Вот как вкратце можно изложить основные доводы представителей критического биомедицинского подхода.
• Число тучных людей, по сравнению с тем, что было несколько десятилетий назад, вовсе не увеличилось в драматических пропорциях. Действительно, наблюдается небольшое увеличение средней массы тела, но это нельзя считать «эпидемией ожирения».
• Продолжительность жизни в западных странах увеличилась, а не уменьшилась, несмотря на якобы растущие темпы «эпидемии ожирения» и предполагаемую угрозу жизни и здоровью, которую несет в себе ожирение.
• Нет никаких статистических доказательств того, что тучность обязательно подразумевает риск для здоровья. Статистика показывает, что негативные для здоровья последствия обнаруживаются только у людей на крайнем конце спектра («морбидное ожирение» в медицинской терминологии). Данные показывают, что у людей старшего возраста лишний вес, наоборот, бывает даже полезен для здоровья.
• Эпидемиологическая литература не смогла продемонстрировать, что значительное снижение веса улучшает здоровье тучных людей. А вот постоянные попытки тучных людей сбросить вес, напротив, могут ухудшить их здоровье из-за экстремальных диет, порочного круга снижения и набора веса или неправильного питания.
• Тучность зачастую является симптомом, а не причиной заболеваний.
• Упражнения, тренирующие сердечно-сосудистую систему, и регулярная физическая активность важнее для здоровья, чем вес.
С учетом такого рода критики дискурса борьбы с ожирением представители критического биомедицинского подхода призывают сосредоточиться на «здоровом образе жизни», подразумевающем регулярные физические упражнения и правильное питание, а не на снижении веса как таковом. Они столь же страстно пропагандируют свои теории здоровья и хорошей физической формы, как сторонники борьбы с ожирением пропагандируют снижение веса. Тем самым они все равно действуют в рамках биомедицинской парадигмы, просто отдают предпочтение другим научным открытиям и аргументам [Gard, Wright, 2005].
Тем не менее некоторые из этих авторов уделяют внимание тому, что они считают политическим аспектом дискурса «эпидемии ожирения». Они утверждают, что сторонники борьбы с ожирением выдвигают свои слабо обоснованные доводы потому, что их финансируют фармацевтические компании и компании, производящие товары для снижения веса; их позиция позволяет им получать крупные гранты на исследования, поскольку они являются представителями организаций и ведомств, которые могут добиваться выделения значительных средств на борьбу с «кризисом ожирения». Оливер, например, пишет: «Люди, которые заявляют, что ожирение – серьезная угроза для здоровья, больше всех выигрывают от того, что ожирение классифицируется как болезнь» [Oliver, 2006, p. 6]. Кампос высказывается еще более решительно, утверждая, что в основе заявлений некоторых исследователей и активных сторонников принятия определенной государственной политики, поддерживающих «пропаганду ожирения», лежат финансовые интересы и что они намеренно вводят публику в заблуждение во имя этих интересов [Campos, 2004, p. xvii]. Он настаивает на том, что эти эксперты сознательно подвергают дискриминации тучных людей, объявляя их «социальными изгоями», насаждая против них «предубеждения и нетерпимость». Как мы видим, представители этого критического подхода могут быть столь же склонны к обобщениям и экстремальным высказываниям, как и их оппоненты из лагеря борьбы с ожирением.
В последнее время стали появляться работы таких эпидемиологов, как Кэтрин Флегал, которые также оспаривают доводы сторонников идеи «эпидемии ожирения». Так, например, в статье, опубликованной в журнале Американской медицинской ассоциации в 2013 г. [Flegal et al., 2013], Флегал со своей командой обнародовала результаты исследования, показывающие, что, в пределах одного и того же отрезка времени, американцы, обладающие «избыточным весом» согласно индексу массы тела, менее подвержены риску смерти, чем американцы с «нормальным весом». Несмотря на публикации в уважаемых журналах, эти эпидемиологи подвергаются резкой критике со стороны своих коллег: главным образом потому, что они усомнились в общепринятой позиции относительно природы и масштабов «эпидемии ожирения». Критики также высказали мнение, что такого рода исследования препятствуют экспертам в области медицины и здравоохранения продвигать простую и ясную идею ожирения. Один известный эпидемиолог в своем выступлении на государственном радиоканале даже назвал это исследование «кучей мусора»; для опровержения методов и находок исследования был организован симпозиум и опубликовано несколько писем в том же журнале [Hughes, 2013].
