А вот итальянские рекомендации по питанию для школьников – брошюра, которую мне прислали из Бергамо. Во вводной части, предназначенной для родителей, говорится о необходимости с детства прививать культуру питания. Дома ребенок следует семейным пищевым паттернам, не обязательно оптимальным. В школе он получит вместе с едой опыт социализации и научится питаться не только для “заполнения желудка”. Когда друзья едят какие-то незнакомые или не любимые ребенком продукты, возможно, это заставит его иначе посмотреть на такую еду.
Второй раздел рассчитан на чтение вместе с детьми: начинается он стихами о веселом школьном обеде. Авторы рассказывают, как интересно пробовать что-то новое и открывать для себя неизведанные вкусы. Рассматриваются темы поведения за столом, разработки школьного меню; написано о сезонности, местной еде, вегетарианстве. Есть глава о нерациональном использовании воды и продуктов, о последствиях избыточного потребления и ответственности за него.
Третья часть брошюры – “Это интересно знать”. Она посвящена знакомству со школьной кухней: там есть фотографии поваров и описание их работы. Рассказывается о производстве продуктов, в том числе о местных фермах и сельскохозяйственных кооперативах. Дается информация о питании при заболеваниях, когда ребенку может понадобиться особая диета. В школе есть обучающие проекты по питанию, например “Школьный огород”. Квалификации итальянских детей в вопросах питания я почти готова позавидовать.
А в солнечной Бразилии, Бразилии моей…
…Министерство здравоохранения написало один из самых толковых справочников о еде с картинками завтраков, обедов и ужинов. Вы найдете его в списке литературы, но все же я выписала оттуда несколько цитат.
Про соль, сахар и жир: “Используйте масла, жиры, соль и сахар в небольших количествах для приготовления пищи. Если они в умеренных количествах добавляются в блюда на основе цельных или минимально обработанных продуктов, это способствует разнообразному и вкусному питанию, не делая его несбалансированным”.
О некоторых промышленных продуктах: “Продукты глубокой переработки, например упакованные закуски и сладкие безалкогольные напитки, имеют низкую питательную [и высокую энергетическую. – Е. М.] ценность. Обычно они потребляются избыточно и вытесняют натуральные или минимально обработанные продукты. Продукты глубокой переработки можно есть сразу, что делает ненужными готовку и совместные трапезы за столом. Их едят в любое время и в любом месте: на отдыхе и за работой, на улице, в машине, во время разговора по телефону”.
Питание как жизненный опыт: “Люди – это социальные существа. Питание и другая активность, связанная с едой, являются частью эволюции человечества, развития культуры и цивилизации. Это естественный, простой, но глубокий способ создания отношений между людьми”.
Пищевое поведение рулит
Когда годы жизни потрачены на объяснения, почему еды не нужно бояться, испытываешь детский восторг, читая то же самое в отчете Global Burden of Disease. Это не единственное руководство подобного рода. Канадские рекомендации по питанию 2019 года также поданы в позитивном ключе и рассказывают о формировании здорового пищевого поведения и о гармоничных отношениях с едой. В таких отношениях нет места чувству вины по поводу съеденного и пищевой паранойе. Здоровое питание – это нечто большее, чем выбор продуктов. Из раздела о пищевом поведении я выбрала несколько практических рекомендаций. Итак:
1. Будьте внимательны к тому, что вы едите. Есть осознанно означает отдавать себе отчет: что, где, когда, как, почему и сколько вы едите. Обращайте внимание на аромат, текстуру и вкус пищи. Короткий тест – опишите все, что ели вчера, и вспомните, насколько вкусно это было.
2. Еда – важная часть нашей жизни; она во всех смыслах требует времени. Есть в спешке, отвлекаться на гаджеты и заниматься во время еды другими делами, питаться хаотично и не планировать еду – все это примеры плохих пищевых привычек, которые ведут к хроническому перееданию. Пожалуйста, ешьте медленно, осознанно и не отвлекаясь.
3. Обращайте внимание на чувство голода и ощущение сытости. Питание не из-за физиологического голода, а по эмоциональным причинам или просто оттого, что еда доступна, может быть проблемой.
4. Планируйте покупки в супермаркете и чаще готовьте дома. Можно максимально облегчить этот процесс, используя кухонную технику и привлекая к приготовлению еды всю семью. Чаще ешьте вместе с коллегами, друзьями и близкими. С древнейших времен совместная трапеза – доступный отдых и приятная социализация.
Об этом тоже написано в руководстве, но я скажу своими словами. Необходимое условие рационального питания – удовольствие от еды. Наслаждение едой важно для физического здоровья, поскольку обеспечивает согласованную работу пищеварительной, нервной, гормональной систем. Питание может считаться адекватным лишь при условии, что едок получает и полезные питательные вещества, и удовлетворение от еды. Пробуйте новые продукты и не забывайте наслаждаться!
Глава 3
Исследования питания – почему все так сложно?
Ищем путаницу и ошибки. – Диетологи всё врут? – Еда как панацея. – Какие ваши доказательства? – Европейское исследование рака и питания. – Минутка полезных советов от МАИР. – О мышах и людях. – Зеленый чай и вторичные исследования. – Кто знает “правду” о питании?
