Виктор Каган
Понимая себя
Взгляд психотерапевта
© В.Е. Каган, 2002, 2016
© Издательство «Смысл», 2002, 2016
Дух психиатрии и психотерапии
(вместо предисловия ко 2-му изданию)
Прежде всего хочу выразить признательность профессору Д.А. Леонтьеву, давшему жизнь первому изданию этой книги (издательство «Смысл», 2002) и сейчас дающему второму, а также читателям, которые своим спросом на книгу сделали заявку на переиздание.
Поразмышляв некоторое время над предисловием ко второму изданию, я решил предложить читателю заметки для семинара А.Е. Алексейчика «Дух психиатрии и психотерапии», связанные с формированием позиции, с которой эта книга написана.
Первый раз мне ласково объяснили, что я ренегат, в Таллинне в 1988 году (еще с одним «н»), когда вместо того, чтобы посидеть с коллегами за ужином, обсуждая насущные проблемы психиатрии и «какой ужас в этой Эстонии творится», я вернулся заполночь с тренинга Галины Миккин. Масла в огонь, по-видимому, подлило и то, что перед этим мы с Мариной Мейгас и ее мужем два дня убирали картошку у них на ферме, после чего вопреки совету передвигаться по Таллинну только в группе коллег и строжайшему запрету участвовать в эстонской политике я оказался вместе с ними на митинге на Певческом Поле, ставшем апогеем поющей революции.
Нося с тех пор это почетное и вполне заслуженное звание, я как-то умудрялся оставаться своим и в психиатрии, и в психотерапии, продолжая проникаться духом этих замечательных профессий, пока в конце концов не оставил психиатрию. Расстались мы с ней вполне интеллигентно, без битья посуды, по сию пору поддерживаем теплые отношения и заботимся о совместных детях, среди которых, в частности, детский аутизм. И мне хорошо. Как в анекдоте, рассказанном мне Александром Алексейчиком: «Дорогой Степан Петрович! Все вспоминаю, как Вы отговаривали меня ехать в Израиль. И вот я здесь. И мне хорошо! Если бы Вы только могли представить, как мне мне хорошо! Мне так хорошо, что так мне, суке, и надо!!!»
Сидишь в этом своем «хорошо», и вдруг – доносящийся из далекого прошлого голос директора школы: «Ну, рассказывай, как ты дошел до жизни такой?» То есть а ну-ка, брат-ренегат, расскажи о духе психиатрии и психотерапии. Задумываюсь, слушаю, как мозги поскрипывают и тени мыслей шуршат летучими мышами, а в руки не даются, да и на кой они в руках-то, и осеняет: «А ведь ты, парень, с самого начала набекрень был». И тогда начинаешь припоминать…
Отучившись в медицинском институте пять лет, я обнаружил, что мне гораздо интереснее преподаватели, чем то, что они преподают, а экзаменационные игры интереснее сдаваемых предметов. Клинические занятия, практики, работа на гриппозных эпидемиях показывали, что могу, и не хуже других могу, а порой и лучше, но опять-таки интересны мне люди, а не их болезни. Шел 1965-й. Факультеты психологии в МГУ и ЛГУ открылись только в 1966-м. Да и не слышал тогда толком ни о психологии, ни о психотерапии. Почему не слышал? Во-первых, глупый был и плохо слушал. Во-вторых, загляните в список издававшихся в 1960-х годах книг – много вы там о психологии и психотерапии найдете? Позади пять лет, впереди – один. В армию неохота (правда, благодаря неусыпной заботе партии и правительства после института все равно служил и до сих пор храню в памяти это столь же трудное, сколь многому научившее время). И вообще – лучше иметь в руках диплом и думать, что с ним делать, чем не иметь и думать, что с собой и жизнью делать. Авось прояснится. Учусь. И вот в сентябре 1965-го – первая лекция по психиатрии. Поднимается на кафедру какой-то старичок… Был этот старичок на пару лет старше, чем я сейчас – просто молодой, по нынешним меркам, С.С. Мнухин. Этой своей лекцией он и взял меня сразу так, что я понял – здесь мое место. Но он же положил первый камень в фундамент моего психиатрического диссидентства, а потом и второй, и третий…
Психиатрия была его всепоглощающей любовью. Заразил он меня ею. Но и духом особым – тоже. Человеческим. Клиническим. Широким. Привил дичок, в котором и человечность была еще довольно сопливая, и клиничности никакой, а вместо широты – несфокусированность, расплывчатость, размазанность. И не его вина, что результатом этой прививки стало то, что стало.
