В пояснительной записке к типовой программе и примерному учебному плану по общей психологии для студентов 2-х курсов медицинских институтов говорится, что «основные задачи Программы: пробуждение интереса к духовной жизни, приобретение знаний о психических процессах, свойствах, состояниях, изучение личности и характера, познание себя и других в процессе общения, приобретение навыков общения, овладение основными методами исследования психической сферы человека.
Обучение предполагает знакомство с краткой историей, предметом, содержанием и задачами общей психологии и ее взаимосвязи с другими науками, в т. ч. медицинскими; особое внимание в структуре курса отводится основным психическим процессам, свойствам и состояниям и методам их исследования; значительное место уделено изучению сознания (соотношению в психической деятельности сознательного и бессознательного, личности и характера; специальное время предусмотрено для проведения тренинговых занятий, направленных на осознание специфики познавательных процессов, эмоций, личностных особенностей, а также на приобретение навыков общения» [http://www.medpsy.ru/zdravo/zdravo035.php]. Мягко говоря, этого маловато даже для медиков.
После обучения студенты-медики «бегают» из специальности в специальность, пытаясь найти свое место, а тем, кому «не повезло», одна дорога – в психиатрию. Ну, в крайнем случае, пройдя дополнительное обучение, – в психотерапевты. Это обучение длится от двух месяцев до года, в результате чего врач-психотерапевт чаще в своей работе опирается на медикаментозное лечение, чем использует психологические методы лечения.
Таким образом, суммируя наши мысли, мы можем сделать следующие выводы относительно того, кто есть кто в психологической практике.
Психолог – это специалист в области психологии, занимающийся научным изучением психики человека. Это специалист с высшим психологическим образованием, который владеет методами оценки психических явлений и умением их корректировать. Если требуется разобраться в текущих ситуационных проблемах, получить психологическую поддержку и совет, можно обратиться к психологу.
Врач-психотерапевт – это профессиональный медицинский работник, врач, умеющий диагностировать и лечить заболевания, преимущественно психогенного происхождения, целенаправленно применяя в качестве лечебного средства вербальное и психологическое воздействие и взаимодействие. Фармакологические средства являются дополнительными (если показано) при психотерапии.
Психиатр – это врач, получивший специальную подготовку по психиатрии и владеющий методами диагностики, лечения, профилактики и экспертизы психических заболеваний. Психиатр специализируется на фармакологическом лечении психических заболеваний с акцентом на их физиологические причины.
Учитывая вышесказанное, пора бы прийти к единому представлению о профессиональной деятельности психолога с учетом направлений его работы: психопрофилактика, просветительская работа, психодиагностика, консультирование и психокоррекция, и внести ясность в вопрос о медицинской и психологической сторонах психотерапии. Думаю, что психологи, чья профессиональная деятельность не только выходит за рамки психологического консультирования, но и тесно связана с коррекцией околомедицинских жалоб клиента (психологическая составляющая отношения клиента к своей болезни, последствия болезни, необходимость принимать новые условия жизни, диктуемые наличием того или иного заболевания и др.), могут называться психотерапевтами. А должность «врач-психотерапевт» останется за медиками, как и прописано в вышеуказанном законе. Таким образом будут сняты все препоны, мешающие нормальной профессиональной деятельности психологов.
Глава 3. Каким быть психологу?
Основным инструментом наблюдения психотерапевта является его личность.
Повседневная действительность показывает, что обращение к психологу для большинства людей остается чем-то из ряда вон выходящим. С одной стороны, люди не доверяют молодым психологам, считая их некомпетентными и не имеющими жизненного опыта; также многие боятся, что их проблема станет достоянием общественности. С другой стороны, сами психологи сделали очень многое, чтобы отвадить от себя клиентов, проявляя профессиональную некомпетентность и берясь за те случаи, с которыми не могут справиться. Отсюда вопрос: как отличить профессионального психолога от непрофессионального? Прежде всего, это наличие у него академического образования, обучение на семинарах, повышающих его квалификацию, опыт работы. Квалифицированный психолог не станет скрывать от клиента методы, которыми он пользуется, направление, которого придерживается. Наличие дорогостоящей мебели и оборудования, евроремонт не являются свидетельством квалификации психолога. Милтон Эриксон, легенда американской психотерапии, имел весьма скромный кабинет. Приезжавшие со всего мира психологи и психотерапевты удивлялись этому. На что Эриксон отвечал: «Зато здесь Я!»
