Сергей Яшин
Диспансеризация 2.0: Перезагрузка
© Сергей Яшин, текст, 2021
© «Лимбус Пресс», 2021
© А. Веселов, оформление, 2021
Маме с любовью и благодарностью
Предисловие
Сергей Яшин
В мировой литературе опубликовано множество различных рекомендаций относительно здоровья человека. Некоторые из нас помнят с советского периода о диспансеризации, сейчас мы нередко сталкиваемся со словом «скрининг». Обычно суть данного действия разнится. Для руководства – выполнение указания вышестоящих, для сотрудников – желание побыстрее все пройти и получить допуск к своей повседневной деятельности. О качестве такой диспансеризации не приходится говорить. В конечном счете граждане сами решают, если решают, что им делать. Обычно «не хватает времени», все откладывается на потом. При этом у наших граждан бытует убежденность о необходимости обращаться за медицинской помощью лишь тогда, когда уже совсем плохо. Ну и, конечно, наш человек «знает», как лечиться… В результате годами, иногда десятилетиями никто не обследуется, к врачу попадают уже со словами – спасите… Каждый третий, госпитализируемый в стационар по экстренным показаниям, имеет ту или иную форму «запущенного» рака. Однако безусловным «лидером» смертельных исходов остаются сердечно-сосудистые заболевания.
Конечно, в той или иной степени мы все осознаем, что умрем… однако жизнь может быть длиннее и лучшего качества. Все мы находимся на своем этапе развития. Все больше людей стали интересоваться здоровьем, здоровым образом жизни. От различных медицинских учреждений появились предложения о комплексной оценке здоровья, предлагается множество различных «пакетов».
В издании автору удалось очень четко охарактеризовать все широко применяемые методы так называемого обследования под ключ, зачастую не имеющих никакого значения для раннего выявления патологии. Обычно выбор того или иного обследования делается человеком, не имеющим специальных знаний. При этом и специалистам, из-за разногласий в оптимизации тестов, решить такую задачку не просто. Ко всему прочему, большинство таких «обследований» коммерциализировано и те, кто их предлагает, часто придерживаются принципа «ничего личного, просто бизнес». Чем дальше я углублялся в текст, тем больше убеждался в том, что почти все, что предлагается на «рынке», – не преследует цели скрининговой оценки состояния организма! В результате оказываемся в весьма затруднительном положении, в состоянии «слепых котят».
Для написания данной книги автором проделана весьма непростая работа, объем которой можно сравнить с айсбергом. На поверхности – изложенная информация, под поверхностью – огромная научная работа, проделанная на большом массиве научной литературы. Продолжая читать, я часто ловил себя на мысли о том, что все, о чем пишет Сергей Михайлович, полностью совпадает с моим представлением о проблеме. Действительно, принципы и подходы к решению этой проблемы различны, не предусматривают междисциплинарного подхода, не стандартизированы, находятся в сфере деятельности специалистов различного профиля, а преемственность между ними желает быть лучше! Все еще в медицинской среде бытуют устаревшие представления, и слова известного ученого Джона С. Юдкина актуальны и в наши дни: «В медицине нет конфликта интересов, укорененного глубже, чем нежелание менять свои представления». Надеюсь, что правильное понимание данного изречения поможет привести к общему знаменателю, от которого в первую очередь выиграют люди.
Известный постулат «легче предупредить, чем лечить» здесь как никогда актуален. Будучи в определенной степени прагматиком, представляется, что здравомыслящему человеку не составит особого труда понять, что профилактические мероприятия обходятся казне значительно дешевле, чем лечение какой-либо патологии, тем более запущенных случаев. Ко всему прочему, это еще деньги налогоплательщиков, то есть наши с вами.
Однако на данном этапе развития нам ничего не остается, как придерживаться поговорки «Если хочешь что-то сделать хорошо, сделай сам». Для этого автор выполнил огромную работу и дал нам практическое руководство по самообследованию с готовыми рецептами. Современному человеку следует взять за обязательное правило проходить медицинские проверки, иначе просто не должно быть. Просто хочется перефразировать крылатую фразу нашей налоговой «заплати налоги и спи спокойно» на – «прошел диспансеризацию – спи спокойно». Не следует быть тем страусом, который прячет голову в песок при опасности, когда высока вероятность выявить еще не болезнь, а некое состояние, которое можно с успехом корректировать. Нужно всего лишь следовать рекомендациям по диспансеризации, представленным автором. Тем более что суть данного процесса изложена в руководстве без всякой витиеватости, в виде выжимки из научной литературы, четко и лаконично.
Надеюсь, что эта исключительно полезная книга, как для широкого круга населения, так и для медицинского персонала, поможет нам, теперь уже осознанно, пройти диспансеризацию и перейти на качественно новый уровень жизни. Читайте и примите к сведению всю изложенную информацию как руководство к действию, за которое я, в частности, благодарен автору.
