Преодоление сопротивления в когнитивной терапии - Лихи Роберт 9 стр.

Тут нет определенных правил. Преждевременность прекращения может определяться рядом факторов, не все из которых обоснованны.

1. Пациент решил, что ему больше не требуется лечение.

2. Проявление симптомов у пациента снизилось.

3. Пациент больше не делает успехов.

4. Пациент правильно определил и оспорил свои когнитивные искажения и допущения.

5. Пациент в состоянии самостоятельно применять техники когнитивной терапии.

К сожалению, в реальном мире прекращение терапии может иметь больше общего с политикой здравоохранения, чем с терапевтическими целями.

Каждый из этих факторов имеет отношение к прекращению терапии. Пациенты могут думать о лечении по-разному, причем каждая из мыслей обоснованна.

➧ Лечение – это кризисная интервенция.

➧ Лечение – это уменьшение проявления симптомов.

➧ Благодаря лечению приобретаются понимание и навыки самопомощи.

➧ Лечение – это личностный рост.

Когда пациенты задумываются о прекращении терапии, следует поддержать их: «Прекрасно, что вы можете сказать мне о своем желании изменений. Давайте рассмотрим, с какими целями вы пришли сюда и насколько вы продвинулись в их достижении». Пациента можно вернуть к списку проблем, составленному на первых сессиях, или к проблемам, возникавшим в ходе лечения. Например, терапевт может сказать: «Давайте посмотрим на проблемы, над которыми вы хотели поработать в процессе лечения. Вы называли депрессию, тревогу, самокритику, прокрастинацию и отношения на работе. Давайте рассмотрим, какого прогресса вы добились в каждой из этих областей».

В некоторых случаях пациенту требовалась только кризисная интервенция. Это оправданная цель, но терапевт может спросить: «Есть ли какие-то факторы, объясняющие этот кризис, который может повториться?»

Желание преждевременного прекращения лечения может быть связано с целым рядом проблем схем: со страхом стать зависимым, убеждением в эгоистичности своего лечения и его незаслуженности, страхом выдать беспокоящую тему, страхом быть контролируемым и униженным, а также страхом быть брошенным и отвергнутым терапевтом. Например, одна пациентка думала о прекращении терапии, хотя понимала, что остается ряд важных вопросов, над которыми можно еще поработать. При рассмотрении издержек и выгод продолжения лечения она сказала, что боится стать слишком зависимой от терапевта и разочароваться, если он потеряет к ней интерес или не удовлетворит ее потребности. Это привело к дискуссии о том, что мать редко заботили ее потребности и это вылилось в убежденность о неважности собственных потребностей и эгоистичности своей терапии. Пациентка смогла переосмыслить продолжение лечения как упражнение в ассертивности, то есть в удовлетворении своих потребностей.

Другая пришедшая на лечение из-за панического расстройства пациентка сообщила о своем желании прекратить лечение, хотя все еще очень тревожилась и была несчастна в браке без сексуальных отношений с мужем. Рассматривая издержки и выгоды продолжения лечения, она упомянула о своей боязни стать слишком «эмоциональной» в отношениях с терапевтом. Когда мы изучали доказательства за и против этого убеждения, она рассказала, что много лет назад состояла в сексуальной связи с терапевтом и теперь боялась иметь чувства сексуального характера по отношению к любым авторитетным для нее врачам (что было особенно проблематично, так как она работала в больнице). Обсуждение страха возбуждения – и страха невозможности себя контролировать – закончилось разговором о ее способности бросать вызов чувству вины при мысли о прошлой связи с терапевтом. Это привело к тому, что она смогла начать совместные сессии со своим мужем, а также к улучшению их супружеских отношений.

И наконец, нарциссический пациент начал терапию, одновременно бросая вызов и идеализируя терапевта. По мере продолжения терапии он обсуждал чувства гнева и эмоциональной депривации к матери, с которой все еще жил. Однажды он начал сессию в оборонительной и сердитой манере, заставив терапевта задаться вопросом, не сделал ли он чего-то, что могло обидеть пациента. Пациент кричал: «Я брошу вас раньше, чем вы меня!» Когда терапевт сказал, что у него нет планов отказаться от пациента, и поинтересовался, что заставило его так подумать, пациент ответил: «Я стал от вас слишком зависим». На следующей сессии пациент сначала молчал, а когда терапевт спросил, о чем он думает, ответил: «Я сыт этим дерьмом по горло!» – и ушел. В действительности скрытый мотив пациента заключался в отвержении любого, от кого он начинал зависеть, поскольку пациент предполагал, что никто из его знакомых его терпеть не мог. К сожалению, он так и не вернулся на лечение, несмотря на все попытки терапевта с ним связаться.

Выводы

Я рассмотрел несколько аспектов процессуального сопротивления в когнитивно-поведенческой терапии. Сопротивление в терапии может принимать форму проблем, связанных с составлением повестки дня, совместной работой, выполнением домашних заданий, отсутствием непрерывности встреч, оскорбительным или соблазняющим поведением, расщеплением переноса с другими терапевтами и преждевременным прекращением терапии. Я предложил некоторые интервенции, которые могут оказаться полезны для решения каждой из этих проблем терапии.