Небольшое число мятежных диетологов также пишут скептические научные работы, в которых подвергают критике науку об ожирении. Эти критики призывают других специалистов по диетологии отказаться от чрезмерной сосредоточенности на снижении веса с помощью диет и отстаивают подход, согласно которому здоровье доступно людям самых разных телесных пропорций. Как и те критики, о которых речь шла выше, радикальные диетологи утверждают, что залог здоровья – это физическая нагрузка и здоровое питание, а не вес сам по себе [Aphramor, 2005; Aphramor, Gringas, 2008; Aphramor, 2011].
В задачи этой книги не входит оценивать аргументы и контраргументы сторонников борьбы с ожирением и тех, кто относится к этой идее скептически, поскольку это уже было подробно и плодотворно изучено в других работах (см. авторов, упомянутых выше, а также [Gard, Wright, 2005; Gard, 2011]). Моя цель, скорее, в том, чтобы подчеркнуть, что хорошо обоснованные альтернативы доминирующей точке зрения на ожирение существуют и что их необходимо учитывать, если мы хотим понять, как современные западные общества реагируют на проблему тучности. Интересно отметить, что, несмотря на постоянно расширяющийся корпус текстов, созданных представителями критического биомедицинского подхода, их аргументы по большей части еще не были до конца осознаны и не получили ответа от сторонников борьбы с ожирением и массмедиа. Эти авторитетные и влиятельные инстанции продолжают придерживаться той точки зрения, что необходимость борьбы с ожирением бесспорна.
Авторы, на которых мы ссылались выше, обычно придерживаются либеральных политических взглядов, упрекая производителей товаров для похудения в том, что они заинтересованы с финансовой точки зрения в продвижении политики борьбы с ожирением. Ирония состоит в том, что их аргументы были подхвачены консервативными организациями и политическими группами правого толка, такими как Центр свободы потребителей США (US Center for Consumer Freedom) – объединение ресторанов, компаний, производящих продукты питания, и потребителей, которые борются с представлениями о необходимости сокращения потребления пищи во имя здоровья, поскольку видят, что подобная тенденция угрожает их доходам. Такие группы сопротивляются контролю государства над пищевыми привычками и рекламой еды, отстаивая вместо этого право на личную ответственность, автономность и выбор потребителя и отвергая государственное регулирование [Halse, 2009; Herrick, 2009]. Подобные организации и индивиды образуют еще одну группу скептиков, у которых свой коммерческий интерес: они не хотят потерять потребителей своей продукции. Такие скептики часто «забывают» упомянуть, что они лоббисты отрасли, защищающие свои собственные коммерческие интересы [Gard, 2011].
К скептикам от тех или иных отраслей примыкают либертарианские политические лоббисты, зачастую представители правого политического крыла или прорыночных аналитических центров в США и Великобритании, с презрением относящиеся к «государству-няньке», которое пытается навязать свои взгляды гражданам. Некоторые авторы из этого лагеря, например написавшие книгу «Национальный режим питания: Разоблачение крестового похода против ожирения» (Diet Nation: Exposing the Obesity Crusade) [Basham, Gori, Luik, 2006], даже пытаются представить сторонников борьбы с ожирением «социалистами», которые сопротивляются законам капитализма [Gard, 2010]. Эта группа рассматривает попытки государства убедить граждан сбросить вес с помощью кампаний по оздоровлению населения, вторжения в кабинеты врачей, законотворческой работы, направленной на уменьшение эффектов «жирогенной среды», контроля над поставками определенных продуктов в школы как посягательство на свободу и автономию индивида. Несмотря на то что эти группы принимают на вооружение некоторые утверждения представителей критического биомедицинского подхода, чтобы подкрепить собственные доводы, они все же не оспаривают напрямую аргументы науки об ожирении [Ibid.].
