегчении страдания, а не на динамическом взаимодействии сил, которые вызывают или вносят вклад в дискомфорт Эго. Использование транквилизаторов может облегчить психотерапию, снижая тревогу в достаточной степени, чтобы Эго могло использовать самонаблюдение и наблюдение за межличностным полем.
Заключение
Почти любое психологическое лечение включает в себя помощь пациентам в изменении их окружения, чтобы оно лучше соответствовало их потребностям, возможностям и ограничениям, накладываемым их симптомами. Им зачастую нужна помощь в ежедневном столкновении с текущей жизненной ситуацией, а также в том, чтобы изменить свои мышление, чувства и поведение. Помочь пациентам психически измениться можно посредством интервенций, направленных на Ид, на Суперэго или на Эго. Интервенции, направленные на Эго, составляют основную массу всех интервенций, о которых говорится в разделах книги, рассказывающих о супрессивных, эго-поддерживающих и раскрывающих видах терапии.
Выбор терапевтической техники и различных терапевтических интервенций в контексте любой техники требует от терапевта понимания механизмов совладания и защит, а также знания психопатологии. Главы 2 и 3 рассматривают эти темы с несколько различных, но взаимодополняющих точек зрения. Следует подчеркнуть, что прежде, чем обозначать любое человеческое поведение как патологическое или дезадаптивное, необходимо исследовать контекст его развития, а также психологический и социальный контексты.
Глава 2
Созревание, механизмы совладания и защиты
Терапевтам необходимо понимать способы, с помощью которых их пациенты совладают с миром и справляются со своими мыслями и чувствами. Помимо этого, им важно знать фазы и особенности психосексуального развития, чтобы понимать онтогенез, т. е. исторические предпосылки нынешнего поведения пациента. Психотерапевты также должны понимать и то, какие специфические жизненные задачи стоят перед пациентом. Только зная всё это, терапевт будет достаточно оснащён пониманием контекста, в котором ему придётся планировать цели и осуществлять терапевтические интервенции.
Я вкратце рассмотрю процесс психосексуального созревания с момента рождения и до подросткового возраста, а затем перейду к обсуждению задач, стоящих перед взрослым человеком на разных этапах его жизни, и, в завершение, рассмотрю механизмы совладания и защиты. Эти знания помогут терапевтам лучше понимать поведение своих пациентов и в реальных жизненных ситуациях, и в течение терапии. Кроме того, это поможет определить фокус, тип и длительность терапии.
Созревание
Проблемы, с которыми обращаются к психотерапевту, часто связаны с нарушениями процессов созревания. Терапия с такими пациентами может состоять из попыток рестимулировать здоровые процессы созревания путём проработки или отказа от желаний, конфликтов и идентификаций, ответственных за фиксацию на каком-то незрелом уровне психологического функционирования или регрессию к незрелому уровню.
Схемы развития, которые будут использоваться, включают схемы Пиаже (Piaget, 1954), Фрейда (Freud, 1905/1960, 1923/1961, 1932/1964, 1940/1964), Эриксона (Erikson, 1959, 1963) и Левинсона (Levinson, 1978), все они обобщены в Таблице 1.
Первый важный послеродовой шаг в психологическом развитии состоит в установлении связи между ребёнком и матерью. Похоже, установление этой связи – врождённый процесс, который не требует особого подкрепления. В течение первого этапа жизни у младенцев развивается убеждённость, что их потребности будут удовлетворены внешним миром, и постепенно они начинают отличать то, что внутри, от того, что снаружи.
Различие между внутри-меня и снаружи-меня характеризует возникновение границ Эго и тестирования реальности; способность определять, что происходит в Я и в окружающей среде, а также понимать различие между ними (см. Рис. 1).
Многие терапевты считают, что в отсутствие обеспечения терапевтом холдинг-среды (Winnicott, 1965), которая сравнима с адекватным некритикующим принятием потребностей ребёнка матерью (не обязательно удовлетворяя их все), пациенты не могут сформировать достаточное базовое доверие к терапевту, необходимое для выполнения совместной психологической работы.