Во второй части я расскажу о многомерной модели различных видов сопротивления. Конечно, любой из упомянутых мной здесь аспектов процессуального сопротивления имеет отношение к рассмотрению каждого из описанных в этой книге аспектов сопротивления. Однако, как я надеюсь, станет ясно, что клиницисту необходимо признать существование множества причин сопротивления изменениям. А значит, важно знать, какие процессы сопротивления запущены у пациента в данный момент времени.

Часть II

Аспекты сопротивления

Глава 4

Сопротивление валидации

Испанский философ и писатель Мигель де Унамуно (1921) как-то заметил, что современную эпоху, по-видимому, характеризует убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью рациональности и технологии. И все же большая часть жизненных проблем не поддается решению, а многие ситуации, бесспорно, грустны и трагичны. Унамуно предлагает читателю следующую притчу: «Однажды на пути молодого человека встретился сидящий у дороги плачущий старик. Молодой человек спросил его: “Отчего ты плачешь, старик?” Старик ответил: “Мой сын умер. Я оплакиваю его смерть”. Молодой человек рационально возразил: “Но плач ничего не даст. Твой сын все равно мертв”. На что старик ответил: “Я плачу именно потому, что плач ничего не дает. Мы должны научиться плакать из-за ран, а не просто лечить их”».

Унамуно (1921) называет такое отношение «трагическим чувством жизни». Руководствуясь им, мы признаем, что, хотя и продолжаем искать решения, все равно сталкиваемся с потерями и дилеммами. В этом смысле мы являемся свидетелями страданий других. И придаем этому значение, делясь опытом дилемм. Литературный критик Джордж Штайнер в «Смерти трагедии» (1980) описывает такой момент безутешного горя. В пьесе Бертольда Брехта «Мамаша Кураж и ее дети»[23], постановку которой Штайнер увидел в Восточном Берлине, мамаша Кураж должна опознать тело мертвого сына. Она смотрит на него, мотая головой в «безмолвном отрицании». Тело уносят прочь, и Кураж отворачивается, широко раскрыв рот, словно крича, – но публика не слышит ни звука. Штайнер пишет: «Вырвавшийся наружу звук был настолько грубым и ужасным, что не поддается никакому описанию. Но на самом деле не было слышно ни звука. Ничего. Звук был абсолютной тишиной. Публика, поникнув головой, сидела в безмолвном молчании. Тяжесть потери была ошеломляющей – настолько огромной, что не существовало слов для ее выражения или описания».

Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты утверждают: ничто не ужасно, ничто по-настоящему не кошмарно, потому что все равно можно продолжать жить. Но и «ужасно» не означает, что нельзя продолжать жить. Так, слово «ужасный» подразумевает «внушающий благоговение»: ты остаешься один на один с переживанием, чувствуешь себя на мгновение меньше, ошеломленнее, потрясеннее, растроганнее. Смерть близких, собственная неизбежная смерть и потеря значимых для нас отношений – это внушающие благоговение переживания. Следует различать «рациональное», «иррациональное» и «нерациональное»[24]. Переживание, внушающее нам благоговение, часто выходит за рамки рациональности и поэтому нерационально. Оно нелогично, оно проникновенно. Оно внушает ужас, страх и ошеломляет.

Именно этот аспект состояния человека, признание того, что «мы должны научиться плакать из-за ран, а не просто лечить их», является неотъемлемым компонентом действенной терапии и подлинных отношений. Переживая то, что кажется нам ужасным и кошмарным, мы часто находим утешение в сознании того, что другой человек понимает или по крайней мере пытается понять нашу боль.

Недостатки когнитивной терапии

Когнитивно-поведенческий подход в терапии часто подвергается критике как модель, недостаточно учитывающая эмоции пациента. Пациенты и терапевты психодинамической, клиент-центрирован-ной и экспириенциальной терапии утверждают, что когнитивный терапевт игнорирует потребность пациента в рассмотрении своих эмоций, а также в их понимании и валидации. Сопротивление валидации – это требование от терапевта понимания, эмпатии и заботы, при этом часто исключается решение проблем или рациональная перспектива.

Когнитивная модель основана на рациональном принципе, то есть на допущении, что люди мотивированы на изменение своих убеждений в соответствии с фактами и логикой. Этот основанный на оптимизме эпохи Просвещения рациональный принцип подразумевает, что «истина сделает вас свободными»[25]. При чтении профессиональных или популярных книг по когнитивной терапии складывается впечатление, что страдающие различными недугами люди просто рассматривают издержки и выгоды своих убеждений, изучают доказательства и меняются. Мысли и изменения кажутся упорядоченными, простыми и очевидными. Как и во многих моделях человеческой природы эпохи Просвещения, сформулированных, например, Дэвидом Юмом, Джоном Локком, Джоном Стюартом Миллем и Адамом Смитом, считается, что при решении проблем люди стремятся к удовольствию и эмпирическим исследованиям. Они движимы принципами удовольствия и боли, их убеждает рациональность.