Отдельно от дискуссий вокруг обоснованности доводов науки об ожирении ряд специалистов по этике в сфере медицины и здравоохранения поставили вопрос об этичности кампаний и программ, направленных на борьбу с ожирением. Они утверждают, что тотальная сосредоточенность на проблеме веса нарушает права человека: так, кампании по оздоровлению, а также рекламирование спортивных услуг и продукции для контроля веса, направленные на стигматизацию и высмеивание тучных людей, нарушают право на достоинство. Они указывают, что тучные люди также постоянно подвергаются дискриминации и плохому обращению из-за их внешности (в том числе и со стороны медицинских работников), нападкам на свою частную жизнь и репутацию, на них оказывают давление, убеждая сбросить вес (см. также гл. 5), – все это является нарушением прав человека.
Авторы, критически относящиеся к этическим проблемам, возникающим в связи с требованием контроля над весом, утверждают, что обязательство медиков и представителей здравоохранения оберегать достоинство и тайну частной жизни, обращаться со всеми одинаково и «не навредить» постоянно нарушается в связи с тем, как изображают тучных людей и как с ними обращаются. Они задаются вопросом, насколько оправданно непрошеное патерналистское вмешательство в жизнь тучных людей, на которых взваливают ответственность за вес их тела, пытаясь заставить их изменить свой образ жизни и похудеть, особенно если это вмешательство приводит к бесконечным циклам диет и повторного набора веса, а также к чувству вины и стыда у тучных людей [Holm, 2007; Puhl, Heuer, 2010; O’Hara, Gregg, 2012; Phelan et al., 2015].
В этих работах также обсуждаются этические и нравственные аспекты бариатрического хирургического вмешательства, предлагаемого в качестве «решения проблемы» ожирения. Были поставлены следующие вопросы: стоимость процедуры, побочные эффекты, потенциально несправедливое назначение процедуры только тем, кто может себе ее позволить; в какой степени обеспечивается автономия и информированное согласие пациента и следует ли осуществлять хирургическую модификацию органов, не являющихся дисфункциональными или больными [Hofmann, 2010]. Вытекающие из обращения к бариарической хирургии как способу борьбы с «эпидемией ожирения» представления о тучности как об индивидуальной и медикализированной проблеме, которые игнорируют социально-экономические факторы, связанные с весом, также оказываются серьезной этической проблемой [Garrett, McNolty, 2010].
Этот подход, который в целом опирается на биоэтические представления, сформировавшиеся в медицине и здравоохранении, не слишком противоречит медикализированному дискурсу ожирения. Тучность по-прежнему ассоциируется с нездоровым образом жизни и болезнью, просто этот подход настаивает на том, что с людьми, которые с точки зрения медицины считаются страдающими от «избыточного веса» или «ожирения», нужно обращаться уважительно, соблюдая их права. В самом деле, в работах этих авторов часто выражается озабоченность тем, будут ли люди, «страдающие от ожирения», обращаться за медицинской помощью и соглашаться на предписанное лечение, если их подвергают стигматизации (см., напр.: [Schmalz, Colistra, 2016]). Психологическое влияние стигмы веса на тучных людей начинает само по себе рассматриваться как медицинская проблема, которая требует вмешательства профессионалов [Rankin et al., 2016; Farhangi et al., 2017].
Как я уже отмечала в предыдущей главе, возникновение «эпидемии ожирения» нашло отклик у представителей гуманитарных и социальных наук, которые предложили множество интересных исследований социальных, исторических, культурных и политических аспектов тучной телесности и дискурса ожирения. Некоторые из этих авторов называют свою работу «критическими исследованиями веса» или «критическими исследованиями ожирения», другие предпочитают термин «исследования жира», а ряд авторов, придерживающихся сходных взглядов, тем не менее не относят себя ни к одному из направлений.