Фрейд (Freud, 1904/1953) говорил о первом годе жизни как об оральной стадии развития, основываясь на предположении, что психическая энергия человека, или либидо, вначале концентрируется вокруг рта – органа, которым ребёнок исследует свою окружающую среду, – прежде чем глаза и уши начнут предоставлять достоверную и понятную информацию. Избыточная фрустрация или вседозволенность на любой стадии развития может вызвать фиксацию индивидуального эмоционального развития на этом этапе или склонность регрессировать на этот эмоциональный уровень, когда человек сталкивается с фрустрацией на более высоком уровне функционирования.
Понятия регрессии и фиксации помогают объяснить многое о жизненном стиле пациента и его взаимодействии с терапевтом в процессе терапии, и их проще всего понять в контексте их проявления в раннем детстве (Brenner, 1973). Малыши, которые учатся ходить, испытывают фрустрацию из-за неспособности самостоятельно стоять, удручённо плюхаются на пол и начинают плакать, но затем засовывают палец в рот и энергично его сосут, пока их уровень напряжения не снизится достаточно, чтобы снова попробовать пойти. Такой ребёнок временно регрессирует к более раннему уровню удовлетворения (сосание), прежде чем попытаться освоить более сложный тип мышечной активности, приносящий удовольствие (ходьба). Другой малыш, который уверенно осваивает ходьбу, ходит, засунув палец в рот, тянет за собой одеяло и трётся об него щекой. У этого ребёнка сохранилась фиксация на более ранней стадии. Более высокий уровень адаптации освоен, но ребёнок не желает отказаться от старых способов удовлетворения. Однако даже такой уровень фиксации имеет адаптивную ценность, поскольку одеяло служит переходным объектом, мостиком между связью с матерью и связью с другими вещами, а затем и с другими людьми.
В ходе терапии пациентка, которая начинает осваивать свои сильные стороны и сталкиваться с ситуациями, которых она ранее избегала, может временно психологически регрессировать и воспринимать терапевта как жестокого экзаменатора, который пытается контролировать её жизнь. Одновременно она может воспринимать терапевта как источник подпитки и задерживаться в кабинете по окончании сессии. Могут случаться и более злокачественные формы регрессии. Мальчик-подросток, например, перестал принимать иммуносуппрессанты и отторг пересаженную почку, поскольку испытывал давление функционировать на более высоком уровне, чем он эмоционально был способен. Он всю жизнь жил дома, но спустя некоторое время после успешной пересадки родители отселили его, надеясь, что это научит его самодостаточности, предполагая, что, поскольку ему больше не нужен диализ, у него нет необходимости и видеться с ними каждый день (Armstrong & Weiner, 1981).
Рис. 1. Развитие психического аппарата в течение жизни
Пояснение к Рис. 1
Взгляд Фрейда на психологическое развитие отражён на Рис. 1. Влияние семьи на формирование каждого человека на этих диаграммах не указано, чтобы не усложнять картину. Круговые диаграммы помогают конкретизировать индивидуальное психосексуальное развитие и создают основу для Главы 3 этой книги, которая касается вопросов психопатологии.
Психика ребёнка на момент рождения показана в виде массы недифференцированной психической энергии, из которой развиваются Ид и Эго. Эго – это часть психического аппарата, которая контактирует с реальностью, действуя в качестве посредника между влечениями, желаниями и окружающим миром. Ид – это импульсы, чувства и мысли, которые активно вытесняются из Эго, поскольку воспринимаются как опасные для него. Рост Эго продолжается до среднего или позднего взрослого возраста. Суперэго начинает развиваться в поздний оральный период и продолжает в течение фаллического и эдипального периодов. Суперэго представляет собой инкорпорированные ребёнком ценности родителей. К семи годам Эго, подчиняясь контролю Суперэго, обладает уже достаточно сильным механизмом вытеснения, что позволяет ребёнку социализироваться – быть в группе и адекватно вести себя с другими детьми и взрослыми.
В период полового созревания активизируется половой аппарат и развивается скелетно-мышечная система, что усиливает влечения Ид. Для компенсации возрастающей силы влечений Ид Суперэго тоже должно измениться, его ценности перестают быть абсолютными. Рост Эго продолжается. Диаграмма, представляющая идеального взрослого, показывает, что бо́льшая часть Эго является бессознательной. Ид же полностью вытесняется в бессознательное. Значительная часть Суперэго тоже бессознательна, в то время как его сознательная часть отражает стандарты поведения, которые мы называем моралью. Эго-идеал – это наши сознательные и бессознательные представления о том, какими мы должны быть; это наши идеалы и стремления, направленные на самих себя.