Проблемы рассматриваются как ошибки, искажения и предубеждения, которые после корректировки перестают быть таковыми. Описание чьего-то мышления как «искаженного» вовсе не означает, что человек менее умен, чем тот, кто его описывает. Люди, считающие себя неполноценными, могут интерпретировать внимание терапевта к искажениям их мышления как инвалидацию.

Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты считают, что у всех проблем есть решение: выздоровление – лишь вопрос применения методик и техник терапевтической модели. Терапевт может вмешаться в процесс слишком быстро, задав вопрос: «Как вы можете решить эту проблему?» – не осознав в должной мере того, что проблема весьма важна для пациента. Как сказал мне один критически относящийся к когнитивному подходу коллега, «некоторые думают, что если нет решения, то нет и проблемы».

Теоретические подходы к эмпатии и валидации на терапии

Безусловно, существуют значимые теоретические, клинические и эмпирические исследования в поддержку важности проявления эмоций и эмпатии в терапии. Модели привязанности, подчеркивающие важность отношений надежной привязанности в развитии эмоциональной регуляции, предполагают развитие терапевтом надежных, предсказуемых отношений с пациентом, необходимых, чтобы тот ощущал, что его эмоции понимаются, возвращаются и ценятся терапевтом (см.: Bowlby, 1969[26]; Guidano & Liotti, 1983; Safran & Segal, 19190; Safran, 1998). В соответствии с моделями систем привязанности, например моделью Боулби, пациент будет настойчиво выражать мучающие его эмоции, пока терапевт не ответит ему эмпатией и поддержкой. Неспособность терапевта к выражению эмпатии приведет либо к нарастанию негативных эмоций, либо к уходу пациента из отношений.

Согласно Роджерсу[27], неврозы являются результатом несоответствия между идеальным и заниженным реальным «я» (самооценкой). Цель терапии – уменьшить такое несоответствие в представлении о себе посредством неосуждающего, безусловного позитивного отношения. Несмотря на убедительные доказательства того, что улучшение в терапии связано с восприятием пациентом эмпатии терапевта, Дерубейс и Фили (1990) обнаружили, что улучшению состояния пациента предшествовало восприятие им эмпатии со стороны терапевта. Это предполагает, что убежденность пациентов в том, что они по-настоящему волнуют терапевтов, возникает только после наступления у них улучшения: напомню, что мы любим помогающих нам людей и считаем, что мы им небезразличны.

С точки зрения объектных отношений недостаток эмпатии является почти неизбежным явлением во время терапии, приводя пациента к убеждению в том, что терапевт не может ему помочь[28]. Первоначальная идеализация терапии пациентом может вылиться в дихотомию другой крайности, то есть ценящего валидацию и эмпатию пациента может деморализовать их отсутствие. Кохут (1971, 1977) предположил, что на определенные расстройства личности, например на пограничное и нарциссическое расстройства, особенно влияет потребность в «отзеркаливании», то есть стремление к почти совершенной способности терапевта к эмпатии.

Линехан[29] (1993) предложила диалектическую модель валидации и изменения, утверждая, что пациент и терапевт сталкиваются с парадоксально явным конфликтом, согласно которому терапия требует изменений, но у пациента существует потребность в валидации «здесь и сейчас». Согласно Линехан, таким пациентам говорили противоречивые вещи – например, что они неспособны, но от них ожидают великих успехов. В отстаиваемом мной в этой книге подходе я попытался использовать «истину» диалектического подхода, чтобы помочь пациенту понять дилемму пациента и терапевта. Она подразумевает необходимость изменений, но также и необходимость валидации восприятия и чувств пациента. С этой точки зрения терапия вызывает способность уравновешивать внутреннее напряжение изменения и валидации.

Гринберг и Пайвио (1997) разработали экспериментальный подход, включающий в себя техники гештальт-терапии, клиент-центрирован-ную терапию и их собственную комбинацию когнитивной терапии. Они называют эту терапевтическую модель «эмоционально-фокусирован-ной терапией». Согласно Гринбергу и Пайвио, некоторые аффективные и тревожные расстройства могут возникать или поддерживаться нарушениями обработки эмоционального содержания (см. также: Foa & Kozak, 1991; Pennebaker, 1995; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Wegner, 1989). Эти проблемы эмоциональной обработки включают в себя сверхконтроль (путем вытеснения или торможения аффекта) и недостаточный контроль (путем чрезмерного выражения эмоций или ощущения захлестывания ими). Гринберг и Пайвио утверждают, что активация связанного с негативными мыслями эмоционального содержания или эмоциональных схем может иметь важное значение для модификации глубинных мыслей и эмоций. Их подход подчеркивает выявление аффекта посредством экспериментальных техник, таких как стриминг, визуализация и реструктурирование как эмоциональных, так и когнитивных схем. Они подчеркивают важность эмпатии и валидации со стороны терапевта, поскольку это облегчает признание пациентом своих реальных эмоциональных потребностей.