Здесь во избежание упреков в излишнем критицизме сошлюсь на некоторые повороты собственного опыта. Я начинал как психиатр и работал почти во всех областях психиатрии в условиях едва ли не XIX в. и практически без параклинического обследования. Затем встретился с другой психиатрией, где были ЭЭГ, нейрофизиология, медицинская психология, начиналась групповая психотерапия и т. д., оказавшись перед задачами и возможностями гораздо более объемного видения расстройств, ранее воспринимавшихся лишь через призму восходящей к Крепелину типологии. Позже работал в детском центре с широким кругом нарушений – от проблем воспитания и неврозов до расстройств психотического уровня, сочетая это с работой врача-электрофизиолога. Это давало бесценный опыт, вновь и вновь ставивший меня перед проблемой того, как объединить разные языки анализа в текст, из которого следует построение помощи. Тогда мечтал написать книгу «Синтетическая детская психиатрия». Потом пытался некоторые идеи из так и оставшейся ненаписанной книги воплотить в преподавании детской психиатрии проходящим усовершенствование врачам. Там убедился, что дело больше во враче, чем в психиатрии – итогом были сначала организация курса детской психологии и психосоматики, а потом и полный уход в психотерапию, консультирование, тренинговую работу. По мере знакомства с различными направлениями и методами нарастало впечатление, что в разной режиссуре играется один и тот же спектакль, содержание которого уходит далеко в опыт культуры и истории. Так выстраивалась линия «психиатрия – психотерапия – психология – культура», которая вела к вопросу о неких объединяющих их сущностях и существующих различиях, о внешних и внутренних границах пространств человеческого опыта и профессии, с одной стороны, и моего собственного человеческого и культурного опыта – с другой.
Поиски этих границ возможны несколькими путями. Два из них К. Поппер (Поппер, 1992) обозначил как методологический эссенциализм (раскрытие и описание при помощи определений подлинной сущности, природы вещей и явлений; стремление доискаться до того, что такое вещи и явления на самом деле и какова их подлинная сущность) и методологический номинализм (описание представленных в опыте вещей и явлений и объяснение их при помощи универсальных законов; описание поведения вещей и явлений в разных обстоятельствах и поиск его закономерностей). Оба пути допускают разные способы их прохождения – религиозный и мирской, экспериментальный и экспериентальный, логический и образный и т. д. Не возводя ни попперовские пути, ни способы их прохождения в альтернативы, пытаюсь оставаться в рамках мирского методологического номинализма. Это не атеизм как вывернутый наизнанку способ веры, а лишь обозначение профессиональных границ. Психологические практики, психотерапия – дело мирское и обмирщение религиозных понятий и категорий равно как и клерикализация психологического – путь самообмана, создающий много самонадеянных и небезопасных иллюзий. Не могу не согласиться с Дж. Бюдженталем, считающим: «Работа психотерапевта, отрицающего тайну, имеет разрушительные последствия. Такой психотерапевт скрыто или явно передает клиенту взгляд на мир, при котором все может и должно быть понято и поставлено под контроль» (Бюджентал, 1995, с.109). В психотерапии без тайны понятия Высшего Я или Духа становятся такими же объектами и средствами манипуляций контроля и управления, как и понятия сциентистской психологии. Границы тайны, я бы сказал, не сужаются, а смещаются, всегда оставляя меня перед задачей узнавания в лицо и принятия тайны как части жизни, «уважения вездесущности тайны» (Дж. Бюджентал), то есть принятия ее такой, какова она есть, без насилия над ней переназыванием и редукциями к якобы понятному.
Б. Данэм (Данэм, 1984) заметил, что метод, при помощи которого мы что-то делаем, вытекает из характера того, что надлежит сделать. Применительно к психотерапии это можно описать как медицинскую и психологическую парадигмы (см. выше табл. 1).
