Можно встретить и припадки, которые с виду полностью состоят из двигательного возбуждения, а галлюцинаторная фаза как бы полностью выпадает из цикла. Но если во время такого конвульсивного припадка, каталептического9 застывания или attaque de sommeil («вторжение сна», в переводе с французского) каким-либо образом все же удастся наладить контакт с больным, а еще лучше, если в гипнозе удастся воспроизвести истеричный припадок, то тогда можно будет обнаружить, что и в этом случае в основе припадка лежит воспоминание, связанное с психической травмой или целой их серией, особенно хорошо заметное в галлюцинаторной фазе. Маленькая девочка годами страдает от припадков, проявляющихся судорогами всего ее тела, которые по ошибке можно довольно легко принять за эпилептические, что обычно и делали раньше врачи. С целью получения дифференциального диагноза девочка была загипнотизирована, и у нее мгновенно возник припадок. На вопрос заданный ей: «Что ты сейчас видишь?», девочка отвечала: «Собаку, ко мне подбегает собака». Действительно, позже обнаружилось, что первый припадок подобного рода появился у девочки после нападения на нее одичавшей собаки. А немного спустя полный успех терапии окончательно подтвердил вынесенное нами диагностическое заключение.
Служащий одного из учреждений заболел истерией из-за жестокого обращения с ним шефа. Истерические припадки его проявлялись тем, что он резко падал на землю, бушевал, доходя до неистового состояния, причем больного никак не удавалось заставить что-либо вспомнить о спровоцировавшей ситуации, а по его движениям в припадке мы тоже не могли догадаться, какой эпизод прошлого он воспроизводит перед нами. В гипнотическом сеансе удалось воспроизвести припадок, и больной ответил, что он заново переживает ту отвратительную сцену, когда шеф оскорблял его прямо на улице, а под конец даже ударил тростью. Несколько дней спустя после проведенного гипнотического сеанса пациент появился снова, он жаловался на то, что припадок повторился снова. На этот раз в гипнозе удалось выявить более позднюю сцену, пережитую больным, которая собственно и послужила последним толчком для возникновения истерии. Это была сцена в зале суда, когда ему так и не удалось получить сатисфакцию за нанесенное ему оскорбление, и т. д.
Да и во всех иных случаях именно воспоминания, которые как бы запускают истеричные припадки, являются теми причинами, которые изначально привели к формированию истеричных симптомов. Эти воспоминания всегда связаны с психическими травмирующими переживаниями, которым не удалось разрядиться до конца путем отреагирования или посредством интеллектуальной ассимиляции в работе ассоциаций. В обоих случаях мы видим почти полное или, во всяком случае, значительное отсутствие возможности для припоминания травмировавшего события в обычном состоянии сознания. Воспоминания эти становятся принадлежностью особого гипноидного состояния сознания, которое начинает ограничивать ассоциативную активность сознания. И лишь в процессе психотерапии их удается обнаружить заново. Наш опыт лечения невротиков позволяет прийти выводу, что воспоминания о травматических событиях, которым во время болезни так легко удавалось провоцировать припадки, лишаются своей силы и патологического значения как только в гипнозе болезненное переживание доводится до отреагирования и последующей ассоциативной корректуры сознанием больного.
