Размышление: обнародование медицинских данных
Нет закона, согласно которому кандидат в президенты был бы обязан сообщать свою медицинскую историю публике. В действительности на протяжении большей части истории США здоровье обитателей Овального кабинета держалось в секрете. Серьезные заболевания держались в тайне от избирателей.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
И в России такого закона нет. И президент, и обычный гражданин РФ охраняются ст. 13 «врачебная тайна» 323 ФЗ.
Историки утверждают, что Вудро Вильсон перенес инсульты в 1896 и 1906 году. Второй инсульт случился у него за шесть лет до вступления в должность президента. За два года до окончания второго президентского срока он перенес еще один тяжелый инсульт, который значительно повлиял на его дееспособность. Дуайт Эйзенхауэр страдал болезнью Крона, которая проявилась у него, когда ему было за тридцать. Джон Ф. Кеннеди боролся с болезнью Аддисона и хронической болью. Согласно результатам исследования, проведенного в 2006 году психиатром Джонатаном Дэвидсоном и его коллегами, восемнадцать американских президентов (49 процентов), занимавших этот пост с 1776 до 1974 года, имели симптомы психических расстройств. Президент Эйзенхауэр сообщал публике некоторую медицинскую информацию, но здоровье политиков стало национальной проблемой в 1972 году, когда сенатор США от штата Миссури Томас Иглтон, претендовавший на пост вице-президента в случае победы кандидата от Демократической партии Джорджа Макговерна, снял свою кандидатуру, признавшись в прохождении электрошоковой терапии против депрессии.
За последние десятилетия кандидаты в президенты в различной степени делились информацией о своем здоровье. Так, в 2000 и 2008 году кандидат в президенты от Республиканской партии Джон Маккейн сообщил подробную информацию о состоянии своего здоровья. Тем не менее один серьезный кандидат на пост президента, демократ Пол Цонгас, намеренно обманул своих избирателей в 1992 году, провозгласив себя полностью излечившимся от рака. В действительности трансплантация костного мозга, проведенная Цонгасу от неходжкинской лимфомы, не удалась, и бывший сенатор умер от этой болезни в 1997 году.
Хотя, как уже упоминалось, у врачей есть обязанность держать информацию о пациентах в тайне, ни одна обязанность не является абсолютной. Конфиденциальность приходится нарушать в исключительных случаях, когда общественная безопасность находится под угрозой. В описанном сценарии доктор Эклебург должен решить, требует ли ситуация нарушения конфиденциальности. При этом он должен понимать, что у него могут возникнуть проблемы с законом или дальнейшей практикой.
Подобные вопросы возникают, когда речь идет о медицинских тайнах умерших президентов. Так, ходят слухи, что у нескольких американских президентов были внебрачные дети. Возможно, что у президента Гровера Кливленда был внебрачный сын от Марии Крофтс Хальпин. Песенка «Мама, мама, где мой папа?» стала символом избирательной кампании 1884 года. Нан Бриттон в «Президентской дочери» (1927) обвинила умершего президента Уоррена Г. Хардинга в том, что тот, будучи женатым, зачал с ней дочь по имени Элизабет-Энн. На протяжении многих лет родственники Хардинга оспаривали заявление Бриттон, однако тест ДНК, проведенный в 2015 году, подтвердил тесную генетическую связь между детьми Хардинга с обеих сторон. Давняя историческая загадка была разгадана.
Интерес к ДНК исторических фигур не всегда связан с установлением отцовства. Выдающийся калифорнийский кардиолог и историк медицины Джон Сотос сделал весьма правдоподобное заявление о том, что у Авраама Линкольна было редкое генетическое заболевание, множественная эндокринная неоплазия второго типа. ДНК-тестирование сохранившихся вещей Линкольна, например испачканного кровью плаща, который был на Линкольне в ночь его убийства в театре Форда, может пролить свет на эту гипотезу и объяснить психическое состояние Линкольна в последние годы жизни. Однако владельцы этих артефактов не позволяют провести тестирование. Раскрытие секретов умерших президентов может сделать исторические сведения достовернее, однако оно также способно повлиять на ныне живущих людей. Так, родственники Линкольна могут узнать, что у них тоже есть генетическое заболевание. Еще один фактор, имеющий отношение к этике раскрытия секретов, это связь ныне живущих людей с умершим политиком. Имеет большое значение, знали ли эти люди политика лично и были ли они связаны с ним напрямую. С течением времени информации от современников поступает все меньше.
