Питание хряща осуществляется за счет диффузии питательных веществ из капилляров, которые находятся в прилежащей соединительной ткани надхрящнице (а суставные хрящи не покрыты надхрящницей) или из синовиальной жидкости в полости суставов.
Диффузия это своего рода насос, в котором есть цикл сжатия хряща и падения давления в нем. Говоря проще, при сгибании коленного сустава происходит падение давления в синовиальной жидкости полости сустава, при разгибании сжатие хряща. Пусковым механизмом диффузии является работа мышц, сухожилий и связок сустава другого механизма поступления питания в хрящевую ткань сустава природой не предусмотрено!
В отличие от других тканей гиалиновый хрящ весьма подвержен дегенеративным процессам, связанным со старением. То есть с годами, если мышцы ног, а вместе с ними сухожилия и связки суставов, слабеют, то суставы перестают получать питание (при их активной эксплуатации), и хрящи обызвествляются (то есть происходит их дегидратация). Этот процесс называется асбестовой дегенерацией.
На рентгеновских снимках (МРТ, КТ) видно, что суставная щель теряет свою конгруэнтность, перестает быть гладкой и покрывается очагами, которые можно сравнить с ржавчиной (то есть происходит формирование аномальных коллагеновых фибрилл). Попытки хирургов (в том числе и частнопрактикующих) чистить хрящ с помощью артроскопии приводят лишь к более быстрой дегенерации (исчезновению) хряща. При этом так называемый лечебный эффект после артроскопии объясняется всего лишь анестезией (обезболиванием) с помощью НПВС, вводимых внутрь сустава.
Таким образом, любые хирургические проникновения внутрь сустава с целью частичного восстановления хряща, «очистка» сустава от экзостозов и других дегенеративных изменений внутри сустава, а также диагностическая артроскопия все эти вмешательства приводят к ускоренному разрушению сустава! Пациенты обычно ощущают ухудшение в суставе спустя несколько дней после проведенных инъекций или артроскопии. В результате у них уже не остается иллюзии на бескровное решение проблемы, как, впрочем, не остается и денег, затраченных на ультрасовременное лечение сустава.
Что же делать, если тазобедренный или коленный сустав работает плохо? Выход один: нужно готовиться к операции по замене больного сустава эндопротезированию! И пока человек состоит из мышц, связок и сухожилий, внутри которых находится вся «транспортная» система организма, все кровеносные и лимфатические сосуды, другого пути у него нет!
Только остеохондроз позвоночника с межпозвонковыми грыжами, протрузиями, в такой операции не нуждается. Хотя и замену межпозвонкового диска (МПД) врачи стали рассматривать как единственно возможный способ избавления от болевого синдрома в спине. Но несмотря на то что волокнистый хрящ МПД при старении стирается, его вполне могут поддержать глубокие мышцы и связки позвоночника (соседних позвонков)!
В отличие от позвоночника коленный сустав и тазобедренный сустав дублеров не имеют! Они, конечно, тоже важны, но они все-таки не настолько жизненно важны, как позвоночник, в котором проходит спинной мозг (ЦНС). Эндопротезирование это одна из немногих хирургических операций, которая помогает восстановить не только практически полноценную жизнедеятельность сустава (без бега и без прыжков), но и жизнедеятельность всего организма, которому трудно обеспечивать органы и части тела всеми необходимыми питательными веществами без активно работающих мышц нижних конечностей.
Но, как показывает практика, хирурги, которые научились хорошо ставить импланты (эндопротезы), почти всегда спешат провести эндопротезирование, не задумываясь о том, что пациента необходимо соматически подготовить к этой достаточно кровавой операции. В связи с этим у прооперированных, но не подготовленных к операции пациентов спустя некоторое время (обычно через 25 лет) опять возникают проблемы уже с новым суставом, который (по идее) вообще не должен болеть, он же имплант!