Таким образом, в результате выхода в печать данного руководства можно будет рассчитывать на то, что информированность организаторов здравоохранения повысится. Это позволит на качественно новом уровне унифицировать методологию скрининга состояния организма, стандартизировать подходы. В то время когда мы надеемся на лучшие времена – руководствуясь данным изданием, можно уже сейчас немало сделать для себя. В конечном счете это позволит нам жить дольше и качественнее в целом.
– Как сделать людей счастливыми?
– Надо дать им радость, любовь и немного варенья.
Почему написана эта книжка
Некоторое время тому назад я обнаружил у себя пупочную грыжу. Нельзя сказать, что она мне мешала, но я подумал, что в какой-то момент, когда я окажусь наедине с природой и вдали от неотложной медицины, эта грыжа может ущемиться… И решил сделать операцию. Вторая мысль, которая пришла чуть позже: может, не только особенности пищеварения (иначе говоря, склонность к запорам, извините) – причина моей пупочной грыжи? Возможно, в моей брюшной полости возникло что-то объемное (опухоль…), что и повышает давление? И я решил сделать обследование…
Как-то раз, возвращаясь из операционной, я проходил мимо отделения компьютерной томографии… и в этот момент вспомнил про свою грыжу. Недолго думая, зашел к заведующему (спасибо ему большое!) и поделился своими опасениями. Спустя пятнадцать минут я уже лежал на столе томографа с капельницей в вене для введения контраста. После процедуры я продолжил движение в сторону своего кабинета и вернулся в отделение компьютерной томографии спустя некоторое время, когда данные исследования были уже обработаны. Заведующего я застал в задумчивости… Помимо всяких «мелочей» в почках и печени, нашлись изменения и в предстательной железе.
Следующим моим действием был звонок приятелю-урологу. Выслушав меня, коллега посоветовал сдать анализ крови на маркер рака предстательной железы (PSA, Prostate Specific Antigen) в центре, которому он доверяет. На следующее утро я сдал кровь на анализ и в ожидании ответа принялся изучать литературу по раку простаты… Не могу сказать, что это было приятное чтение. Результат анализа оказался «выше нормы». На ультразвуковом исследовании выявили аденому, и приятель-уролог, уже без юмора, предложил сделать магнитно-резонансную томографию с контрастированием.
Записали меня на процедуру не сразу… И этот период ожидания, наполненный размышлениями о «бренности бытия», отчасти изменил мою жизнь. Не то чтобы я в очередной раз почувствовал себя пациентом, а не врачом – скорее, всерьез задумался о конечности жизни и возможности ее кардинального изменения… К счастью, рака не выявили, но то, что я пережил, послужило толчком для анализа возможностей медицины по «предупреждению неизбежного» – скринингу и профилактике болезней. В чем-то «помог» коронавирус – режим самоизоляции позволил уделить больше времени чтению и размышлениям. В этой работе мне очень помогла Ирина Генриховна Хабарова, которая является не только замечательным человеком и врачом, но и экспертом в области онкологии и венозной патологии. В результате появилось то, что предлагается читателям: заметки на тему «диспансеризации».
Вступление, краткое…
Screening в переводе с английского – проверка, фильтрация, отбор. Хотя правильнее использовать слово «диспансеризация», что в переводе на английский – medical examination. В повседневной жизни часто используется модное слово checkup – та же проверка, медицинский осмотр, диспансеризация. Видимо, воспоминания о «советской диспансеризации» и представления об отечественной медицине у большинства населения не вызывают приятных ассоциаций, поэтому большинство частных клиник предлагают (часто недешево) checkup. Иначе говоря, ту же диспансеризацию…
В течение последнего десятилетия система здравоохранения Соединенных Штатов Америки 97 % своих немалых ресурсов потратила на лечение заболеваний, в большинстве случаев уже хронических. Таким образом, если бы некоторых болезней удалось избежать или замедлить их переход в хроническую фазу, экономия средств была бы огромной.
Каждый человек – это уникальная комбинация биологической информации. С одной стороны, каждый из нас – «творение Божие», отвечающее за грехи своих прародителей (имея в виду наследуемые болезни), с другой – результат воздействия окружающего мира: образа жизни, среды обитания, не всегда дружественных микроорганизмов и вирусов… Совокупность этих факторов, врожденных и приобретенных, определяет биологическую сущность человека, начиная с молекулярного уровня. Понятия «здоровье» и «болезнь» весьма условны и не отражают невидимый глазу постоянный процесс изменения тела и души. Лишь когда возникают очевидные отклонения от «здоровья», мы пытаемся дать определение «болезни», найти причины и способы их лечения. У каждого человека есть своя, особенная траектория перехода от «здоровья» к «болезни».
