Боль после родов это частое физиологическое явление, особенно в первые послеродовые дни. Если родоразрешение было оперативным, то женщина может испытывать боль несколько недель и даже месяцев. Тем не менее серьезного внимания требует только интенсивная боль, которая появляется внезапно или же очень быстро нарастает по силе.
Каковы самые частые причины такой боли и как в этом случае может помочь УЗИ?
Эндометрит, или воспаление внутренней выстилки и мышечной стенки матки, подробнее о котором мы поговорим в другой главе, после влагалищных родов возникает нечасто, но после кесарева сечения с ним сталкивается довольно большой процент женщин.
Раньше одним из диагностических критериев был повышенный уровень лейкоцитов в крови, однако лейкоцитоз это нормальное явление для беременности. Перед родами и сразу после родов уровни лейкоцитов в крови могут быть очень высокими. Таким образом, лейкоцитоз чаще всего не показатель воспаления.
Другой важный диагностический критерий это гнойные влагалищные выделения. Также женщина может испытывать усиливающуюся боль внизу живота и лихорадку.
УЗИ не рекомендовано для постановки диагноза «эндометрит», потому что достаточно изучить историю возникновения жалоб и клиническую картину. Однако УЗИ может использоваться для исключения или подтверждения других опасных осложнений родов.
Что может обнаружить УЗИ при эндометрите? Все то же, что и при нормальном послеродовом периоде. УЗИ-признаков ни острого, ни хронического эндометрита не существует.
Остатки продуктов концепции это остатки плаценты и плодных оболочек, которые тоже могут вызывать боль и кровотечение после родов.
Приблизительно у 1 % женщин после родов в матке остаются обрывки плодных оболочек и небольшие кусочки плаценты. Задача акушерки или врача осмотреть внимательно плаценту сразу после рождения последа, как материнскую поверхность, так и детскую, и обнаружить участки повреждений последа, которые подсказали бы о том, что кусочки плаценты могли остаться в матке. Иногда встречается дополнительная долька плаценты, но чаще такие проблемы возникают при патологиях плаценты (например, приросшей плаценте) и после ручных и инструментальных ревизий полости матки.
В большинстве случаев остатки плацентарной ткани выходят вместе с влагалищными выделениями в течение нескольких дней или недель, не доставляя дискомфорта женщине.
При кормлении грудью выделяется гормон окситоцин, который усиливает сокращения матки, что тоже помогает ей быстрее очиститься от остатков плаценты.
УЗИ-картина остатков продуктов концепции может быть разной нормальной или с отклонениями (при обнаружении кусочков плаценты).
В некоторых случаях в оставшихся участках плаценты можно обнаружить отложения кальция кальцификаты, а с помощью Допплер-УЗИ можно увидеть кровоток в районе прикрепления оставшихся участков плаценты.
Тромбоз яичниковой вены чрезвычайно редкое, но опасное послеродовое осложнение с высоким уровнем смертности. Чаще всего тромбоз сопровождается воспалением вен (тромбофлебитом) и в большинстве случаев встречается после кесарева сечения на фоне острого эндометрита с правой стороны. В таких случаях с помощью УЗИ можно обнаружить одностороннее нарушение кровообращения в области яичника и матки. Сам яичник при этом может быть увеличен. Но одного УЗИ недостаточно: нередко требуется проведение компьютерной томографии (КТ) или МРТ.
Расхождение мышц матки и разрыв матки тоже могут сопровождаться сильной болью внизу живота. Разрыв матки это катастрофическое осложнение родов, чаще встречающееся в странах с очень низким уровнем акушерской помощи. В послеродовом периоде оно практически не встречается, однако может проявить себя у женщин с рубцом на матке после влагалищных родов.
Тем не менее, даже после родов чаще можно обнаружить не полный разрыв матки, а расхождение мышц матки в области рубца (так называемое истончение рубца), что может сопровождаться болью, но очень редкокровотечением. Кровь может накапливаться в брюшной полости, вызывая сильную боль. Именно в таких случаях УЗИ может помочь в быстрой постановке диагноза, что позволит осуществить своевременное оперативное вмешательство.