В медицинской парадигме методу придается значение лекарства, имеющего свой круг показаний и противопоказаний, осложнений и побочных эффектов. Такая научная мифология создает установки, которые и определяют эффективность метода – работает не только, а часто и не столько он сам, сколько мое отношение к нему. Это так даже применительно к психотропным средствам. В США с использованием двойного слепого метода был проведен эксперимент[12]: две группы врачей одним и тем же препаратом лечили тщательно подобранных по сходству бредовых больных, но врачи одной группы верили в препарат, другой – нет; в каждой группе, не зная того, половина врачей получала для применения препарат, а вторая половина – плацебо; после окончания лечения состояние больных оценивали не посвященные в условия эксперимента независимые эксперты – эффективность у веривших в препарат, но использовавших плацебо врачей оказалась достоверно выше, чем у не верящих, но использовавших настоящее лекарство.
В психологической парадигме метод работает как инструмент структурирования терапевтического процесса и как способ интерпретации происходящего в нем. Это легко увидеть, сопоставляя истории одного и того же пациента в передаче психоаналитического, поведенческого, экзистенциального, гештальттерапевта. В отличие от медицинской парадигмы здесь группировка школ/направлений идет от метода, а не от симптома, или говорят о методологиях холизма, синтеза, эклектики и т. п. Но что все-таки в терапевтическом процессе работает – остается не более определенным, чем в парадигме медицинской. Один из занимающих меня примеров этого – лечение от алкогольной и наркотической зависимостей (я не имею в виду лечение принудительное, после которого в течение года у 90 % и более «излечившихся» наблюдаются рецидивы). Многие сторонники и медицинской, и психологической парадигм, ссылаясь на опыт движения Анонимных Алкоголиков, считают, что кодирование по А.Р. Довженко – это «защищенный патентом РФ обман». Анализ их критики показывает, что метод понимается ими не шире, чем половой акт в исключительно генитальном его измерении. Вне поля внимания остается делаемое самим пациентом: принятие решения о лечении, выбор терапевта, закрепление решения через действия – поиск средств на дорогу и оплату кодирования, приобретение билетов, преодоление немалого расстояния, выполнение условия трехнедельного воздержания, то есть de facto вступление в контракт, который будет de jure заключен перед самой процедурой. При этом пациент должен провести огромную внутреннюю работу, которая без участия врача нелегка, но в ней нет необходимости раскрываться, преодолевать стыд, копаться в своих переживаниях и вербализовать их и т. д. Правда, врач эту работу не контролирует и, стало быть, не может связать со своими усилиями – пациент работает с собой внутри себя так, как может и как это ему лучше. Психотерапевт делает иное – шоковым воздействием в момент готовности и восприимчивости пациента, подготовленных долгими внутренней работой и ожиданием, переводит уже сделанное пациентом в плоскость факта; то же происходит со значимым для пациента окружением. Но тогда придется заключить, что методика имеет не решающее значение, а структурирование процесса имеет право быть разным, и дело в том, существует ли нечто, переводящее его в целительную систему отношений. Когда центры лечения алкоголизма «по Довженко» стали открываться чуть ли не в шаговой доступности, т. е. из процесса был элиминирован весь путь до собственно кодирования, эффективность резко упала.
Я уже приводил пример достижения психотерапевтического эффекта без психотерапии[13]. Психотерапия говорит на языке постижения, а не объяснения. И недаром не переживавшим психотерапию, рассматривающим ее на рассудочном уровне так трудно рассказать о ней, не встречая в ответ: «Ну и что? Мы с друзьями тоже разговариваем» или «Это понятно, но…» Молодому коллеге, занявшемуся групповой психотерапией с психосоматическими пациентами, заведующий отделением в клинике неврозов (!) сказал: «Я понимаю – вы любите больных. Это хорошо. С больными тоже надо поговорить, они тоже люди. Но вы все разговариваете и разговариваете, а когда же вы лечить будете?»