В основе современной превентивной и «персонифицированной» медицины лежит осознание того, что состояние человека – это некий интеграл здоровья и болезни. Выявление «предболезни» – начала изменений задолго до клинических проявлений патологии – имеет решающее значение. Возможно ли построение персонализированной модели, способной предсказать на начальной стадии переход от хорошего самочувствия к такому заболеванию, как рак? Построение таких моделей требует анализа большого числа постоянных и динамических параметров, специфичных для каждого человека. Основой является геномная последовательность, структура ДНК, по большей части лежащая в основе биологической уникальности каждого из нас. Уровни метаболитов, белков или элементов ДНК в плазме крови, микробиомы («сообщества» микроорганизмов в кишечнике и других органах) и транскриптомы (совокупность всех молекул РНК, синтезируемых клетками) позволяют оценить в динамике физиологическое состояние человека. Биологические сети, лежащие в основе человеческой физиологии, функционируют по меньшей мере на четырех основных уровнях: молекулярном, клеточном, тканевом или «органном» и на уровне всего организма в целом. Нарушения баланса на различных «этажах» этой системы в результате генетических мутаций и/или изменений факторов окружающей среды могут привести к таким заболеваниям, как рак или атеросклероз. Биологические сети изменяются, как правило, задолго до клинических проявлений болезни. Таким образом, своевременная диагностика и назначение соответствующего лечения зависят от способности обнаружить эти сетевые изменения и понимания необходимых действий.
Часть 1. Скрининг в онкологии
Счастливым, здоровым человеком вошел я в эту читальню, а вышел из нее разбитым инвалидом.
Немного биологии
Многие люди боятся рака. При этом большинство ничего не предпринимает для того, чтобы снизить риск его развития. На прием к врачу часто приходят мыслящие и образованные люди, не обязательно в медицинских вопросах, но обладающие широким кругозором. Им уже не скажешь, что надо делать так и не иначе. Свободный доступ к медицинской информации требует партнерского диалога между врачом и пациентом. При этом важно говорить «на одном языке», то есть понимать значение и смысл понятий и терминов.
Рак – это общее название онкологических заболеваний, при которых клетки организма начинают видоизменяться, бесконтрольно делиться и рассеиваться из одного очага по всему организму. При этом надо понимать, что и в нормальной здоровой клетке постоянно происходят «поломки»: например, ошибки копирования в процессе удвоения ДНК (репликации) или дефекты расщепления хромосом во время деления клетки (митоза). Эти «поломки» начинаются с момента образования эмбриона. Мутации накапливаются в процессе жизни в результате внутренних «проблем» и воздействий внешней среды. Здесь уместно сравнение генетического аппарата организма с процессором компьютера. До поры до времени мелкие поломки, происходящие в процессоре, не мешают пользователю. Программы «ремонтируют» и устраняют возникшую проблему, человек не замечает этой работы. Но рано или поздно количество ошибок превышает возможности «ремонтных программ» и тут на помощь приходит программист, специалист по компьютерам, и «чистит» процессор, увеличивая срок его службы. Но рано или поздно возможности ремонта исчерпываются и возникает необходимость замены устройства. Так и в геноме человека постепенно накапливаются мутации, чаще всего так называемые точечные, связанные с заменой одного азотистого основания на другое в структуре аминокислоты (например, аденина на цитозин).
К 15 годам жизни каждая из ~ 3,5 × 1013 клеток человека накапливает 100–1 000 «точечных» мутаций. И это только в так называемых кодирующих, определяющих синтез белков генах, составляющих 1–2 % генома. Кроме этого, в процессе деления клетки возможны потери участка хромосомы (делеции, от лат. deletio – «уничтожение»), вставка в ДНК «другого блока» (инсерции, от англ. insertion – вставка), в том числе фрагмента вирусной ДНК, или изменение структуры хромосом (хромосомные аберрации). Эти мутации вносят существенный вклад в канцерогенез. Чем больше пул мутировавших клеток, тем выше шанс, что среди них появится раковая – с неконтролируемым делением и ростом, стремящаяся «вырваться» из «области зарождения». Для самоуспокоения стоит понимать, что в организме около 10–20 триллионов клеток и все они содержат различные мутации, но лишь у части людей возникает опухоль. В организме каждого здорового новорожденного существует хотя бы один клон клеток с онкогенной мутацией. Разовьется ли опухоль в процессе жизни – зависит от клеточного окружения и внешних воздействий.
Известно, что некоторые инфекционные агенты могут вызывать мутации. Например, вирус папилломы человека (Human papillomavirus, HPV), вирус Эпштейна – Барра (Epstein – Barr virus), вирусы гепатита В и С, вирус герпеса 8-го типа, бактерия Helicobacter pylori. Вакцинация девочек до начала половой жизни от папиллома-вирусной инфекции предупреждает развитие рака шейки матки. Вакцинация от гепатита В, эффективная противовирусная терапия при гепатите С – значительно уменьшают риск развития рака печени. Лечение Helicobacter pylori является одной из мер профилактики рака желудка.