Снижение ТСГ, вызванное повышенной конверсией Т4 в Т3, когда уровень Т3 на верхней границе референтного интервала либо выше него, с одной стороны, казалось бы, «хорошо», но в действительности – слишком много активного Т3 способствует формированию резистентности рецепторов, как, например, при инсулинорезистентности, и развивается клиника гипотиреоза.
4. Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ) является одним из ведущих методов диагностики заболеваний щитовидной железы. Метод позволяет с большой точностью определить размеры, расположение, рассчитать объем, характер и степень поражения щитовидной железы. В норме объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл.
После определения положения и объема ЩЖ оценивают ее контуры и эхогенность, которая может быть пониженной или повышенной, однородной или неоднородной.
При обнаружении объемных образований оценивают их размеры, контуры, эхогенность и эхоструктуру каждого, а также особенности кровоснабжения самой железы и образований.
Также оценивается состояние регионарных лимфатических узлов и взаимосвязи выявленных новообразований в ЩЖ с окружающими структурами.
Средняя эхогенная плотность ткани здоровой ЩЖ приблизительно равна 15,5 Ед и аналогична эхогенной плотности ткани двуглавой мышцы плеча.
Ультразвуковые признаки неизмененной ЩЖ:
– типичное расположение;
– четкие ровные контуры;
– нормальные размеры;
– средняя эхогенность;
– однородность эхо-структуры.
В настоящее время нет четких УЗ-критериев, позволяющих дифференцировать доброкачественные или злокачественные поражения, но при помощи УЗИ можно достаточно эффективно и безопасно проводить поиск изменений тиреоидной ткани, выявлять непальпируемые образования и проводить управляемую биопсию ЩЖ.
Сцинтиграфия (сканирование) ЩЖ позволяет одновременно оценить топографо-анатомические характеристики ЩЖ, наличие аберрантных тканей и функциональную активность ткани железы. Однако, поскольку сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы, в настоящее время показания к его использованию значительно сужены. Для сцинтиграфии используют 123I, 131I или 99mTc.
Показания к сцинтиграфии:
– подозрение на функциональную автономию ЩЖ и ее дифференцирование с диффузным токсическим зобом;
– подозрение на эктопию или дистопию ЩЖ;
– контроль адекватности выполненной операции;
– динамическое наблюдение за пациентами после операций по поводу рака ЩЖ, выявление метастазов.
Рентгенография шеи и средостения с контрастированием пищевода позволяет оценить степень распространения зоба за грудину, выявить отклонение и/или сдавление пищевода и трахеи, оценить степень и распространенность изменений, обнаружить рентгеноконтрастные кальцификаты.
КТ и МРТ шеи и средостения обладают большой разрешающей способностью, позволяют оценить тип патологического процесса в ЩЖ и выявить признаки инвазии в окружающие структуры. Однако, в силу высокой стоимости, а также наличия более простых и высокоинформативных методов исследования, широкого распространения не получили.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) под УЗ-контролем широко используется для морфологической предоперационной диагностики. ТАПБ заключается в выполнении пункции узлового образования под УЗ-контролем и аспирации его содержимого. Материал после получения сразу переносится на предметные стекла, фиксируется и окрашивается.
Показанием для проведения ТАПБ является узловое или многоузловое поражение ткани ЩЖ. Рутинное использование ТАПБ существенно изменило подходы к лечению узлового зоба и снизило его стоимость благодаря уменьшению количества ненужных операций.
Ряд дополнительных исследований полученного материала (иммуноцитохимический анализ, полимеразная цепная реакция) позволяют выявлять редкие опухоли ЩЖ, дифференцировать лимфомы и хронический аутоиммунный тиреоидит, а также уточнять диагноз при неопределенных цитологических заключениях. ТАПБ позволяет не только получать материал для цитологической диагностики, но и проводить лечебные манипуляции, такие как аспирация содержимого кист, их склерозирование.
Интраоперационная морфологическая диагностика включает срочное цитологическое и гистологическое исследование препаратов удаленной ЩЖ. Методы широко используются в специализированных хирургических стационарах для дифференциальной диагностики высоко дифференцированных форм рака ЩЖ и доброкачественных опухолей, что определяет объем оперативного вмешательства.
Плановое гистологическое исследование – завершающий этап морфологической диагностики, имеющий более высокую чувствительность и специфичность по сравнению со срочными исследованиями. Точность метода значительно повышается при использовании иммуногистохимических методик с наборами антител к различным онкомаркёрам.
Синдром гипотиреоза. Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный гипофункцией щитовидной железы, характеризуется сниженным содержанием тиреоидных гормонов в сыворотке крови.