Истеричные нарушения моторики в определенной мере можно истолковывать как генеральную форму отреагирования «запредельного» аффекта, сопровождающего любое мучительное воспоминание (такая форма активности присуща уже младенцу, когда он бурными неупорядоченными движениями пытается выразить свое недовольство), а частично в них можно заметить и особые выразительные движения, присущие только этому конкретному воспоминанию. И все равно определенные грани в феномене истеричного припадка лишаются возможности нашего понимания. Особенную значимость истеричный припадок приобретает еще и потому, что, учитывая упоминавшуюся нами прежде теорию, в гипноидных состояниях у больных возникают целые группы представлений, в которых отсутствуют какие-либо ассоциативные связи с остальными психическими представлениями, и только между элементами самой недавно возникшей группы связи сохраняются; в гипноидном состоянии как бы образуется более или менее хорошо организованная рудиментарная структура второго (альтернативного) сознания, condition seconde («вторичное состояние» в переводе с французского). Хронический истеричный симптом можно представить в виде вторжения этого вторичного состояния в процессы соматической иннервации10, обычно находящиеся под контролем сознания. Появление истеричных припадков свидетельствует о более высоком уровне, которое начинает занимать альтернативное сознание. Если они стали возникать совсем недавно, так называемая острая истерия, то тогда в такие моменты все психические процессы находятся под властью гипноидного сознания. А если это ставшие уже привычными повторяющиеся припадки, в которых еще содержится воспоминание, то это возвращение воспоминания. В свое время уже Шарко высказывал идею, что истеричный припадок можно рассматривать в виде рудиментарного образования альтернативного сознания. Во время припадка господство над всеми телесными проявлениями (иннервацией) переходит во власть гипноидного сознания. Как всем хорошо известно, нормальное сознание при этом не всегда отсутствует полностью. Оно даже может ощущать движения, появляющиеся во время припадка, хотя власть над психическими процессами ускользает от него. Для типичного проявления тяжелой формы истерии характерно то, что вначале в гипноидных состояниях формируется определенное количество представлений, которые, разросшись в достаточной степени, некоторое время спустя в период так называемой «острой истерии» захватывают власть над телесными проявлениями и даже над самой жизнью больного, вызывают припадки и хронические симптомы, а некоторое время спустя так же внезапно на какое-то время устраняют все патологические проявления. Если нормальная личность больного человека опять принимает господство над собой в свои руки, то опять же через какое-то время все, что продолжает сохраняться в виде гипноидных представлений, будет вновь возвращаться в форме истеричных припадков, погружая больного в прежние патологические состояния, которые легко поддаются различным влияниям, в том числе и новым травмам. Тогда часто образуется определенного рода равновесие между психическими группами представлений, имеющимися у одной и той же личности; припадок и нормальная жизнь идут нога в ногу, не оказывая никакого влияния друг на друга. Обычно припадок у истерика появляется спонтанно, наподобие того, как у нас всплывают воспоминания, но его можно и спровоцировать, подобно тому, как любое наше воспоминание можно заново пробудить, использую законы, управляющие ходом ассоциаций. Провокация припадка вызывается или раздражением истерогенных11 зон или новым переживанием, находящим отклик у прежнего патогенного переживания из-за схожести с ним. Мы надеемся, что нам удастся показать, что между обоими на вид такими разными условиями нет существенной разницы, что в обоих случаях мы соприкасаемся со сверхчувствительными («гиперэстетическими») воспоминаниями. В других случаях это равновесие отличается очень большой лабильностью, припадок оказывается проявлением остатка гипноидного сознания, появляющегося тотчас, как только нормальный человек переутомляется и становится неработоспособным. Здесь недостаточно ограничиваться знанием того, что в подобных случаях припадок, выдавая свое первоначальное значение, может возвращаться в качестве бурной двигательной реакции.
Остается еще задачей дальнейшего исследования изучение того, какие же условия отвечают за то, что истеричная индивидуальность будет проявляться по-разному: то ли в припадках, то ли в хронических симптомах, а возможно, и в том, и в другом вместе.
Теперь становится ясно, почему удается исцелять больных предлагаемым нами методом психотерапии. Ему удается устранить неотреагированное в свое время психическое представление посредством того, что он позволяет связанному с этим представлением ущемленному аффекту полностью исчерпаться в беседе, в которой совершается ассоциативная корректура. Такая работа заключается в прокладывании путей к обычному сознанию (в состоянии легкого гипноза) или избавление от мучительного аффекта происходит под воздействием внушений врача, подобно тому, как это случается при сомнамбулизме, сопровождающимся амнезией.