Гематома лоскута мочевого пузыря это редкое осложнение после родов, представляющее собой скопление крови между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки (ее нижним сегментом), чаще наблюдается после кесарева сечения. Гематому можно обнаружить с помощью УЗИ. В большинстве случаев такое осложнение не требует лечения, но если размеры гематомы увеличиваются, это может быть признаком кровотечения из операционной раны.
Таким образом, применение УЗИ в послеродовом периоде редко имеет смысл из-за низкой информативности, а значит, не должно применяться рутинно.
Если у женщины нет жалоб на усиливающую боль и/или кровотечение после родов, она может отказаться от УЗИ: без строгих показаний оно не обязательно.
Самые частые осложнения после родов
Далеко не всегда послеродовый период протекает без осложнений, или, как мы говорим, гладко. Они могут возникнуть как в первые дни и недели, так и по прошествии какого-то времени.
Наиболее частые послеродовые осложнения перечислены ниже:
послеродовое кровотечение;
инфекция матки и родовых путей;
инфекция мочевого пузыря и почек;
мастит;
проблемы с кормлением грудью;
депрессия.
В этой книге мы обсудим все эти осложнения, хотя на самом деле их гораздо больше.
В целом, до 20 % женщин могут иметь осложнения после родов от незначительных до весьма серьезных.
Предсказать, у кого появятся осложнения, невозможно, однако можно заранее учесть разные факторы риска, о которых я расскажу далее.
Послеродовое кровотечение
Во время нормальных влагалищных родов женщина теряет меньше 500 мл крови, что не сказывается на ее общем состоянии, если она не страдает анемией (не обязательно анемией беременных). В 10 % случаев женщины теряют большее количество крови. При проведении кесарева сечения потери крови могут составить 1000 мл.
Согласно определению, послеродовое кровотечение это потеря больше 500 мл крови. Самой частой причиной кровопотери является плохое сокращение матки (атония матки) после рождения плаценты.
Послеродовое кровотечение может возникнуть сразу же после рождения последа, но также с задержкой в несколько часов и даже дней. Поэтому послеродовые кровотечения делят на первичное (первые 24 часа) и вторичное (от 24 часов до 6 недель после родов). К 6 неделе матка большинства женщин должна уменьшиться в размерах.
Кровотечение может оказаться очень опасным и потребовать удаления матки, а в ряде случаев может привести к смерти женщины. В недалеком прошлом, когда многие рожали в домашних условиях, уровень смертности из-за послеродовых кровотечений был высоким. Даже сейчас, в современную эпоху, в странах с очень низким уровнем медицины (например, странах Африки) до 30 % гибели матерей происходит именно из-за послеродовых кровотечений.
Все причины кровотечений можно разделить на четыре группы:
плохое сокращение матки (атония матки);
остатки плацентарной ткани;
родовая травма (разрывы промежности, влагалища, шейки матки, матки);
нарушение свертываемости крови (коагулопатии).
Очень часто для лучшего запоминания причин, которые необходимо подтвердить или исключить у конкретной пациентки, врачам предлагают запомнить четыре буквы Т (4Т): тонус (матки), ткань (плаценты), травма (родовых путей) и тромбин (при коагулопатиях).
Помимо причин, существуют также факторы риска:
перерастяжение матки из-за многоплодной беременности, многоводия, крупного плода;
длительные (затяжные) роды;
использование общего наркоза;
вызов (индукция) и стимуляция (аугментация) родов;
повторные роды;
воспаление плодных оболочек;
история атонии матки в прошлом.
Профилактика послеродового кровотечения во многом зависит от ведения третьего периода родов, когда рождается плацента, и она включает:
Фармакологические вмешательства
активное ведение третьего периода родов;
окситоцин;
простагландин;
алкалоиды спорыньи;
транексамовая кислота.
Немедикаментозные вмешательства
раннее пережатие пуповины;
контролируемое натяжение за пуповину;
массаж матки.