Но я бы соврал, сказав, что он был самым первым. Году в 1963-м, ища хоть какое-то место для души в дебрях медицины, прибился я к И.С. Покотинскому. Красивый был человек – богатой судьбы и талантливый необычайно. Родителей не помнил. Беспризорничал. Мотался с ЧОН (Гражданская война – чрезвычайные отряды особого назначения). Заболев туберкулезом, был в маленьком городке подобран неким Ленькой, приютившим и выходившим его (одного легкого, правда, лишился), а заодно приохотившим к медицинской технике – чинил Ленька нехитрые физиотерапевтические приборы того времени. Перебрался в Ленинград к началу 1930-х и быстро стал одним из очень популярных в медицинской среде людей, так как чуть ли не единственный в городе устанавливал и чинил рентгеновскую аппаратуру. Знавал ведущих клиницистов, которые и заставили сначала школу окончить, а потом в медицинский институт поступить. Окончил его уже после войны, благодаря туберкулезу отбился от распределения в Псковскую область и оказался лаборантом в лаборатории, тогда делавшей первые шаги в электроэнцефалографии, откуда потоком шли диссертации. Как-то показал заведующему интересную вещь: сжал на другом конце комнаты кулаки – энцефалограмма пациента заплясала (до экранирования камеры тогда еще не додумались). Заведующий отправил его методом возгонки вверх и вбок с глаз подальше в лабораторию электронной микроскопии, где он к началу 1950-х разработал принципиально новую технику и сделал первые фотографии вируса. Шел на кандидатскую и Сталинскую премию, но – дело врачей. Остался без кандидатской, без премии, без работы, однако с головой, которую оберег, убравшись в пригород Ленинграда рентгенологом. Когда после 1953-го стало поспокойнее, вернулся в Ленинград и вскоре занялся рентгенотерапией. Вскоре заметил, что опухоли кожи почему-то лечатся лучше, чем глубоких тканей. Почему – никто не мог сказать. Решил, что дело в поглощении излучения тканями, из-за чего до глубоких органов доходят малые дозы, нередко стимулирующие опухолевый рост. Вместе с техником-энтузиастом начал при помощи антропометрического циркуля и арифмометра изучать зависимость поглощения лучей от толщины и качества тканей, разрабатывая методику так, чтобы должные лечебные дозы попадали на опухоль. Через некоторое время стал лечить огромными – на уровне кожи – дозами, за что был много побиваем, но пациенты выздоравливали лучше. Ходу ему не давали, но на ус мотали, писали под своими именами, его не упоминая, а он улыбался, мол, ладно, лишь бы метод работал, а чьего имени – неважно. Вот где-то в конце этой многолетней работы я ему и помогал. Сижу как-то у него в кабинете. Появляется на пороге пациентка и начинает что-то сипитеть: вместо голоса – шипение воздуха из мячика. Он поворачивается ко мне: «Витька! Посмотри на эту засранку – опять селедки нажралась!» Я, естественно, в полном ужасе от такого неврачебного поведения. Но смотрю на пациентку – в глазах обожание безграничное и восторг, а из горла извиняющееся: «Шу-шу» («Чуть-чуть»).
Лишь годы спустя по-настоящему понял, что И.С. тогда сделал. У пациентки рак гортани. Она чувствует себя приговоренной. Все вокруг предупредительны и вежливы, как с умирающей. Удовольствий в жизни – котенок наплакал, ну, хоть селедочки кусочек… А он клиницист и знает, от чего такие пациенты чаще всего голос теряют. И делает свое дело, говоря то, что сказал. Начнем с того, что он каким-то чудом видит, что именно пациентка ела на другом конце города. Авторитет! Бог! Он и прикрикнуть может, и наказать, и спасти! Грубостями своими он разрушает отчуждающую стену похоронной вежливости и дистанции «врач – пацент»: он, она и я – равноправные, живые, живущие… И таких уроков И.С. мне столько дал, что до конца жизни, вероятно, буду брать от них снова и снова, каждый раз – новое и глубокое.
После института – погоны рядового. Заполярье – Печенга. Основная масса – после отсрочек, чаще всего вызванных конфликтами с законом и отбыванием за них. Честь отдается только командиру полка и первому замполиту. Разгуляево полное. Практические психологические уроки выживания в агрессивной среде. Но и удивительные открытия человеческого под масками нечеловеческого, делавшиеся не столько по уму моему, сколько по чужой доброте и открытости. Потому, наверно, позже так легло на душу: «Армия была добра и, посеяв не на камне, много сделала добра мне, много сделала добра» (Владимир Портнов). Один эпизод. Перерыв в работе. Валяемся – пилотки на носах – и говорим об атомной войне. «Как выжить тогда?» – и в ответ голос сержантика – парень откуда-то из Псковской области, образование по качеству не более пяти классов: «Выжить – ладно. Как человеком остаться?!»