Мы считаем, что польза от применения нашего терапевтического метода огромна. Естественно, что мы не лечим истерию во время острых истеричных кризисов, мы ничего не можем поделать и с больным, находящимся в гипноидном состоянии. Да и в продуктивной (обремененной порождением новых симптомов) стадии истерии наш метод не может предотвратить того, что с таким большим трудом устраненные патологические феномены не будут внезапно замещены новыми. Но когда прошла острая стадия болезни, оставив о себе напоминание в виде устойчивых истеричных симптомов и припадков, тогда посредством применения нашего метода их удается часто и навсегда устранять, так как он является здесь радикальным средством. Этим, на наш взгляд, данный психотерапевтический метод намного превосходит результативность прямого устранения симптомов посредством внушения, что обычно принято сегодня делать психотерапевтами.
Хотя открытием психического механизма истеричных феноменов мы сделали еще один шаг по пути, на который столь успешно впервые вступил Шарко, сумевший объяснить и экспериментально воспроизвести истерично-травматические параличи, не стоит скрывать, что посредством этого наше понимание лишь приблизилось к полной разгадке механизма истеричных симптомов, но вовсе не к их глубинной психической обусловленности. Мы всего-навсего соприкоснулись с вопросом этиологии истерии, ограничившись изучением причин появления ненаследственных (приобретенных) форм истерии, которые могут пролить свет на значение разных факторов, влияющих на формирование для образования этого невроза.
Вена, декабрь 1892 г.
Часть II
Истории больных
Глава 1
История фройляйн Анна О…
(Й. Бройер)
Анна О.12, которой к началу заболевания (1880) был 21 год, была, по-видимому, отягощена наследственно невропатологическими заболеваниями, теми психозами, которые иногда появляются в больших семьях; но родители ее в этом отношении здоровы. Сама же больная раньше всегда была здоровой, без каких-либо признаков нервности за весь период развития; с очень высоким интеллектом, поразительным даром на разного рода выдумки и глубокой интуицией; ее удивительные логические способности могли перерабатывать солидную духовную пищу, они, попросту говоря, нуждались в таковой, но после окончания школы она перестала ее получать. Богатая поэтическая одаренность и склонность фантазировать находились под контролем очень острого и критичного рассудка. Именно он-то и делал Анну О. совершенно недоступной к внушениям; только логические аргументы могли оказывать на нее влияние, а любые убеждения были бесполезны. Воля ее была крепкой, Анна О. отличалась большой выдержкой и выносливостью, по временам даже доходящей до упрямства. От своей цели она отказывалась только из желания получить одобрение других.
В характере ее обращали на себя внимание доброта и милосердие. Постоянно проявляемая ею забота и уход за бедными и больными послужили на пользу и ей самой во время ее болезни. Состраданием к бедам других Анна О. удовлетворяла одну из своих самых больших потребностей. Ее настроениям всегда была присуща некоторая склонность к чрезмерности, веселье и грусть соединялись вместе. А отсюда и присущая ей небольшая капризность. Поражало полное отсутствие каких-либо сексуальных интересов; больная, о жизни которой я был настолько хорошо осведомлен, как вряд ли это было доступно кому другому, никогда не испытывала любви; в громадном количестве ее галлюцинаций так ни разу и не всплыл сексуальный элемент душевной жизни.
Фройляйн Анна О., несмотря на переполнявшую ее духовную жажду, вела в пуританской семье родителей необычайно монотонную жизнь, которую она умудрялась скрасить особым образом, по-видимому, вообще характерным для ее болезни. Девушка систематически отдавалась сновидениям наяву, которые она называла личным «частным театром». В то время как окружающие люди считали, что она участвует в разговоре, она на самом деле жила духом своей сказочной мечты, но всегда когда бы ее только не окликали, Анна О. легко отзывалась, так что никто не подозревал о том, что с ней происходило. Наряду с занятием домашним бытом, что она делала всегда безупречно, незаметно и почти непрерывно протекала ее духовная деятельность в виде неустанного фантазирования. Немного позже я сообщу о том, каким образом ее привычные здоровые грезы перешли в патологические.