Все эти вмешательства, как медикаментозные, так и немедикаментозные, не имеют достаточных доказательств своей эффективности, тем не менее все еще применяются в акушерстве.
Активное ведение третьего периода родов является комплексным и включает в себя контроль движения пуповины (она опускается при начале отслойки плаценты), раннюю перевязку пуповины (до 1 минуты), использование профилактической дозы препаратов, сокращающих матку (окситоцин и ему подобные). Активное ведение уменьшает частоту оперативных вмешательств и переливания крови.
Хотя сейчас идут споры о рутинном введении окситоцина в третьем периоде родов, многие акушеры-гинекологи соглашаются, что его необходимо вводить женщинам, которые находятся в зоне риска по развитию послеродового кровотечения.
Активное ведение третьего периода не уменьшает риск возникновения вторичных послеродовых кровотечений. А так как кровотечение может возникнуть в любое время, важно не откладывать визит к врачу или в больницу при появлении крови из влагалища. Это не значит, что при вторичном кровотечении обязательно показано выскабливание матки, потому что в большинстве случаев в матке нет никаких остатков плаценты.
Даже в тех случаях, когда в полости матки действительно остались фрагменты плаценты, не всегда проводится хирургическое удаление этих остатков. Как показывают современные исследования, разницы между лечением такого состояния препаратами, сокращающими матку, и выскабливанием полости матки нет. Также не рекомендовано ручное удаление остатков плаценты, которое все еще проводится врачами, правда, в основном в странах с низким уровнем акушерства. Так что на сегодняшний день предпочтение отдается менее травматичным методам лечения.
Активное ведение третьего периода родов имеет свои негативные стороны: чаще бывают тошнота, рвота, головная боль.
Массаж матки, который не должен быть грубым или вызывать боль, используется как метод стимулирования лучшего сокращения матки и как способ предотвратить возможные кровотечения.
Из препаратов, которые используют для сокращения матки, эффективными являются окситоцин, эргометрин или их комбинация. Простагландины вызывают немало побочных эффектов, поэтому используются реже.
В редких случаях при возникновении кровотечения требуется удаление матки, хотя в последние годы как альтернативу такому хирургическому лечению рассматривают эмболизацию (закупорку) маточных артерий. Также иногда женщина нуждается в переливании крови.
Некоторые женщины жалуются, что некоторые врачи и акушерки до сих пор очень грубо относятся к женщинам в первые часы после родов. Ни в коем случае нельзя с силой давить на матку, стараясь якобы выжать ее содержимое! Также уже не используются грелки со льдом на низ живота.
Если действия медперсонала вызывают усиление боли и выраженный дискомфорт, не бойтесь требовать от врачей и медсестер уважения к вам, пресекайте грубость и насилие. Акушерскому насилию нет места в медицине!
Послеродовая анемия
В основном многочисленные публикации и главы в учебниках по акушерству вот уже несколько десятилетий посвящены профилактике и лечению анемии беременных, в частности использованию железосодержащих препаратов. И это несмотря на то, что по-прежнему не разрешено большинство противоречий в принципах постановки этого диагноза, особенно на фоне нормального, полноценного питания беременной женщины и отсутствия у нее кровотечений.
При беременности железо усваивается из пищи в два раза больше, чем вне беременности практически с первых недель и до родов. Также у беременных женщин анемия в большинстве случаев не является истинной анемией, а тем более железодефицитной.
Ошибки в постановке диагноза «анемия беременных» связаны с тем, что буквально с началом второго триместра уровень плазмы крови начинает увеличиваться (к 32 неделям почти на 4050 %). Количество красных кровяных телец (эритроцитов) тоже увеличивается, но поскольку все показатели крови являются относительными единицами, характеризующими пропорцию ингредиентов на объем плазмы (сыворотки, общей крови), показатели концентрации понижаются. Для примера можно вспомнить пакет чая. Если заливать его горячей водой, мы получим разную концентрацию чая чем больше жидкости, тем слабее чай. При этом из пакетика чая все еще может выделяться определенное количество «заварки», но чем больше воды, тем чай все же менее насыщенный.