Затем – Казахстан. Областной город. Психиатрическая больница, от которой и в чеховские времена в ужас бы пришли (А.П. Чехов в одном из писем писал о страшно перенаселенной психиатрической больнице – 106 больных вместо положенных ста). В 60-коечном остром мужском отделении, куда я попал, было 180 больных – долго изучал пути их миграции по койкам и под койками. Тут обнаружил, что ни рожна не знаю. Да и откуда – 20 часов лекций и две недели так называемых практических занятий. Не раззнаешься! Живу в полном презрении к себе. И в отчаянии – работать-то надо! И работаю на полторы ставки плюс 8-10 ночных дежурств в месяц. И стыдно. Исподтишка беру уроки у всех – от санитарки до главного врача и завоблздравотделом (он же судебный психиатр). Библиотеки нет. С собой пара учебников. Пишу жалостные письма в медицинские библиотеки Москвы и Алма-Аты, которые проникаются сочувствием и соглашаются принять на межбиблиотечный абонемент. Шлю по списку литературы в имеющихся учебниках первые заказы, выбирая руководства первой четверти века, а потом уже – по спискам литературы из них. Получаю ежемесячно 6-10 увесистых «кирпичей». После их прочтения смертельно совестно открывать свои истории болезни, но месяц за месяцем этих штудий постепенно делают свое дело.
К тому же – Казахстан. Две жалобы: «Голова болит» и «Аруах (злой дух) на спине». Пациенты по-русски часто ни гу-гу, как и я по-казахски. Переводчики из выздоравливающих живо беседуют с больным два часа и переводят все теми же двумя фразами. Невербальный язык становится основным. Постепенно начинаю понимать, что «Голова болит» – это, скорее, об органических расстройствах, о «поломках», о психоневрологии, а «Аруах» – о галлюцинаторно-бредовых расстройствах, о странности. Учат больные. И как учат! Учит Володя – шизофреник и харизматический лидер, способный в несколько минут и поднять отделение на бунт, и успокоить бунт, и однажды спасающий мне жизнь. Нашел во мне собеседника. Учит Петя Цыпляк – бомж, способный в эпилептической дисфории и ангела избить. Отправляясь утром в больницу, забираю для него все вчерашние газеты – очень он любит их читать. Дисфории постепенно идут на спад, и он становится строгим, но терпеливым стражем порядка.
То есть учусь всему – и лекарствами работать, и ограничивать, и вообще всему, что психиатр должен делать. Но главные уроки дают пациенты не столько в собственно медицинском, сколько – больше! – в человеческом смысле.
Затем – полгода специализации по психиатрии в Алма-Ате. Здесь множество событий и уроков. Три главных.
Первый. У букиниста наталкиваюсь на редкость по тому времени – «Историю психиатрии» Каннабиха со штампиком хозяина – И.Л. Стычинский. С молодой наглостью и желанием книгами подразжиться нахожу адрес и напрашиваюсь в гости. Патриарх. Одышка. Манишка из трех подбородков. Живые глаза. Яркий собеседник. При разгроме педологии в начале 1930-х его выслали в Алма-Ату, где он организовал кафедру психологии в педагогическом институте и преподавал до ухода на пенсию. После нескольких часов вижу, что он устал, и книг у меня уже стопка, и денег на побольше нет, и уходить пора. Не без робости задаю один из главных тогда моих вопросов – о тестах. И.Л. поводит рукой вдоль стен – на нижних полках стеллажей папки, папки, папки: «Здесь протоколы исследований. Вы можете все забрать. Но я вам вот что скажу: рассыпьте коробок спичек и попросите человека их собрать – если умеете видеть, много о нем узнаете. А не умеете – и тесты не помогут» (потом нашел ту же мысль в рассказах о П.Б. Ганнушкине и у В. Набокова – посмотрите, как человек набирает номер телефона…).
Второй – С.И. Калмыков. О нем в этой книге – очерк «Амур на носороге».
Третий – начавшаяся тогда и продолжающаяся по сей день дружба с Юрием Владимировичем Лукьяненко. Человек с Божьим даром психотерапевта. Сейчас – директор организованного в 1970-х Наркологического психотерапевтического центра в Таразе, куда к нему ездят пациенты из разных стран.
Необычайно щедра была ко мне жизнь в эти полгода. Дала не только корочки психиатра, но и совершенно бесценные уроки человеческого в психиатрии.
