Четвертым препятствием для пациентки может быть моральное сопротивление. Она может верить в «справедливость мира», в котором плохие вещи происходят с плохими людьми. Вследствие этого, исходя из своего опыта, она может сделать вывод, что не заслуживает хорошего, поскольку дистресс свидетельствует о ее никчемности. Или же она может считать себя обязанной наладить отношения.
Пятой причиной может быть рассматривание себя жертвой. Пациентка может ощущать себя имеющей право на жалобы и страдания: «Я вправе чувствовать себя плохо – посмотрите, как он ко мне относится!» Она может считать себя имеющей право остаться в квартире, тогда как ему следует уехать. Или чувствовать себя обязанной спасти его от алкоголизма и рассматривать его пьянство как свидетельство изъянов собственного характера. Она может получать удовлетворение от доказательств того, что она права, а он – нет.
Шестая причина заключается в том, что пациентка считает изменения слишком рискованными. Поскольку ее самооценка вследствие отношений упала, а издевающийся над ней муж ежедневно твердит о ее неспособности позаботиться о себе, она считает себя не имеющей права на ошибку. Если она уйдет, то не сможет позаботиться о себе. Она боится, что ее финансовые сбережения иссякнут, она заболеет и некому будет о ней позаботиться, или же после ухода она поймет, что совершила ошибку и, если вернется, ей придется столкнуться с публичным унижением. Поскольку женщине заранее известно, «как ужасно все будет, если я уйду», она ищет любые признаки возможной неудачи. Она боится слишком обнадеживать себя, чтобы не забежать вперед событий и не подвергнуть себя слишком большому риску Более того, она злится на терапевта, наивно полагающего, что его ободрение поможет ей почувствовать себя лучше. То, что для него возможность, для нее – испытание собственной неспособности.
Седьмой аспект сопротивления заключается в использовании проблемы с браком в качестве стратегии самоограничения. Считая свои личные отношения проблемой, она может использовать их в качестве оправдания того, почему она не занимается своей карьерой. Она может сказать себе и друзьям: «Чего вы от меня хотите? Мне и дома проблем хватает». Проблемы, на которые она жалуется, – как соматические, так и в отношениях – могут рассматриваться «достаточными» объяснениями отсутствия успеха в других сферах жизни. Возможно, что на самом деле она боится узнать, как ее оценивают на работе, поэтому использует озабоченность отношениями дома, чтобы отвлечься от этих проблем.
Пример пойманной в ловушку брака женщины довольно типичен для затяжных проблем, с которыми может столкнуться опытный терапевт. Пациент может немного снизить проявление симптомов после использования лекарств и терапии, но основные проблемы остаются. Многие терапевты с опытом работы более десяти лет могут подтвердить, что большую часть времени посвящают пациентам с сохраняющимися проблемами. Сопротивление присуще не только пациентам, проходящим длительное лечение. Начинающие терапию могут продемонстрировать его на первых же двух сессиях: некоторые отказываются заполнять необходимые бланки, другие передумывают лечиться еще до первой сессии. Одна пациентка сообщила мне на первой же сессии: «Я не буду делать никаких домашних заданий по самопомощи. Если вы собираетесь мне помогать, это должно происходить здесь – на сессии».