IV. Классификация гипотиреоза
Первичный гипотиреоз:
– Деструкция ткани щитовидной железы или уменьшение объёма функциональной ткани щитовидной железы (о функциональном состоянии щитовидной железы можно судить только по уровню тиреоидных гормонов);
– Аутоиммунный тиреоидит (атрофическая и гипертрофическая формы);
– Послеоперационный (субтотальная или тотальная тиреоидэктомия);
– Терапия тиреотоксикоза радиоактивным йодом, применение рентгенотерапии по поводу лимфомы или рака области головы и шеи;
– Инфильтративные заболевания щитовидной железы (склеродерма, амилоидоз и т.д.);
Дефект биосинтеза тиреоидных гормонов:
– Йодная недостаточность;
– Врожденные дефекты биосинтеза йода (дефект захвата и транспорта йода; дефект органификации йода; дефект дейодиназы; дефект синтеза тиронинов и тиреоглобулина);
– Применение тиреостатиков, препаратов лития, йода, йодсодержащих препаратов (кордарон), йодсодержащих контрастных препаратов.
Вторичный гипотиреоз:
– Гипофизарный;
– Гипоталамический (третичный);
– Преходящий;
– Подострый тиреоидит;
– Болезненный или послеродовой тиреоидит.
Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. В основе лежат мутации гена, ответственного за синтез рецептора к тиреоидным гормонам.
Тест на недостаточность гормонов щитовидной железы.
Необходимо ответить на вопросы и суммировать баллы:
0 баллов – никогда не было
1 балл – бывает иногда
2 балла – беспокоит, но не доставляет дискомфорта
3 балла – беспокоит довольно часто
4 балла – чувствую постоянно
1. Я чувствителен к холоду
2. Мои руки и ноги всегда мерзнут
3. По утрам у меня припухшее лицо и вспухшие веки
4. Я быстро набираю вес
5. У меня сухая кожа
6. Я с трудом встаю по утрам
7. Я больше устаю, когда отдыхаю, чем, когда двигаюсь
8. Я страдаю запором
9. По утрам у меня с трудом разгибаются конечности
10. Иногда я чувствую, что двигаюсь, как при замедленной съемке
11. «Мозговой туман» в голове, трудно сконцентрировать внимание
Сумма баллов менее 10 – нет повода для беспокойства.
При сумме от 10 до 20 баллов – необходимо пройти дополнительно обследование.
Более 20 баллов – высока вероятность дефицита гормонов щитовидной железы, требуется консультация специалиста.
Тест базальной температуры Доктора Брода Отто Барнса на дисфункцию щитовидной железы (диагностика клеточного гипотиреоза).
Барнс считал температуру ниже 97,8°F (36,6°C) весьма показательной для гипотиреоза, особенно когда присутствовали симптомы гипотиреоза. Барнс считал, что повышение температуры в 98,2°F (36,8°C) свидетельствует о гиперфункции щитовидной железы, если только пациент не имел других воспалительных заболеваний.
Подробная информация о тесте была опубликована в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) в августе 1942 года. Впоследствии Брода Барнс подробно описал тест в серии книг, и в настоящее время за применение теста выступают некоторые врачи альтернативной медицины.
В своих книгах Барнс утверждал, что от гипотиреоза пострадало более 40% американского населения, что значительно выше, чем 5% распространенности по сообщениям в рецензируемой медицинской литературе. Барнс считал, что многие распространенные заболевания, в том числе сердечно-сосудистые, рак, депрессии, артриты, диабет, частые простуды и тонзиллит, инфекции ушей, лень у детей, различные нарушения менструального цикла и кожные заболевания, были вызваны или усугубляются недиагностированным гипотиреозом.
Барнс рекомендовал лечение гипотиреоза путем назначения пациентам ежедневной дозы (как дополнительной) натурального гормона щитовидной железы. Он рекомендовал начинать с малой дозы, а затем медленно увеличивать дозу с месячными интервалами до тех пор, пока у пациента не исчезнут ведущие симптомы гипотиреоза, и базальная температура тела не установится между 97,8°F (36,6°C) утром и 98,2°F (36,8°C) вечером. В каких случаях нарушается тепловой обмен: при нарушении центральной конверсии Т4 в активный гормон Т3 (внутриорганной конверсии – печень, почки, глия мозга, кожа – с поступлением в кровь), при поступлении в организм «аптечного» гормона L-Т3 через кишечник, биодоступность препарата может быть снижена; при периферической (внутриклеточной конверсии – клетки мышц и соединительной ткани). Энергетический обмен зависит от полноты работы гормона Т3 внутри клеток органов и тканей организма.
Тест широко используется в клинической практике, не требует дополнительного инвазивного вмешательства и материальных вложений. Тест позволяет выявлять признаки клеточного (тканевого) гипотиреоза еще на доклинической стадии, оценивать, требуется ли дообследование и назначение лечения, помогает отслеживать адекватность заместительной терапии.
– Целевые показатели сублингвальной базальной температуры тела после пробуждения 36,6–36,8°С.
– Снижение температуры тела от 36,0°С и ниже указывает на наличие явного гипотиреоза, степень которого требует назначения терапии.
– Снижение температуры от 36,0°С до 36,6°С указывает на наличие дисфункции ЩЖ и требует дообследования пациента.