Важна атмосфера, которую создает специалист в рабочем пространстве, а не богатство, которое может говорить лишь о дорогих услугах. Оплата за работу психолога является не просто материальным вознаграждением, повышающим его ответственность за исход работы, но и показывает степень заинтересованности клиента в ней и ответственность клиента за положительный результат. Так уравнивается ответственность обоих. В книге «Техника и практика психоанализа» Р. Гринсон говорит, что «если клиент отказывается платить деньги, это стоит рассматривать как сопротивление терапии» [Гринсон, 1994, с. 79]. Таким образом, это становится вопросом, возможным для обсуждения между психологом и клиентом.
Именно клиент имеет ресурсы для выздоровления, а задача психолога раскрыть их. Работа психолога будет ориентирована на реальность только в том случае, если клиент будет постоянно учиться использовать человеческие взаимоотношения в более «дисциплинированной» манере, не теряя при этом индивидуальности. Поэтому психолог должен быть спокойным, скромным, дружелюбным, способным к эмпатии и уважению пришедшего к нему человека. Однако так было не всегда. До появления гуманистической психологии доминировал подход, который можно охарактеризовать как жесткий и авторитарный. Пространство терапевтических отношений было наполнено доминированием психолога над клиентом, и именно он решал, что и как будет проходить на сеансе. «Гуманисты» в центр внимания своего направления ввели проблемы личности, ее развитие. В противовес психоанализу представители гуманистической психологии подчеркивают роль сознания и самосознания в причинной обусловленности человека. К. Роджерс рассматривал эмпатию как основной метод «центрирования на клиентов» в психотерапии, где психолог вступает в глубокий контакт с клиентом и помогает ему осознать себя полноценной личностью, способной взять на себя ответственность за решение собственных проблем. Психологов этого направления интересуют ведущие мотивы в жизни человека, потребности личности в положительной оценке и т. п.
Представители этого направления – американские психологи А. Маслоу, К. Роджерс и др. сосредоточивали внимание на автономности, самоактуализации, самосовершенствовании, свободе выбора, ответственности, стремлении человека к высшим ценностям и т. п.
Вслед за отцами-основателями гуманистического направления психологи стали считать, что у каждого человека есть собственные ресурсы для решения своих проблем и необходимо способствовать освобождению этих возможностей для того, чтобы клиент сам помогал себе. Таким образом, снимался вопрос «привязывания» клиента к себе, клиент становился свободнее.
Неквалифицированный психолог привержен одному подходу, не размышляет об альтернативах, у него всегда оценочное, практическое отношение к любым возможным точкам зрения. Такой психолог подгоняет клиентов под свою теорию, свой подход, навязывая им удобную для себя модель работы. В старом анекдоте рассказывается об изобретателе, который создал колпак, который автоматически всех стрижет. На замечание членов патентного бюро, что у всех людей форма головы разная, он ответил: «Так это до первого раза».
Неквалифицированный психолог пытается сделать всех одинаковыми, он не понимает сложности предмета своего исследования и воздействия на индивидуальность человека. Квалифицированный психолог, напротив, даже будучи приверженцем какой-то одной теории, будет постоянно открыт для освоения нового знания, восприятия новых точек зрения, станет стремиться к системному подходу в практической работе.
Важно, чтобы клиент осознавал потребность изменить происходящее в нем в процессе консультирования и свободы выбора своего поведения. Задача психолога – способствовать этому и предоставить клиенту возможность для такой работы. В зависимости от основной – ведущей позиции, психолог может занимать одну из четырех позиций по отношению к своему клиенту: конфронтация, манипуляция, опека и вдохновение. Соотнося это с осознанием потребности к изменению и свободой выбора клиента, мы получим четыре терапевтических пространства. Четыре пространства определяет четыре терапевтических позиции в консультировании, и в каждой из них консультант видит клиента по-разному (рис. 1).
Рис. 1. Терапевтическое пространство
При терапевтической закрытости психолога клиент не способен осознавать происходящие с ним изменения. Он либо оказывается манипулируемым, либо опекаемым с его стороны. Если вспомнить «Треугольник Карпмана» (рис. 2), то очевидно, что психолог в пространстве Опеки играет роль «доброго спасателя», где клиент воспринимается как наивная, глупая и слепая «жертва».
Рис. 2. «Треугольник Карпмана»
Терапевтическая открытость психолога дает возможность клиенту осознавать происходящие с ним изменения и направить свои усилия на развитие новой модели поведения.
Терапевтическое принятие увеличивает свободу выбора поведения для клиента, терапевтическое насилие уменьшает ее.
Соответственно в каждом из пространств для клиента уготованы разные перспективы: из манипуляции – изменение с раболепием; из конфронтации – изменение с покорностью; из опеки – рост с зависимостью; из вдохновения – освобождение с независимостью.