Течение болезни распадается на несколько легко выделяемых фаз; таковыми будут следующие:
А) латентный инкубационный период, время зарождения болезни; он занял примерно полгода, с середины 1880 до, приблизительно, 10 декабря. Своеобразие излагаемого клинического случая предоставило возможность такого глубокого рассмотрения этой фазы, обычно лишенной нашего понимания, что уже только из-за одного этого случай Анны О. заслуживает нашего пристального внимания. Чуть позже я подробно изложу эту часть истории болезни;
В) проявившееся (манифестное) заболевание выдало себя особого рода психозом, парафазией13 (паралалией), конвергентным страбизмом (косоглазием), тяжелыми расстройствами зрения, контрактурами-параличами, полностью захватившими правую верхнюю и обе нижние конечности, а частично еще и левую верхнюю, парезом (ослаблением двигательных функций) затылочных мышц. Постепенное уменьшение контрактуры14 правосторонних конечностей. Некоторое улучшение, прерванное пережитой в апреле тяжелой психической травмой в результате смерти отца. За этой фазой следует;
С) период продолжительного сомнамбулизма, позднее начавшего чередоваться с нормальным состоянием сознания. Сохранение симптомов до декабря 1881 года;
D) постепенное исчезновение указанных патологических состояний и феноменов (период, длившийся до июня 1882 года).
В июне 1880 года заболевает отец пациентки, которого она страстно любила. Его не смогли вылечить от периплевритного абсцесса и в апреле 1881 года он умер. В течение первых месяцев болезни отца Анна О., со всей энергией своего молодого организма, отдалась уходу за больным. Никого не удивляло, что с каждым днем девушка все больше и больше измучивала себя. Никто, да возможно и сама больная, не догадывался о том, что происходило в ней. Но постепенно ее состояния слабости, анемии, отвращения к пище стали настолько болезненными и заметными, что пациентку были вынуждены удалить от ухода за отцом. Непосредственным поводом обращения ко мне был очень сильный кашель, в результате жалоб на который я и исследовал ее впервые. Это был типичный нервный tussis15. Вскоре у больной появилась выраженная потребность отдыхать в послеобеденное время, а по вечерам ее стало одолевать схожее со сном состояние, к которому чуть позже присоединилось сильное беспокойство.
В начале декабря возник конвергентный страбизм. Врач-окулист объяснил это (по ошибке) парезом отводящей мышцы. 11 декабря пациентка слегла в постель и оставалась там до 1 апреля.
Быстро сменяя друг друга, появлялись и исчезали, причем, по-видимому, впервые в жизни больной, множество тяжелых расстройств.
Левосторонняя боль в затылке; из-за беспокойства стал гораздо более выраженным конвергентный страбизм (диплопия – двоение изображения); жалобы на то, что на нее могут обрушиться стены (страх наклоненных пространств). Трудно диагностируемые расстройства зрения; парез передних шейных мышц, так что под конец голову можно было двигать лишь посредством того, что пациентка вдавливала ее назад между приподнятыми плечами и уже тогда передвигала голову вместе со всем туловищем. Контрактура (ограничение подвижности) и анестезия верхней правой конечности, а спустя некоторое время и правой нижней; эта конечность тоже вытягивается, становясь прямой и словно бы приковывается к телу, несколько выворачиваясь вовнутрь; позднее подобное происходит с левой нижней конечностью, а затем с левой рукой, но пальцы ее все еще до некоторой степени продолжают сохранять свою подвижность. Да и плечевые суставы с обеих сторон были не полностью обездвижены. Максимально выраженная контрактура была в мышцах предплечья, а когда позднее мы смогли поточнее выявить зоны нечувствительности, наиболее нечувствительным оказался у пациентки район локтя. Вначале болезни нам не удавалось достаточно точно выявить участки, лишенные кожной чувствительности. Это было связано с сопротивлением больной, вызванным имевшимися у нее страхами.