Ряд социологов подвергли детальному критическому разбору исследования и программные документы по проблеме ожирения в области медицины и общественного здравоохранения. Как и представители критического биомедицинского подхода, они привлекают внимание к использованию алармистской риторики в специальной литературе, где чрезмерно раздувается статистика, данные по конкретной социальной группе или стране переносятся на другую страну или группу, в докладах допускаются недостоверные или сомнительные утверждения, сложные многосоставные данные преобразуются в упрощенные и потому вводящие в заблуждение «факты», а ничем не подкрепленные предположения превращаются в научные факты. Однако, в отличие от многих авторов (в том числе и некоторых фэт-активистов), пишущих в расчете на широкую публику, эти социологи не стремятся утверждать, что специалисты в области медицины и здравоохранения коррумпированы или обслуживают собственные интересы, сознательно продвигая ложную статистику, чтобы сбить с толку общественность. Вместо этого они пытаются выявить в подобных текстах научные неточности, сложности и противоречия, с помощью социологического подхода обозначая базовые допущения, определяющие выводы, которые делаются исследователями ожирения ([Gard, Wright, 2005; Gard, 2009; 2010; 2011; Monaghan, 2005a; Jutel, 2006]; см. также дальнейшее обсуждение этой позиции в гл. 3).
Специалисты в области социальных и гуманитарных наук (социология, критическая социальная психология, антропология, гуманитарная география, философия, литературоведение, а также междисциплинарные области гендерных, медиа- и квир-исследований) создали корпус ценных текстов, в которых проливается свет на культурные смыслы тучной телесности. Они изучают опыт проживания тучной телесности, применяя техники глубинного интервью и фокус-групп. Они также используют метод текстуального анализа, исследуя такие тексты, как директивные документы, материалы оздоровительных кампаний, телевизионные программы, видео с физическими упражнениями, произведения художественной литературы и театральные постановки, статьи в журналах и газетах, социальные сети и кинофильмы, чтобы показать, как изображается тучная телесность и каким образом эти тексты транслируют своей аудитории доминирующие смыслы. Некоторые из этих исследователей подвергают детальному критическому разбору науку об ожирении, о чем уже говорилось выше. Многие из них используют постструктуралистский подход, чтобы выявить политические аспекты и отношение власти к восприятию тучных людей в современных западных обществах.
На исследования жира в гуманитарных и социальных науках особое влияние оказали работы Мишеля Фуко, посвященные телу, медицинской клинике и медицинскому взгляду, биовласти и биополитике в современных неолиберальных обществах [Foucault, 1973; 1988; 1991; Фуко, 1998; 2003; 2008]. Термины «биовласть» и «биополитика» подразумевают способы производства и воспроизводства властных отношений в контексте человеческой телесности. С этой точки зрения исследователи и практики в области медицины и здравоохранения играют важную роль в том, какими характеристиками наделяется тело, в его регуляции и в надзоре над ним: они выносят решение, что считать «нормальным», а что подлежит экспертному вмешательству. Проведенный Фуко анализ клинического медицинского взгляда, конституирующего и дисциплинирующего тело пациента, в критической литературе применяется к медицинским дискурсам, которые решают, каким должен быть «правильный» вес и размер тела, и характеризуют одни типы телесности, в том числе тучные тела, как патологические, а другие – как нормальные.
По Фуко, основное свойство власти, действующей в медицинском контексте, состоит в том, что она обладает диффузной и капиллярной природой. Она полагается на готовность пациента прийти со своей проблемой к врачу, подробно описать свои симптомы и позволить врачу исследовать свое тело и проинтерпретировать его симптомы. Врач не принуждает пациента участвовать в этом взаимодействии, но в силу своей медицинской подготовки и авторитета дисциплинирует и нормализует тело пациента, помогая тому восстановить здоровье [Armstrong, 1995; Lupton, 1997]. Точно так же дискурсы и стратегии здравоохранения, опираясь на авторитет экспертного знания, нормализуют целевые группы и побуждают их осваивать практики заботы о себе, чтобы избежать заболеваний [Lupton, 1995; 1996; Petersen, Lupton, 1996].