Как бы мы с вами не стремились оказаться в одном из этих четырех пространств, важно помнить, что на самом деле подобный идеал недостижим. Консультанты и терапевты воплощают все четыре аспекта, только пропорции их присутствия в практике разные. Наша профессиональная обязанность – осознать то, что с нами происходит в терапевтическом процессе [Мастерство психологического консультирования, 2002, с. 56–60].
Пространство, в котором работает психолог, можно и нужно правильно организовать. В этой связи следует рассмотреть варианты расположения клиента и психолога в кабинете.
Взаимное расположение – то, как собеседники стоят или сидят, – также помогает прочитать психологический подтекст их взаимоотношений. Выделяют несколько основных позиций.
1. Позиция «Лицом к лицу», напротив друг друга. Эта позиция содержит элемент конфронтации; она встречается при конфликтах, в ситуации обострения отношений. Например, при знакомстве с новым, неизвестным лицом к нему разворачиваются всем телом, лицом к лицу встречая потенциальную опасность, которую несет в себе каждый незнакомый человек. В терапевтической ситуации следует избегать этой позиции. Однако необходимо учитывать, что клиент сам может попросить такое расположение, особенно на первых консультациях, так как еще не очень хорошо понимает, что происходит и чего ему ожидать от процесса. В этот период степень доверия к психологу и к себе низкая.
Рис. 3. Позиция «Лицом к лицу»
В моей практике был случай, когда клиентка с обсессивно-компульсивным расстройством, с которой я располагался бок о бок на диванчике, просила пересесть напротив, так как чувствовала напряжение и не могла сосредоточиться на работе.
2. Позиция «Рядом, бок о бок» – позиция сотрудничества при отсутствии напряжения, враждебности между партнерами, которых связывает взаимное доверие. Эта позиция характеризует партнерское общение, предполагает наличие психологического контакта, отношения сотрудничества, связанного с достижением общих целей.
Причем необходимо указать, что располагаться можно не только рядом, но и под некоторым углом (рис. 4 и 5). (Позиции «Бок о бок» и «Под углом» особенно удобны при использовании в практике эриксоновского гипноза.)
Рис. 4. Позиция «Бок о бок»
Рис. 5. Позиция «Под углом»
В позиции, показанной на рис. 6, удобно работать в рамках классического гипноза.
Рис. 6. Позиция «90 градусов»
3. Общение через стол – практически всегда означает отношения власти, отношения «руководитель – подчиненный», с ролевым распределением, с выполнением нормативных запретов и предписаний, регламентирующих общение, его структуру и время взаимодействия. Подобные взаимоотношения практически исключают доверительность и затрудняют психологический контакт. Поэтому в кабинете, где консультант ведет прием, стул для клиента ставится не напротив, через стол, а сбоку от стола, что с самого начала создает более эффективные условия для взаимодействия.
Такая оценка данной позиции возможна, только если речь идет о высоком офисном столе. Существует так называемая «американская» позиция (рис. 7), когда психолог с клиентом располагаются через журнальный столик. Причем, часто кресло психолога вплотную примыкает к внешней стороне письменного стола специалиста, а клиент или клиенты располагаются на диване через стол.
Рис. 7. «Американская» позиция
Психолог может находиться по отношению к клиенту не только в разных частях терапевтического пространства, но и занимать разноуровневые позиции: «сверху», «наравне» и «снизу».
Позиция «сверху» подразумевает авторитарные отношения к клиенту как к объекту манипуляции, сопровождается пространственным дистанцированием и подкрепляется имиджем всезнающего, мудрого Гуру. Психолог оценивает действия клиента как хорошие или плохие, как правильные или неправильные. Зачастую директивность психолога в такой позиции приводит к потере предмета взаимодействия: вместо обсуждения содержания психологической информации могут обсуждаться социальные, этические или нравственные нормы [Осипова, 2002, с. 301].
Психолог в позиции «сверху» поучает и даже поругивает клиента: «А вы о других подумали? А как будут жить ваши дети? Что с ними будет?» Такой специалист считает, что много знает, что он мудр и умен, а значит, за деньги клиента может «научить его жизни».
Эта позиция, с одной стороны, предполагает большую ответственность клиента за исход работы и ее результаты. Однако необходимо учитывать, что клиент и так находится в сложном положении и именно поэтому пришел к специалисту за помощью. Наваливание на него всей ответственности может стать (и, скорее всего, станет) непосильной ношей, которая приведет человека к отказу от работы и от такого психолога. Специалист же будет считать, что клиент «просто не хотел работать». Такая ситуация возможна, если речь идет о позиции непрофессионального психолога (по Г. С. Абрамовой).