Контрперенос
Излишне говорить, что такие пациенты активируют сильный контрперенос терапевта. Когнитивных терапевтов может удивить то, почему я, когнитивный терапевт, решил использовать термин «контрперенос», тесно связанный с психодинамическим подходом. Есть несколько причин, по которым я хочу позаимствовать, если не украсть, его у наших «динамичных» коллег. Во-первых, контрперенос существует независимо от того, насколько вы как терапевт объективны или зависите от техники. Всем нам известно, что некоторые пациенты или проблемы «давят на наши кнопки» больше других. Во-вторых, никто из нас не обладает монополией на истину. Психодинамические понятия переноса, контрпереноса и даже защитных механизмов эго могут помочь понять и изменить проблемы наших пациентов. Так, недавний обзор некоторых основных компонентов психодинамической теории указывает на существенную эмпирическую поддержку нескольких основных принципов этой модели, включая бессознательную мотивацию, предшествующее развитие личности и ее различные типы (Weston, 1998). В-третьих, использование мною понятий «перенос» и «контрперенос» не означает отказа от когнитивной модели. Напротив, я пытаюсь ассимилировать эти термины в когнитивную модель, показав, каким образом можно понять отношение пациента к терапевту и реакцию терапевта на эти отношения, используя вышеупомянутые когнитивные конструкты, такие как эмоциональная дисрегуляция, моральное сопротивление, процессы схематизации и неприятие риска. Считая себя «своим собственным пациентом» (поскольку нам следует заниматься этим при изучении контрпереноса), мы начинаем сознавать, что так же, как пациенту трудно отказаться от старых моделей, нам, терапевтам, самим трудно изменять привычные поведенческие паттерны. В терапевтических отношениях и пациент, и терапевт являются пациентами.
Структура книги
Я начну с весьма краткого обзора важности сопротивления в психотерапии. В части I мы рассмотрим, как объясняется сопротивление в психоаналитических, поведенческих и (традиционных) когнитивных моделях. Из этого обзора можно сделать единственный вывод: важность «сопротивления» лучше всего понимается в контексте теоретической, или клинической, модели. То, что кажется «сопротивлением» в поведенческой терапии, в динамической модели называется «регрессией», а она может быть целью лечения. Также в части I я описываю «процессуальное сопротивление», то есть связанные с когнитивной моделью специфические элементы сопротивления.
В части II я раскрою семь аспектов сопротивления: валидацию, самосогласованность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, сопротивление жертвы, неприятие риска и самоограничение. Они являются основными аспектами сопротивления в предлагаемой мной когнитивной модели. Эта модель не претендует на звание всеобъемлющей, охватывающей весь спектр сопротивления. Например, в нее не включены проблемы привязанности и семейных систем, столь важные для природы сопротивления. Эти проблемы лучше рассматриваются другими моделями и должны учитываться клиницистом при модификации сопротивления.
В части III мы обсудим вопросы контрпереноса, исследуя различные проблемы схем, порождающие наш контрперенос, и то, как он взаимодействует с разными типами встречаемых нами пациентов. Я также рассматриваю то, каким образом терапевт может использовать когнитивную терапию для модификации своего контрпереноса и – в процессе – для помощи пациенту. Полагаю, что контрперенос является отличной возможностью заглянуть в мир межличностных отношений пациента. С его помощью клиницист получает представление о «реальном» мире пациента и может выяснить, каким образом начали формироваться его дезадаптивные схемы.
Эта книга предназначена знакомым с когнитивной терапией клиницистам. Однако не обязательно практиковать данную методику. Я обнаружил, что представители практически всех подходов обсуждают вопросы, изложенные в данной книге. Возможно, ввиду моей попытки преодолеть разрыв в теории между когнитивной терапией и другими моделями, читатели обнаружат, что содержание книги и предлагаемые здесь рекомендации в значительно меньшей степени противоречат их теоретическим представлениям и в большей – соответствуют их клиническому опыту.
Часть I
Теоретические и концептуальные основы
Глава 2
Модели сопротивления
Идея о том, что пациенты могут сопротивляться изменениям, является центральной темой психотерапии на протяжении уже более ста лет. В XIX веке многие неврологи (предшественники психиатров) рассматривали психопатологию именно с позиций сопротивления. Эти первые наблюдатели неврозов утверждали, что большая часть психопатологии вызвана притворством, то есть пациенты лишь имитировали симптомы для получения социальных выгод: группы инвалидности, освобождения от ответственности, а также внимания и сочувствия со стороны других людей (Shorter, 1997). Однако, в понимании Брейера и Фрейда (1895), психическое заболевание вызывалось неосознанным внутренним конфликтом в психике пациента.