Эти проблемы, как ни парадоксально, обусловлены анатомическим строением сустава. Важно помнить, что любой сустав нижних конечностей это всего лишь часть ноги! Кроме сустава, как уже говорилось выше, в ноге есть мышцы и связки, причем не только пораженного (или имплантированного) сустава, но и мышцы выше и ниже лежащих суставов, кинематически связанных друг с другом. Кроме мышц есть кости (трубчатые) бедра и голени, кости таза и нижней части спины, кости голеностопного сустава, и все эти анатомические структуры между собой связаны и, что еще более интересно, все они зависят друг от друга.
Если предстоит эндопротезирование, то все эти анатомические структуры и ткани надо по возможности постараться подготовить к предстоящей операции. Для этого нужно провести один или несколько курсов кинезитерапии для увеличения мышечной памяти, которая пригодится в реабилитационном периоде после операции. И такую подготовку необходимо проводить каждому пациенту! Но этого, к сожалению, не делается в подавляющем большинстве случаев дооперационная подготовка к эндопротезированию и послеоперационная реабилитация игнорируются. В результате у прооперированных пациентов со временем возникают проблемы, о которых узнают другие больные и поэтому боятся идти на операцию по эндопротезированию. А жаль! Именно в таком решении проблемы есть огромные резервы для восстановления качества жизни людей с больными суставами.
Эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава помогает существенно повысить качество жизни, но к такой операции необходимо тщательно подготовиться, а после операции пройти полноценный реабилитационный курс кинезитерапии.
Правка атланта: стоит ли рисковать?
Правка атланта это трудно объяснимая манипуляция с двумя верхними позвонками шейного отдела позвоночника, которая стала модной в последнее время: мануальные терапевты охотно объясняют необходимость такой манипуляции при хронических головных болях, головокружениях, депрессиях, синдроме хронической усталости и некоторых других недомоганиях. Для более убедительной аргументации такого назначения специалисты обращаются к результатам МРТ и показывают не искушенному в медицине пациенту какие-то «не так стоящие позвонки».
Но чтобы пациент мог принять взвешенное решение о том, стоит ли ему решиться на данную процедуру, ему необходимо кое-что понять и кое в чем разобраться. Во всяком случае, в учебниках по травматологии и ортопедии подобный «диагноз» не рассматривается.
Но сначала несколько слов о терминологии:
вывихом (luxatio) называется полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом капсулы и связок;
подвывихом называется частичное смещение суставных поверхностей.
То есть в любом случае это прямая травма шеи, или хлыстовая травма.
Необходимо также разобраться в анатомическом строении данной области тела.
Шейный отдел позвоночника это наиболее подвижная часть позвоночника. В его функции входит определение положения головы в секторе радиусом 180 градусов как в вертикальном, так и в трансверзальном направлениях (то есть вверх-вниз, вправо-влево). К этой подвижности добавляется и расположение потенциальных опасностей.
Шейный отдел позвоночника является не только наиболее подвижным, но и наиболее хрупким сегментом! Эта часть тела человека почти всегда открыта, поэтому больше всего подвержена опасности, чем порой и пользуются убийцы, сворачивая шею или перерезая ее мягкие ткани. Поэтому использовать шейный отдел позвоночника (ШОП), особенно после повреждения, необходимо с большой осторожностью.
Шейный отдел позвоночника является не только наиболее подвижным, но и наиболее хрупким сегментом, поэтому использовать его, особенно после повреждения, нужно с большой осторожностью.
В целом шейный отдел позвоночника состоит из двух анатомически и функционально разных сегментов:
Верхний, или подзатылочный, сегмент состоит из первого позвонка (С1 цервикалис, то есть шейный), или атланта, и второго позвонка (С2) осевого, или аксиса. Эти позвонки связаны между собой и с затылком при помощи сложной цепи суставов с тремя степенями подвижности это первая особенность!
Нижний сегмент продолжается от нижней поверхности осевого позвонка (С2) до верхней поверхности первого грудного позвонка.
Атлант (С1) имеет форму кольца с небольшой овальной суставной поверхностью для зубовидного отростка аксиса (С2) это вторая особенность атлантоаксиального сустава!