Конкретные этические вопросы вроде тех, с которыми столкнулся доктор Эклебург, возникают редко, однако последствия подорванного доверия публики к врачам будут весьма значительными. Пациенты будут реже доверять тайны своим психиатрам из страха использования против них в ходе президентских выборов. Даже люди, не находящиеся в поле зрения общественности, будут утаивать информацию о себе, боясь, что ее сообщат другим.
Если люди с биполярным расстройством получают лечение, они могут вести очень продуктивную жизнь, и многие с этим диагнозом занимают высокие должности в политике. Вместо того чтобы нарушать конфиденциальность пациента, доктор Эклебург может напрямую связаться с кандидатом в президенты и его врачами, чтобы убедиться, что он прошел лечение. Если кандидат не получил лечение и может быть опасен, то имеет смысл сообщить о его диагнозе широкой публике. Нарушение конфиденциальности оправдать сложнее, если выяснится, что кандидат просто лжет, что, к сожалению, ставит его в один ряд со многими другими политиками.
6Худшая пациентка на свете
Доктор Маккенна заведует клиникой, специализирующейся на проведении диализа. Каждую неделю в ней сотни пациентов получают лечение, продлевающее жизнь. Большинство из них очень благодарны доктору. Люсиндаредкое исключение. По словам старшей медсестры, это «худшая пациентка на свете». Она часто приходит в клинику пьяная или под действием кокаина. Даже в трезвом виде регулярно отпускает расистские и антисемитские комментарии в адрес персонала и других пациентов. Несколько раз, пребывая в раздраженном состоянии, Люсинда выдергивала катетеры из рук пациентов на соседних койках, поэтому теперь она получает лечение отдельно в углу кабинета и за ней присматривает медсестра. Женщина отказывается от помощи психиатра, но доктор Маккенна не считает, что у нее психическое расстройствоскорее, это просто крайне неприятный человек. Несмотря на многочисленные попытки, доктору не удалось установить нормальные отношения с Люсиндой.
Возможно, отношение к медицине как к сервисуэто попытка пациентов упростить этически сложные отношения до понятного уровня. Но порой она переходит все границы.
Однажды днем, когда персонал попросил ее подождать, пациентка начала кидаться стульями и разбила стеклянный столик в зале ожидания. Доктор Маккенна решил, что с него достаточно и он больше не будет оказывать помощь Люсинде. Однако, учитывая ее историю, вполне возможно, что ее не примет ни одна другая клиника. Без диализа эта женщина умрет.
Этично ли со стороны доктора Маккенны уведомить Люсинду, что его клиника перестанет проводить ей диализ через шесть месяцев, независимо от того, найдет она другую клинику или нет?
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
Это просто боль российского здравоохранения. С тех пор как в ФЗ 323 медицинскую помощь обозначили услугой, на нее стал распространяться Закон о защите прав потребителей. А следовательно, пациент стал распространять на врача и клинику известное правило «Клиент всегда прав». Это далеко не всегда применимо к медицине.
Тем не менее пациент чаще всего требует к себе повышенного внимания, такого же как в салоне красоты. При этом надо учитывать огромную нагрузку на врача (норма приема 1520 мин на пациента) и огромный поток больных, а также экстренную медицину, где просто нет времени на любезности, ведь пациенту нужна помощь максимально быстро.