Ищем путаницу и ошибки
Если вы читаете что-то вроде: “200 г кокосового масла в день предотвращают гипертонию; органическая брюссельская капуста, поедаемая 3 раза в неделю, снизит до нуля риск рака простаты; ежевечерний стакан кефира защитит от Альцгеймера”, то не верьте своим глазам. Как чудесно было бы жить в мире, где существуют способы проверить подобные утверждения и однозначно доказать, что от неминуемой смерти вас спасет именно тарелка овсянки! В реальных исследованиях тяжело определить, как один-единственный продукт влияет на здоровье человека: питание – слишком сложная и комплексная вещь. Кроме того, существуют и другие внешние факторы, которые могут влиять на здоровье и продолжительность жизни.
Хотите (если вы мужчина) прожить дополнительные пять лет? В голландском когортном исследовании Zutphen сорок лет наблюдали за 1373 мужчинами, чтобы выяснить, как употребление алкоголя влияет на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Оказалось, что те мужчины, которые постоянно и понемногу пили вино (в среднем по 8 г этилового спирта в день, что эквивалентно примерно 80 мл вина), жили на пять лет дольше тех, кто алкоголь не употреблял. Нет, никакая винная корпорация не заплатила мне миллион. Более того, наблюдательные когортные исследования лежат в основе современной диетологии; во многом благодаря им получена информация о том, каким образом питание влияет на здоровье.
Наблюдательным исследование называется потому, что мы ничего не меняем в обычной жизни людей, а только фиксируем, как их питание, привычки и физическая активность влияют на заболеваемость и смертность. В составе одной наблюдаемой когорты можно выделить две группы (пьющие и трезвенники) и сравнивать их между собой. В регулярных анкетах добровольцы описывают свое питание и другие привычки, периодически проходят медосмотры и сдают анализы. Чтобы получить полезную информацию, наблюдать за ними придется годы и десятилетия.
Если вы еще не скупили все вино в ближайшем супермаркете, не спешите. Что не так с голландским исследованием? В наблюдательных исследованиях обязательно должны учитываться так называемые спутывающие переменные. Кроме паттернов употребления алкоголя, на здоровье сердца и сосудов могут существенно влиять и другие вещи: статус курения, качество питания, физическая активность, масса тела. Если сравниваемые группы отличаются по любому из этих параметров, причиной разной продолжительности жизни может быть именно это, а вовсе не потребление вина. Поэтому результаты исследования должны быть скорректированы с учетом всех вмешивающихся факторов.
Вот вам бытовой пример: число людей в шортах растет с увеличением продаж мороженого. Однако мы не можем сказать, что мороженое – причина облегчения гардероба. Вы без труда догадаетесь, что влияет третий фактор – жаркое лето.
В голландском исследовании учли статус и продолжительность курения, индекс массы тела (ИМТ), наличие хронических заболеваний, рацион, социально-экономический статус, но не учли уровень физической активности. Если мы знаем, что оно противоречит другим, более качественным исследованиям потребления алкоголя, о которых вы можете прочитать в пятнадцатой главе, то не будем так уж удивлены. В отличие от широких масс, специалисты в любой области медицины ориентируются не на отдельные работы, а на критически оцененные и сопоставленные друг с другом исследования и исследования исследований – систематические обзоры и метаанализы. Это называется синтезом данных.
Диетологи всё врут?
А наука о питании – нутрициология – это никакая не наука, а просто винегрет из разных мнений? В любом книжном магазине вы найдете целые стеллажи книг о питании с противоположными рекомендациями. Один автор с пеной у рта и ссылками на знаменитостей будет описывать радости сыроедения, проклиная молоко и предавая анафеме мясо. Другой точно знает, что во всем виноват глютен. Третий исцелился и похудел, когда перестал есть пасленовые и особенно помидоры-убийцы, потому что они не хотят, чтобы их ели, и мстят. Четвертая (и это снова человек с медицинским образованием) советует специально подобранными продуктами и добавками регулировать “гормональный баланс”. Все они время от времени благоразумно ссылаются на исследования. И журнал “Гламур” советует. И коллега попробовал и похудел. Но не может же все это одновременно быть правдой?
Конечно нет, просто существует избирательный подход к предоставлению данных, по-английски очень удачно названный cherry picking[1]. Как сочные и спелые вишни с обычного дерева, с дерева познания тоже можно собирать не всё, что выросло, а только то, что покажется наиболее привлекательным. “Если у вас есть особая любовь к бекону, то вы сможете доказать пользу высокожировой диеты, отбирая нужные исследования. Если вы его ненавидите, у вас тоже все получится, и вы сможете с аргументами в руках убеждать окружающих, что бекон, сало и молоко смертельно опасны. Просто исследований – огромное количество; какие-то спонсированы заинтересованными в положительном исходе корпорациями, какие-то плохо проведены, где-то найдена корреляция, а не причинно-следственная связь (но ведь какая разница, правда?), а где-то в процесс вмешалась теория вероятностей, время от времени выдающая положительные результаты там, где их нет”, – пишет в своей книге медицинская журналистка Даша Саркисян.