– При повышении температуры выше 36,8°С можно заподозрить передозировку заместительной терапии либо проявление ОРВИ и другого воспалительного процесса, что также требует дообследования.
– Если температурная кривая имеет хаотичный характер колебания температуры с размахом от 36,0° до 37,0° в течение недели, необходимо дополнительное обследование на предмет дисфункции надпочечников.
Техника проведения температурного теста:
– Утром, после пробуждения, еще не вставая с постели, не откидывая одеяло, желательно в одно и то же время суток (в промежуток между 6 и 11 утра) необходимо измерять температуру тела ртутным градусником под корнем языка с закрытым ртом в течение 8–10 минут. Замеры можно проводить в течение 3–7 дней. Результаты необходимо записывать в дневник самоконтроля.
– Рекомендую начинать контроль температуры тела до назначения терапии и на фоне приема лекарственных препаратов. Это позволяет оценить эффективность лечения.
– Следует помнить, что на значение базальной температуры по утрам могут оказывать влияние дополнительные факторы (стресс, болезнь, прием алкоголя, фаза менструального цикла – в период овуляции температура тела повышается, следует провести тест в разные фазы цикла).
Основные симптомы «маски» гипотиреоза:
– Общая слабость, утомляемость, сонливость (может быть выражена после пробуждения и нарастать в течение дня);
– Плохая переносимость холода, ощущение «зябкости», снижение температуры тела;
– Внутреннее чувство жара с локализацией в верхней половине туловища: груди, головы, шеи, можно сравнить с приливами во время менопаузы;
– Снижение памяти, «туман в голове», головокружение;
– Апатия, непреходящее чувство безысходности, мир лишен красок и кажется «серым»;
– Тревога, раздражительность без видимой причины, зацикленность на мелочах;
– Истеричность, гневливость, слезливость;
– Панические атаки, часто сопровождаемые сдавленностью, тошнотой и пульсацией вокруг шеи;
– Сердцебиение, нарушение ритма сердца;
– Нарушение сна (трудно заснуть, пробуждение в 3–5 утра, поверхностный сон);
– Апноэ, бронхиальная обструкция;
– Потливость – может быть выражена в ночное время (подмышечная область, волосистая часть оловы, грудь, спина, руки);
– Сухая кожа, «тусклый, безжизненный» цвет волос, ломкость ногтей, поредение волос и бровей;
– Акне;
– Лишний вес (набор веса без изменения привычек питания, попытки сбросить вес привычными способами приводят к противоположным результатам);
– Отечный синдром, выражена пастозность лица («лицо алкоголика», «нависшие веки»), чувство распирания изнутри от ощущения накопившейся жидкости, невозможность согнать застоявшуюся жидкость мочегонными чаями и/или медикаментами, плавающие отеки (утром – преимущественно верхняя половина тела, вечером – всё тело целиком), при этом общий или лимфодренажный массаж не оказывают лечебного эффекта;
– Низкий, «хрипловатый» голос, чувство постоянного першения в горле;
– Дискомфорт в области шеи, дисфагия;
– Запор;
– Парестезии;
– Боли в суставах, из-за отека значительное увеличение объема запястий и лодыжек;
– Нарушение менструального цикла вплоть до аменореи.
Фото из источника
Клиническая картина гипотиреоза
Внешний вид и жалобы пациента с гипотиреозом достаточно характерны.
Внешне такие пациенты медлительные, заторможенные, сонливые, апатичные, с низким голосом, избыточной массой тела (с преимущественной локализацией вокруг талии либо равномерным распределением по всему телу), одутловатым лицом бледно-желтушного цвета и отечными «подушечками» вокруг глаз (периорбитальный отек), припухшими веками, большими губами и языком, отечными конечностями.
Гипотиреоз сопровождается выраженным отеком и накоплением муцинозной жидкости в полостях тела (микседематозный полисерозит). Отек может быть как локальным, так и носить распространенный характер.
При осмотре обращают внимание на редкие, тусклые волосы, тонкие ногти с продольной или поперечной исчерченностью, сухой, утонченной кожей с выраженным гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов.
Кисти и стопы холодные на ощупь.
Пульс может быть редкий, с перебоями, склонностью к тахикардии, слабого наполнения, артериальное давление чаще снижено.
При гипотиреозе в патологический процесс вовлекаются все органы и системы. Снижение слуха может быть первым симптомом, с которым пациент может обратиться за помощью к отоларингологу. Снижение слуха обусловлено отеком слуховой (евстахиевой) трубы и образований среднего уха.
Изменения сердечно-сосудистой системы связаны напрямую с действием тиреоидных гормонов. При снижении функции щитовидной железы снижается объём циркулирующей крови, снижается сократительная способность миокарда, размеры сердца увеличены. Гипотиреоз влияет на обмен веществ, что провоцирует стенокардию. В крови может повышаться уровень креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, об этом следует помнить, чтобы избежать гипердиагностики инфаркта миокарда.