Аксис (его верхняя поверхность) имеет центрально расположенный зубовидный отросток, который также называется зубом аксиса и работает как точка вращения для атлантоаксиального сустава. Можно сравнить этот сустав с грифом штанги (зуб аксиса), на который надевается блин (атлант), но это всего лишь зрительная ассоциация. Чтобы снять блин (атлант) с грифа (аксис), необходимо убрать замок, фиксирующий блин (связки, мышцы), и вытащить блин кнаружи, но не до конца. То есть нужно надорвать, растянуть эти глубокие мышцы и сдвинуть «цепь» суставов с осей. Но такое бывает только при травме, которой нет у подавляющего числа больных, обратившихся к мануальному терапевту, который и «снимает блин» с тем, чтобы «вернуть» его на место и «затягивает замок, фиксируя блин к грифу». Если такие манипуляции производит спортсмен со штангой, то тогда все просто, все видно, все понятно: замок затягивает блин, чтобы тот при движении не соскочил с грифа. Но что показывает врачу МРТ? Только позвонки и их определенное положение по отношению друг к другу. МРТ не отражает состояния связок, мышц, сосудов и нервов атланто-аксиального сустава (С1С2). При этом голова поворачивается, а больше или меньше это уже другой вопрос.
При «подвывихе» (то есть соскакивании атланта с аксиса), который, по идее, должен следовать за травмой, врач должен оттянуть пациенту голову, повернуть ее вправо или влево (то есть снять атлант с аксиса) и «поставить» его на место Как же это сделать, ведь замка, как у штанги, нет? Замка действительно нет, но есть связки и мышцы (часто слабые), которые, естественно, можно растянуть, но этим движением связки и мышцы не вернут свою эластичность и силу, скорее наоборот. Но и это не все: механически атлант и аксис связаны при помощи трех (!) взаимосвязанных суставов, и это является третьей особенностью атлантоаксиального сустава!
Но это даже не один сустав их три! Сгибание и разгибание в данном суставе происходит за счет поперечной связки, которая удерживает переднюю дугу атланта и зубовидный отросток в тесном контакте! В связи с этим поперечная связка играет жизненно важную роль, так как именно она препятствует скольжению атланта по отношению к осевому позвонку. Это четвертая особенность атланто-аксиального сустава.
Вывих (подвывих) этого сустава может быть только при травме, приводящей к моментальной смерти путем сдавления продолговатого мозга зубовидным отростком! При смещении атланта кпереди зубовидный отросток буквально погружается в нервный ствол. Во время насильственного разгибания задняя дуга атланта может быть зажата, как в щипцах, между затылочной костью и задней другой осевого позвонка ипереломлена. Общий объем разгибания и сгибания в атланто-аксиальном суставе составляет 15 градусов.
Но многочисленные связки подзатылочной области позвоночника (их в общей сложности 15 плюс капсула сустава) очень мощные! Это пятая особенность верхнего шейного отдела позвоночника.
В чем же тогда заключается смысл мануальных действий? Непонятно
Теперь несколько слов о травмах. Во время ДТП или лобового столкновения шейный отдел позвоночника сильно повреждается, так как он сначала разгибается, а затем сгибается. Вследствие этого происходит хлыстовая травма, связанная с растяжением и даже разрывом разных связок и в экстремальных случаях приводящая к переднему вывиху суставных отростков (помимо зуба аксиса в шейном отделе позвоночника существуют поперечные отростки, суставные отростки и пластинки, формирующие основание остистого отростка, который, в свою очередь, является двойным).