Фальсификация данных или завуалированный конфликт интересов – намерение прийти к определенным выводам, потому что это кому-то выгодно, – тоже возможны. Но в независимых исследованиях питания они встречаются не настолько часто, чтобы это исказило общую картину. Подлог, как правило, удается раскрыть.
Пример тому – Брайан Уонсинк, бывший профессор Корнеллского университета, который считался экспертом в области потребительского поведения и опубликовал ряд запоминающихся работ о питании, в том числе исследование о “бездонных” тарелках с супом. Работы Уонсинка решено было тщательно проверить после того, как он посоветовал своей аспирантке “спасти” не подтвердившие их гипотезу данные, найдя результату исследования другое объяснение. По сути, это подгонка результатов под готовое решение: путем манипуляции данными эффект обнаруживается там, где его на самом деле нет. Перебирая гипотезы и многократно сравнивая разные наборы данных, можно найти между ними случайное совпадение и выдать его за несуществующую причинно-следственную связь. Такой способ анализа данных ведет к искажениям и ошибкам.
За свою работу ученые несут ответственность перед обществом, именно поэтому для медицинских исследований пóтом и кровью выработаны четкие принципы объективности и следования правилам. Ошибка подтверждения – это желание учитывать только те факты, которые согласуются с определенной точкой зрения. В обычной жизни мы ищем обоснование своего мнения, отбрасывая все неподходящее. Но методология медицинских исследований специально устроена таким образом, чтобы по возможности устранить из их результатов человеческую предвзятость.
Для этого существует в том числе и институт рецензирования с последующей критической оценкой публикаций. Научные работы в рецензируемых журналах предназначены для того, чтобы их читали и оценивали не только официальные эксперты. Это в любое время может сделать любой человек, знакомый с биомедицинскими исследованиями, эпидемиологией и статистикой. Если в работах находят искажения или ошибки, их отзывают даже после публикации, независимо от званий и регалий авторов.
Профессиональные сообщества и ресурсы, с помощью которых можно оценить достоверность, прозрачность и качество публикаций: DARE – база данных Центра по подготовке и распространению систематических обзоров Йоркского университета; NHS – сайт Национальной службы здравоохранения Великобритании (в рубрике Behind the Headlines – “За заголовками” – разбираются резонансные исследования); Science-Based Medicine – блог, который ведут врачи – специалисты доказательной медицины, с комментариями и критикой разнообразных медицинских исследований (там же можно встретить разборы некоторых популярных книг о питании).
Если вы сантехник и криво прилепили кран у клиента, вам сорвет и водопад хлынет к соседям снизу. Если вы ученый, преднамеренное искажение фактов угробит вашу профессиональную репутацию и поставит под вопрос все ваши исследования. Кроилово ведет к попадалову не только при смене батарей отопления, но и в науке. На момент написания этой книги семнадцать статей Уонсинка после проверки были отозваны из научных журналов, а его академическая карьера завершилась отставкой.
Разобраться в диетологических исследованиях – по-настоящему сложная задача. Иногда в них встречаются недостоверные методы оценки питания: вспомните ли вы, сколько огурцов съели в прошлом году? Данные могут быть искажены и другим способом – раз ваш пищевой дневник будут читать и оценивать, вы постараетесь питаться более правильно (или будете “забывать” записывать чипсы с пивом). Недостатки дизайна исследования, малая статистическая мощность и продолжительность наблюдения и многое, многое другое могут затуманить реальную картину.
Еда как панацея
Чтобы работать диетологом, надо не только постоянно читать и учиться, но в принципе быть готовой к любым пациентам и любым нестандартным ситуациям. Обычно матери приводят ко мне дочерей-подростков, если в этом уязвимом возрасте появляются проблемы с питанием, пищевым поведением и образом тела[2]. Но сейчас я хочу рассказать о противоположном случае – девушка Кира прочитала мою книгу и буквально заставила свою мать прийти на прием. Перед собой я увидела двух встревоженных молодых женщин. Оказалось, что моей пациентке Марине пару лет назад успешно и радикально удалили злокачественную опухоль. Ответ на лечение был прекрасный, и сейчас она совершенно здорова. Однако хотя непосредственной угрозы жизни никогда не было, вся эта ситуация до жути ее напугала. В голове постоянно крутился вопрос – почему она заболела? Что сделать, чтобы защитить себя и близких?
Мы так устроены, что хотим полностью управлять своей жизнью. Для этого нужно понимать, что с нами происходит, оценивать риски и выстраивать причинно-следственные связи между событиями. Есть ли у болезни одна определенная причина? Да, если это корь или коклюш, а вот причину анемии придется поискать. В случае хронических заболеваний все еще сложнее. Они не появляются в одночасье, а развиваются в течение жизни. Предрасположенность к ним определяется чаще всего не одним, а многими генами. Человек может унаследовать генетическую мутацию, повышающую риск заболевания. А еще есть эпигенетические механизмы, которые регулируют активность генов – включают их или выключают. Кроме того, имеют значение разнообразные факторы внешней по отношению к генам среды.