Этот вопрос, хотя и от противного, приводит к вопросу о сущности психотерапевтического общения. Действительно, зачем ходить к психотерапевту и платить деньги за разговоры вместо того, чтобы поговорить с друзьями? Только ли потому, что «Исповедаться жене? Боль ей будет непонятна. Исповедаться стране? До испуга необъятна» (Е. Евтушенко)? В этом много правды, но не вся правда. Обыденные диалоги чаще всего монологи вдвоем, в которых собеседники обмениваются словами, а не смыслами. Будь личностные смыслы – свои и другого – всегда открыты обыденному сознанию, не было бы нужды в психотерапии (собственно, так и происходит, когда они открыты – когда собеседник не только слушает, но и слышит меня). Именно в их поле возможно наступление момента диалога, невозможного в пространстве обыденного сознания, где лежание на кушетке и произнесение всего, что приходит в голову, – не есть психоаналитическая, а перевод матерью за руку боящегося переходить дорогу ребенка – не есть поведенческая терапия.
Психотерапия – я имею в виду не ее внешнюю, формальную сторону, а то, что делает ее психотерапией – происходит и совершается в особом, отличном от обыденного измерении сознания. Эта особость звучит во многих определениях – особое пространство взаимодействия, психотерапевтическая жизнь, психотерапевтическое присутствие, эмоциональная вовлеченность и др. Число таких определений велико, и если не стремиться его умножить, то можно остановиться на понятии транса в широком смысле слова – от гипнотического, ритуального через медитационный опыт до состояний, когда открываются красота и искусство, состояний, из которых нас выводит чужое «Ты где? Что ты застыл, как завороженный?», или которые остаются незамеченными, как часто не замечаются Petit Mal[14]. Нет никакой нужды ни патологизировать, ни мистифицировать понятие транса. Обыденное состояние сознания это поле активного осознавания, в которое, говорят кибернетики, в каждый момент выводится лишь 2 % содержания психики. Можно сказать, оно двумерно и изрядная часть человеческой жизни посвящена попыткам расширения его мерности, «смены картинки» – досуг, развлечения, игры, захватывающая работа, творчество, секс, алкоголь, наркотики и др. Расширение мерности сознания, изменения его внутренних и внешних семиотических границ, трансформации его семантики, грамматики и синтаксиса с возможностью устанавливать новые связи и порождать новые смыслы и формы – вот примерный набор характеристик транса. Я намеренно избегаю обращения к религиозным, энергетическим, мистическим и др. описаниям транса – в интересующем меня плане это не так важно, как важно подчеркнуть, что трансовые состояния – необходимая, закономерная и широко представленная часть жизни вообще и психотерапии в частности, а не патология или дурная мистика. Но как раз это удручающе часто остается за скобками рассмотрения психотерапии и эпицентром обсуждения остаются методы.
Что делает и какой задаче служит метод, каково его место в психотерапии? Он, конечно, структурирует терапевтический процесс, делает его постижимым, служит одним из средств психотерапии. Но основная его роль – обеспечение возможности наступления терапевтического транса, момента диалога. Метод – осознаваемое терапевтом отражение его работы, но он никогда не бывает беспримесно чистым. Можно сколько угодно говорить, что внушение, бихевиоральная терапия, НЛП манипулятивны, но при этом даже ортодоксы непринятия манипулятивности не могут избежать их в своей работе. Всякая терапия, к какой бы школе она себя ни относила, неизбежно трансметодична. Утверждение «Сколько психотерапевтов, столько психотерапий» фиксирует не количество методов, а индивидуальные пути трансметодичности.
Предлагаемый подход переводит проблему интеграции психотерапии из плоскости комбинаций методов в плоскость осознания трансметодичности и осмысления методов в трансметодическом контексте. Психотерапия рискует становиться небезопасной, когда пациент для метода, а не метод для пациента, когда метод служит потребностям терапевта, когда лежащие вне метода, но от этого ничуть не менее реальные процессы игнорируются или отвергаются.
Ветвление психотерапии закономерно приводит к встречным тенденциям интеграции, которая реально уже и происходит. Но то, как она протекает и куда приведет, существенно зависит от выбираемых путей. Интеграция требует не фиксации обнаруживаемых различий и эклектики их использования, а поиска общего. Таким общим мне представляется трансметодичность как представление о прохождении разных методических пространств в поисках и подготовке терапевтического транса. Она облегчает видение и понимание психотерапии в широком контексте жизни и культуры, подводит к возможности диалога медицинской и психологической парадигм, прикладной психологии и психологической практики, помогает избежать потенциальных издержек в интеграции психотерапии, о которых предупреждал А. Лазарус (Lazarus, 1955).