Размышление: поведение пациента
Врачи в частной практике могут выбирать, каких пациентов лечить. Главное не дискриминировать их по защищенным статусам вроде расы или религии.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
Врачи в Российской Федерации обязаны принимать всех, независимо от расы, вероисповедания и прочих особенностей. Конечно, если речь идет о платных услугах, то есть о частной медицине, врач может отказать в приеме, если у пациента нет острых и неотложных состояний. В противном случае это будет являться неоказанием помощи, за что предусмотрена уголовная ответственность. Но и отказать можно, если нарушены правила внутреннего распорядка клиники, которые утверждены приказом, прописаны в договоре на оказание услуг и находятся на стенде и сайте медицинской организации.
Из-за этой свободы врачей упрекают в том, что они защищены правительством от рыночных сил. Различные искусственные механизмы (ограничение размеров групп в медицинских школах и числа мест для резидентуры, требования о получении повторного образования для людей, обучавшихся медицине за границей, и т. п.) позволяют держать количество врачей низким, а цены на их услугивысокими. Таланта к врачеванию недостаточно, чтобы получить лицензию или заняться частной практикой в США. Человек должен соответствовать множеству сложных стандартов, разработанных для того, чтобы ограничить число новых людей в сфере. Поскольку врачи работают не на свободном рынке, а в защищенной гильдии, некоторые считают, что они должны исполнять благотворительные обязанности, связанные с их лицензией, хотя на самом деле таких требований не существует. В отличие от частных клиник, больницы, согласно Закону о неотложной медицинской помощи и труде 1986 года, обязаны стабилизировать состояние любого, кто переступает их порог.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
Больницы, стационары, скорая медицинская помощь, работающие по ОМС, то есть по территориальной программе госгарантий, также обязаны оказывать медицинскую помощь всем обратившимся.
Некоторые правила все же защищают пациентов, наблюдающихся у определенного врача, от отказа в оказании медицинских услуг. Врач имеет право отказаться от больного, но обязан дать ему время найти другого специалиста.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
Отказаться от больного в России врач может на основании ч. 3 ст. 70 323 ФЗ при соблюдении следующих условий:
1) отказ от ведения пациента не угрожает его жизни;
2) отказ от ведения пациента не угрожает здоровью окружающих;
3) отказ от ведения пациента согласован с руководителем клиники письменно.
Так, в психиатрии пациентам обычно дают шесть месяцев для поиска другого врача. Обычно все проходит без проблем, однако некоторые люди по разным причинам все же сталкиваются с трудностями. Иногда ментальный статус пациента или неграмотность в области здравоохранения не позволяют ему самостоятельно найти другого врача (страдающего деменцией, например, не следует просить самостоятельно это делать). При таких обстоятельствах с поиском другого специалиста пациенту может помочь сам врач.
Очень редко бывают случаи, когда у пациентов отсутствуют другие варианты. В 2009 году Мемориальная больница Грейди в Атланте закрыла отделение диализа, где получали лечение многие нелегальные мигранты, которых не принимали в других лечебных учреждениях. В результате последовавшего судебного разбирательства часть пациентов репатриировали, часть перевезли в штаты с менее жесткой политикой оказания медицинской помощи, а нескольких направили в больничные отделения неотложной помощи для проведения экстренного диализа. В Калифорнии наркозависимой пациентке с серьезными поведенческими проблемами Бренде Пейтон отказали в проведении диализа из-за ее неприемлемого поведения, впрочем, другие клиники тоже отказались ее принять. В 1982 году Калифорнийский апелляционный суд вынес решение в пользу ее врачей. Хотя такой прецедент пока не имеет юридической силы за пределами Калифорнии, он может послужить примером для судов в других штатах.
Что бы доктор Маккенна ни решил по поводу Люсинды, его может успокоить тот факт, что суды и профессиональные ассоциации обычно встают на сторону врачей, пациенты которых систематически ведут себя неприемлемо. Тем не менее они осуждают медицинских работников, которые отказывают пациентам в помощи без предупреждения или ради финансовой выгоды.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
К сожалению, в России с этим очень печально. В судебной практике существует негласная презумпция виновности врача и клиники. Но тем не менее за отказ от пациента на законных основаниях ответственность не предусмотрена.