Нижние суставные поверхности верхнего позвонка зацепляются за передне-верхний клювовидный вырост суставного отростка нижнего позвонка. Такой тип вывиха очень трудно вправить, кроме того, он угрожает продолговатому мозгу риском смерти, тетраплегией (общим параличом) или параплегией (параличом нижних конечностей). Это объясняет, с какой осторожностью нужно освобождать и перемещать таких пострадавших. В связи с этим нестабильность атлантоаксиального сустава может быть только в результате разрыва поперечной связки, поскольку в норме две нижние косые мышцы головы действуют одновременно и играют главную роль в динамическом поддержании атланто-зубовидного сустава, нестабильность которого приводит к катастрофическим последствиям. Однако разрывы поперечной связки распространены меньше, чем переломы зубовидного отростка (именно такого рода повреждения фиксируются МРТ). Перелом зубовидного отростка делает атлант полностью нестабильным по отношению к аксису, который может наклоняться назад или, что хуже, вперед со смертельным риском, связанным с компрессией спинного мозга.
Следовательно, при подъеме травмированного человека один из спасателей должен лично отвечать за поддержание головы строго по оси позвоночного столба и даже немного разгибать ее для предотвращения предполагаемого перелома на подзатылочном уровне и ниже.
Но зачем нужно знать такие подробности? Дело в том, что в интернете появилось очень много некорректной информации, объясняющей необходимость вправления атланта, который, с точки зрения некоторых авторов, является обычной костью в теле человека, позволяющей делать всевозможные повороты головы. Но при этом про второй шейный позвонок, зубовидный, не говорится ни слова! Эти авторы пишут, что через атлант проходит множество жизненно важных коммуникационных каналов нервы, кровеносные сосуды, и атлант, с точки зрения этих авторов, может «пережимать» их. Они пишут, что 90 % людей (откуда такая статистика? С.М.Б.) на планете имеют подвывих атланта и живут с этой травмой всю жизнь. Они объясняют эту травму результатом неправильных родов, во время которых младенцу просто сворачивают шею (ни больше ни меньше?! С.М.Б.). И якобы в древние века наши бабушки-повитухи знали эту проблему, поэтому после родов сразу вправляли этот позвонок на место. А позже, с появлением родильных домов, эта технология была утрачена, и сейчас никто больше не заботится об этой проблеме. Вот такие абсурдные аргументы можно выудить из интернета!
На этом стали прикармливаться мануальные терапевты, ведь 90 % людей страшно подумать! живут с подвывихом атланта! Значит, надо исправлять ситуацию!
Но давайте снова обратимся к анатомии, о которой наши бабушки-повитухи имели очень смутное представление.
Анатомическое строение атланта показывает, что позвоночная артерия, а вместе с ней и первый и второй шейные нервы, проходят через отверстие в поперечных отростках позвонков и отклоняются максимально назад и медиально, огибая задний край боковой массы атланта! То есть при так называемом смещении атланта он чисто механически не может пережать ни сосуды, ни нервы. Это еще одна особенность анатомического строения атланта.
Задняя ветвь третьего шейного нерва проходит через межпозвонковое отверстие, то есть впереди сустава! А если говорить о атланто-затылочном суставе, то его ротация вторична по отношению к ротации (повороту) атланта на аксисе вокруг вертикальной оси, проходящей через центр зубовидного отростка. По этой причине реальная ось вращения соответствует анатомической оси ствола мозга наилучшему возможному положению для поворота оси нервного ствола.
Но те врачи, которые рассматривают строение позвоночника только на основании рентгенологического или МРТ исследований, упускают, пожалуй, самую главную составляющую его строения мышечную систему, которая не анализируется указанными видами исследований, поскольку мышечная система в большей степени (на 68 %) состоит из воды и поэтому является невидимой в лучах этих аппаратов, прежде всего в динамике.
Функциональную часть движений позвонков осуществляют мышцы. Например, боковые наклоны и ротации затылочной кости осуществляются с помощью коротких подзатылочных мышц. Не будем перечислять названия этих мышц. Их функция заключается в том, чтобы производить тонкие настраивающие движения так, чтобы происходил только желаемый компонент каждого движения. Это своего рода коллективная тонкая настройка. С другой стороны, нижняя часть шейного отдела позвоночника, в которой происходит сложное движение поворота, бокового наклона и разгибания, обеспечивается мышцами, которые идеально подходят для этого типа движения, то есть длинных мышц, идущих косо назад, вбок и вниз.