Психология и психотерапия: гуманизация и интеграция[15]
Подобно человеку, к которому пытается (или не пытается) повернуться лицом психология, она сама ищет свое место в пространстве данного и заданного, развивается и меняется, ведет перерастающие порой в конфликты внутренние и внешние диалоги, стремится понять самое себя. Никто не может сказать о ней последнего в своей истинности слова, хотя невозможно найти слова о ней, не содержащего долю истины. В форме вопросов и утверждений, предполагающих существование иных вопросов и иных утверждений, попытаемся в первом приближении коснуться проблем так называемой новой психологии, исходя из того, что участие в ее формировании определяется видением пространства ее собственного, не придуманного для нее и не навязываемого ей развития.
В чем состоит новизна новой психологии? Действительно ли она качественно отличается от прежней, а если да, то от какой именно прежней и чем? Сегодняшние дискуссии по этим вопросам нередко похожи на спор двух ученых мужей, один из которых утверждает, что параллельные пересекаются, а другой, что нет. Но если один из них Лобачевский, а другой Евклид, то сам спор переходит в плоскость бредовой реальности. Речь идет об изменении соотношений психологии экспериментальной (от experiment – эксперимент) и экспериентальной (от experience – опыт, переживание) (Крипнер, де Карвало, 1993), психологии черт и психологии отношений (Эткинд, 1982), эссенциализма и номинализма (Поппер, 1992), прикладной психологии и психологической практики (Василюк, 1992). «Связи остались, но направление их изменилось» (А. Вознесенский). Иными словами, происходят изменения не структуры, а системы психологии в изменяющейся системе видения мира (Пригожий, Стенгерс, 1986; Сарга, 1982; 1991). При этом изменяется не только семантика психологии, но и семиотика, внутренние и внешние границы ее семиотического пространства, сегодня включающего в себя и психотерапию, на монопольное владение которой претендовала, да и продолжает претендовать медицина.
Все эти процессы начались не сегодня и не вчера. Уже в реакциях на первые успехи научной психологии звучало то, что позже легло в основания гуманистической психологии – неприятие редукции человека как целостного уникального бытия к его биологическим и/или социальным составляющим. Мэри Бейкер-Эдди создавала свою Христианскую науку в то же время, когда работали У. Джеймс, Т. Рибо, Ж. Шарко, И.М. Сеченов, В.М. Бехтерев, И.П. Павлов, 3. Фрейд; Э. Кейси был современником М.М. Бахтина и Л.С. Выготского. Трудно представить себе всех этих людей за одним столом в поисках консенсуса. Но сегодня все выглядит иначе: «Как магнит, притягивают нас связи… с духовными истоками, с нашим происхождением и его предпосылками к тем событиям, когда небо и земля слились воедино, когда Невидимое в божественном величии вторглось в человеческое сознание и историю» (Энкель, 1995, с.55). Этого притяжения не могут избежать ни психология, ни психотерапия. К нему приложимы сказанные в иной связи слова М.С. Кагана: «.. не рассудок, не логический анализ, не обращение к авторитетам, а голос собственного чувства диктует мне оценку… И кто бы ни стал это суждение оспаривать, я останусь при своем мнении, потому что оно выражает мое собственное переживание. Поэтому нельзя логически доказать несостоятельность моего… восприятия – его можно отвергнуть, но нельзя опровергнуть» (Каган М., 1997, с. 133). Анализируя психологические и психотерапевтические дискуссии, нетрудно заметить, что львиная доля опровержений выглядит таковыми лишь в глазах опровергающих, а вера как недоказанное знание царствует даже в самых строгих и точных науках. Можно принимать или не принимать психосинтез, но кто может доказательно опровергнуть постулируемое Р. Ассаджиоли существование Высшего Бессознательного, лишь отражением которого является личное Я (Ассаджиоли, 1994)? Вслед за Г.П. Щедровицким можно сказать, что «понимаемое не есть объективно существующее. Понимание есть субъективно понимаемое» (Щедровицкий, 1993, с. 7).