Что такое сопротивление
Прежде чем заняться разработкой модели сопротивления, необходимо выяснить, что же такое сопротивление. Это не так-то просто. Сопротивление является контекстуальным конструктом в отношении того, каким образом пациент не выполняет отведенную ему терапевтом роль. Если пациент сопротивляется терапии, нужно сначала понять, что от него ожидается. Например, в зависимости от конкретной терапии, сопротивление может принимать форму чрезмерного или недостаточного сосредоточения на эмоциях, слишком подробного или слишком скупого рассказа о прошлом, обращения или необращения к терапевту за советом. Психоаналитические модели психотерапии могут подчеркивать важность катарсиса, тогда как когнитивно-поведенческие модели – стратегии решения проблем. То, что считается сопротивлением в одной терапии, может быть обычным явлением в другой.
Однако определенные виды поведения обычно считаются «сопротивлением» или «неуступчивостью» независимо от методики лечения. Например, неприход или опоздания на сессии, задержка оплаты, обесценивание терапевта или лечения либо отсутствие работы на сессиях квалифицируется как сопротивление. В когнитивно-поведенческой терапии сопротивление или неуступчивость пациента может принимать форму отсутствия повестки дня, частой смены темы, отказа отвечать на вопросы, тривиализации сессий и невыполнения домашних заданий. Это примеры «процедурного сопротивления», на котором я остановлюсь позже. В психодинамической терапии сопротивление может принимать форму отказа от чувств, «забывания» важных событий, идеализации или обесценивания терапевта или действий, совершаемых между сессиями. В когнитивно-поведенческой модели сопротивление понимается как неуступчивость или отсутствие сотрудничества наряду с решением проблем по принципу «здесь и сейчас»[5], тогда как в психоанализе сопротивление понимается как неспособность пациента сознавать соответствующие неприятные мысли и тенденция «отыгрывания» в переносе (Strean, 1990).
Сопротивление – не просто неудача в попытке достичь улучшения при лечении. Состояние пациентов может не улучшаться по многим причинам: из-за биологических препятствий в рефрактерных случаях, неправильного диагноза или неподходящего лечения. Но теоретические модели могут по-разному рассматривать улучшение и сопротивление. Психоаналитические модели стремятся к «структурным» изменениям, прежде всего через инсайт и прохождение длительного процесса переноса в лечении. В соответствии с мнением о жизненной важности процесса изменений некоторые аналитики могут рассматривать быстрое улучшение настроения пациента как «бегство в здоровье» или «излечение переноса», а следовательно, как сопротивление со стороны пациента непосредственному решению лежащих в основе переноса невротических конфликтов.
Когнитивные терапевты редко рассматривают быстрое улучшение как сопротивление. Скорее, мы гордимся (возможно, чересчур) быстрыми результатами. Но это согласуется с когнитивной моделью, рассматривающей быстрое улучшение с последующим бросанием лечения как избегание необходимости устранения основных когнитивных уязвимостей, например дезадаптивных убеждений и схем (см.: Ingram, Miranda & Segal, 1998; Young, 1990). Мы можем провести справедливое различие между понятиями «почувствовать себя лучше» и «пойти на поправку»: последнее предполагает модификацию делающих человека уязвимым для депрессии убеждений и схем. Мы также можем утверждать, что лечение пациента не закончено, если он не приобрел навыков самопомощи, которые помогут ему в будущем в случае кризиса. Таким образом, мы не придем к выводу об успешности или законченности терапии, если нарциссический пациент почувствует себя лучше, потому что в ходе лечения приобрел нового поклонника. Мы также не возьмемся утверждать, что пытавшаяся покончить с собой на прошлой неделе пациентка завершила лечение просто потому, что сегодня она не настроена на самоубийство.