Вернувшись в Ленинград, оказался в «Скворешне» – 3-й психиатрической больнице им. Скворцова-Степанова. Психиатрический город на 3000 пациентов с прибамбасами методов обследования, о которых только слышал, да и то не обо всех (в Казахстане у нас вообще ничего не было, а самое необходимое типа анализов крови и мочи да рентгена делали в областной больнице), с именитыми консультантами, с диктофонным центром, с замечательными конференциями-разборами. Короче – по тогдашним меркам – современная и достойная больница. Чувствовал себя поначалу, как бедный деревенский родственник, пришедший пешком в столицу к знаменитому и богатому дяде. Но ничего – обошлось, втянулся, прижился. Повезло дважды – на коллег и на пациентов. То есть всякое было, но неважное, ненужное, не то – все отшелушилось, оставив лишь россыпи бесценных приобретений. Если не перечисляю здесь имен коллег, у которых многому учился, то лишь опасаясь из-за недостатка места и досадной забывчивости на имена обидеть кого-нибудь неупоминанием. Они учили меня психологии, не задаваясь такой целью и сами о том не подозревая (А.Я. Страумит, горевший психотерапией, тогда только-только добился разрешения на психотерапевтическую работу с душевнобольными и воспринимался хоть и тепло, но все равно как белая ворона). И, конечно, опять-таки пациенты. Рассказ об одном из них вы найдете в этой книге («Володя»), о многих других не знаю, удастся ли написать. Вот, например, Вилли Альбрандт – цветущая пышным цветом во всех возможных проявлениях кататоническая шизофрения. Чудом не спадающие трусы под бесцветным от хлорки распахнутым халатом. Никогда ни слова. Веду по отделению нового врача. Навстречу – Вилли. Поравнявшись с нами, мгновенным кошачьим движением прихватывает коллегу за галстук, слегка придушив и приподняв его подбородок большим пальцем. Держит и так долго, задумчиво смотрит в глаза. Потом отпускает, говорит: «А галстучек-то на резиночке носить нужно» – и плутовато-ласково – первый раз слышу голос и вижу улыбку – улыбается. Пациент не мой – ведет его заведующий. Заглядываю в историю – в больнице 11 лет, все годы получает аминазин, считаю и перевожу в кг – внушительная цифра. Когда заведующий уходит в отпуск, беру Вилли к себе, начинаю скользяще снижать дозы аминазина и отменяю его вовсе. Ба, оказывается Вилли играет на пианино – сначала робко-деревянно, а потом свободнее и свободнее. Оказывается, он и в волейбол умеет. Оказывается, он и поговорить непрочь. Оказывается, может быть аккуратным. Оказывается, может быть не таким уж кататоником. Но апофеоз – на совместном с женским отделением вечере: потрясающе галантный кавалер, хорошо вальсирует, светится счастьем. Тогда первый раз задумался: а так ли уж хороши и необходимы наши лекарства? Лечим мы ими или от больных защищаемся за счет качества жизни этих самых больных? Что лекарства – мост или стенка между нами? Однозначного ответа у меня и сегодня нет – вижу и мосты, и стены.
Там же, в «Скворешне», – первый неумышленный урок психотерапии. Пациент лет 36-ти. Часто в больнице из-за органического галлюциноза – мужские голоса, которые его постоянно подъелдыкивают, высмеивают, обижают, провоцируя на агрессию. Как-то на дежурстве завершаю обход положенной мне половины больницы своим отделением и нахожу его не спящим. Пошли, говорю, чайку попьем. Сидим мы в ординаторской, чаи с сушками гоняем. Он постепенно разговаривается, начинает вспоминать и долго говорит об отце, который в качестве инструмента воспитания использовал стимуляцию унижением: «Не можешь», «Дурак» и пр., наказания и т. д. Говорит очень открыто и, что называется, с сердцем. Что ему на это отвечать – не знаю, а потому похмыкиваю, дакаю, переспрашиваю иногда, короче – слушанье изображаю, хотя нет, по-настоящему интересно было. Рассказ постепенно затихает, он отправляется спать, я – в приемный покой новых больных принимать. Ничего вроде не произошло. Но в следующие несколько дней происходит чудо. Нет, голоса не исчезли. Но изменились – стали не таким злыми, а то и добрыми, не высмеивают, а комментируют, пошучивают и т. д. Недели через три он уже так хорошо и спокойно сосуществует с галлюцинациями, что выписываю. Встречаю случайно на улице года через полтора-два. Ни одной госпитализации. Да, галлюцинации есть, но он даже о работе подумывает. Спустя лет 15 пойму, что использовал активное слушание. А тогда и подумать не мог, что делаю что-то психотерапевтическое. Просто психиатрия для меня такой была. Не боком или задом повернулась ко мне, а лицом. Спасибо ей. Я ее любил и об измене даже не помышлял, по сторонам не глядел.