7Я никогда бы этого не сделал, но
К семейному доктору Матурин обращается новый пациент по имени Денни. Он жалуется на проблемы со сном, возбужденное состояние и трудности с концентрацией внимания на работе. Описывая свои симптомы, Денни упоминает о сексуальных фантазиях, связанных с его семнадцатилетней падчерицей. Он признается, что иногда встает ночью и наблюдает за тем, как та спит. Бывает, он представляет, как лежит рядом с ней в кровати и ласкает ее грудь. «Не думаю, что я на что-то решусь, говорит Денни. Я уверен на девяносто девять процентов». Позднее он спрашивает врача: «Вы ведь никому не расскажете о моих фантазиях? Если жена узнает, она бросит меня. Я очень ее люблю, хотя наша сексуальная жизнь меня не устраивает».
В таких ситуациях врачам следует сообщать в социальные службы о подозрениях в насилии над ребенком.
Стоит ли доктору Матурин заявить о поведении Денни, зная, что начнется расследование и что жена пациента узнает о его фантазиях?
Размышление: обязанность врача заявлять о жестоком обращении с детьми
Хотя сообщения о жестоком обращении с детьми появились в медицинской литературе еще в XIX веке, эта проблема практически не интересовала врачей до публикации новаторской статьи «Синдром избитого ребенка», написанной в 1962 году педиатром К. Генри Кемпом, радиологом Фредериком Н. Сильверманом и психиатром Брандтом Ф. Стилом. Эта статья взволновала общественность. К 1967 году каждый штат принял закон, обязывающий врачей сообщать о своих подозрениях в жестоком обращении с ребенком. В 1974 году федеральное правительство приняло собственный закон, Закон о профилактике и устранении насилия над детьми, обязав определенные государственные фонды заявлять о жестоком обращении с несовершеннолетними.
Многие законы требуют от врачей (и других лиц, обязанности которых связаны с уходом за детьми, например социальных работников) сообщать о подозрениях в совершении насильственных действий над детьми или ненадлежащем уходе за ними.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
Конечно, и в нашей стране есть такая обязанность у врачей. Согласно Приказу 565н, если у врача «есть достаточные основания полагать», что в отношении пациента совершены противоправные действия, он должен сообщить в полицию. Также, согласно 122 статье Семейного Кодекса, должностное лицо медицинской организации, имеющее сведения о маленьком пациенте, родителями которого были созданы условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию, а также о ребенке, в отношении которого имеются другие случаи отсутствия родительского попечения (ст. 121 СК РФ), обязано сообщить об этом в органы опеки и попечительства по месту фактического нахождения детей.
Участковые врачи и участковые медицинские сестры при посещении детей на дому и на приемах в поликлинике выявляют обстоятельства, свидетельствующие о наличии семейного неблагополучия и также сообщают в органы опеки согласно регламенту.
После этого государственные органы возлагают ответственность на себя и выясняют, имело ли место жестокое обращение с ребенком. Все это резко контрастирует с правилами, которые касаются заявления о других формах насилия. В некоторых штатах врачи не просто не обязаны сообщать о супружеском насилии, но и лишены права на это, поскольку взрослые, подвергающиеся жестокому обращению, могут самостоятельно принимать решения, касающиеся рисков и выгод заявления о насилии. В отличие от взрослых, дети на это не способны.
1
Двумембранная сферическая или эллипсоидная органелла диаметром обычно около 1 микрометра.
2
Данные, полученные через органы чувств путем наблюдения или эксперимента.
3
Здесь и далее во вставках, оформленных таким образом, комментарий дает Ангелина Романовская, медицинский юрист, блогер, соучредитель ООО «МедФармКонсалтинг-экспертиза». Прим. ред.
4
Хирургическая процедура, которая включает удаление червеобразного отростка (аппендикс) при острой или хронической воспалительной патологии.
5
Опухолевые заболевания лимфатической системы, представленные злокачественными B- и T-клеточными лимфомами.