Психоаналитические и когнитивно-поведенческие модели (получившие развитие в последние годы) единодушно рассматривают терапию как незаконченную, если она не направлена на устранение глубинных уязвимостей пациента. Возможно, психоаналитический терапевт считает эти уязвимости более сложными и трудными для лечения, тогда как когнитивный терапевт полагает, что их можно выяснить через призму дезадаптивных схем и убеждений, а также через приобретение навыков самопомощи. Но незаконченное лечение может быть одним из маркеров сопротивления. Возможно, именно поэтому многие когнитивно-поведенческие терапевты стремятся считать лечение завершенным еще до момента его фактического окончания – вероятно, из-за своего желания чувствовать себя компетентными, – в то время как психоаналитические терапевты могут рассматривать терапию практически бесконечной – возможно, из-за желания ее завершения. В когнитивной терапии пациент может преждевременно бросить лечение вследствие «иллюзии функциональности», то есть ему может показаться, что он чувствует себя и функционирует лучше. Тем не менее лежащая в основе уязвимость могла никуда не деться. В психоанализе цели терапии могут оказаться настолько размытыми, что пациент и терапевт никогда не придут к единому мнению относительно критериев ее завершенности.
Общепринятого определения сопротивления не существует. Поэтому, рискуя казаться нахальным, предлагаю следующее определение понятия когнитивно-поведенческого сопротивления. Сопротивление – это нечто в поведении, мышлении, аффективной реакции и стиле общения пациента, препятствующее его способностям извлекать пользу из лечения и справляться с проблемами вне терапии и после ее прекращения. «Требуемые характеристики» когнитивной терапии включают в себя следующее: акцент на происходящем «здесь и сейчас», структурированные сессии, их непрерывность, ориентированность на решение проблем, рациональное мышление, сотрудничество с терапевтом, обучение психологической самопомощи и обмен информацией, активную роль как пациента, так и терапевта, контролируемость (о чем свидетельствуют определение, отслеживание и достижение целей) и выполнение задач по самопомощи (см.: Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979[6]; J. Beck, 1996[7]; Leahy, 1996a). Согласно приведенному выше определению сопротивление – это все, мешающее этим характеристикам. Более того, мое определение указывает на то, что сопротивление может возникать при преждевременном прекращении терапии, даже если пациент чувствует себя лучше. Так происходит потому, что целью лечения является помощь пациенту в приобретении навыков самопомощи и модификации способствующих его уязвимости дезадаптивных убеждений и схем. Возможно, многие когнитивно-поведенческие терапевты заявят, что я слишком многого жду от терапии. Может быть. Но я считаю, что пациенты с когнитивными уязвимостями или отсутствием способности использовать самопомощь существенно рискуют повторно столкнуться со своей проблемой.
В последних разделах этой главы я дам краткий обзор психоаналитических, поведенческих и когнитивных моделей сопротивления. В главе 3 я начну обсуждение процессуального сопротивления в когнитивно-поведенческой терапии для определения конкретных, достаточно широко применяемых интервенций. Далее следует часть II «Аспекты сопротивления», в которой я остановлюсь на семи различных аспектах сопротивления и расскажу о том, каким образом терапевт может с ними справиться. В части III я займусь контрпереносом, рассматриваемым мной как сопротивляющийся пациенту терапевт, – и особенно тем, каким образом сопротивление терапевта может пониматься как реакция на сопротивление пациента.
Психоаналитические модели сопротивления
Модель сопротивления Фрейда основана на представлении о столкновении пациента с неразрешимыми конфликтами (см.: Breuer & Freud, 1895; Freud, 1923[8]). Фрейд выдвинул структурную теорию, в которой предложил разделить психику на ид, эго и суперэго. Ид соответствовал сильным инстинктам, например сексуальному инстинкту и агрессии, стремящимся к немедленному удовлетворению независимо от последствий. Суперэго, напротив, отражало усвоение полученных от родителей и других членов общества норм, обычаев и морали. Эго смягчало конфликты между ид и суперэго, обеспечивая тестирование реальности, контролируя импульсивный, примитивный ид и смягчая чрезмерные требования суперэго. Таким образом, требующим немедленного сексуального удовлетворения импульсам ид противостоит суперэго, которое может «потребовать» подавления всех сексуальных желаний как «зла». Выполняющее смягчающую функцию эго может превратить желание сексуального удовлетворения в социально приемлемое поведение, например в привязанность к супругу, или перенаправить сексуальную энергию в спорт или какую-то иную физическую активность.