При этом следует отметить, что существуют определенные связи между воздействием лекарственных препаратов второй и третьей категорий. Их объединяет ультрафиолетовое излучение. Имеется большое количество экспериментальных и эпидемиологических исследований (и оно все возрастает), связывающих хроническое воздействие УФ-излучения с развитием катаракты. В то же время лекарственные препараты, расширяющие зрачок, одновременно увеличивают поток УФ-излучения, достигающего внутренних структур глаза, или же усугубляют результаты действия УФ-излучения на глаз (фотосенсибилизаторы) и способны увеличить риск развития УФ-зависимых офтальмопатологий.
Сказанное, несомненно, наводит на мысль, что с лекарственными препаратами, особенно сильнодействующими, нужно быть очень осторожными и использовать их только по назначению врача. Самостоятельный прием многих фармакологических средств способен привести к непредсказуемым негативным последствиям, касающимся зрительной функции или структурных образований глаза. Даже бесконтрольное применение некоторых трав может дать осложнения на глазав частности злоупотребление препаратами зверобоя без соответствующей защиты глаз может оказаться весьма опасным. И еще однонадо очень внимательно читать в инструкции лекарственного препарата разделы, в которых говорится о противопоказаниях и возможных осложнениях от его употребления. И если есть возможность замены химического препарата натуральным растительным комплексом, несомненно, лучше отдать предпочтение последнему.
Если же фармакологическое средство, дающее осложнения на орган зрения, необходимо применять по жизненным показаниям и приходится делать это длительно, нужно позаботиться о максимальной защите глаз средствами оптической коррекции. Это могут быть солнцезащитные или фотохромные (темнеющие на ярком свете) очкинапример, для людей, принимающих препараты зверобоя, или для детей во время медикаментозного расширения зрачков для исследования оптики глаза. В качестве другого примера упомяну пациентов с аутоиммунными заболеваниями, вынужденных длительно применять стероидные гормоны. Во избежание развития стероидной глаукомы и риска формирования катаракты клинически грамотным решением будет назначение им УФ-защитных оптических линз для снижения уровня экспозиции тканей глаза ультрафиолетовым излучением, а также возможное использование цветных или фотохромных линз с просветляющим покрытием для снижения чувствительности глаза к свету.
3.6. Состояние внутренней среды организма
Давно и совершенно определенно установлено, что состояние органа зрения тесно связано с состоянием всего организма и многие общие заболевания сопровождаются изменениями зрительных функций, а также находят свое отражение в нарушениях во внутренних средах глаза, в том числе и в картине глазного дна.
Так, зрительные функции человека значительно нарушаются при массивных кровопотерях, тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой тела, изнуряющих хронических заболеваниях, переутомлении, хроническом недосыпании, плохом питании, авитаминозах и гиповитаминозах и в ряде других случаев. А поражения внутренних сред глаза мы наблюдаем при гипертонической болезни, гипотонии, вегетососудистой дистонии, сахарном диабете, туберкулезе, паразитарных поражениях (токсоплазмоз, бруцеллез, туляремия, сибирская язва) и многих других заболеваниях. Давно известно, что состояние органа зрения тесно связано с функционированием печени. В одних случаях такие связи бывают прямыми, в другихопосредованными.
В качестве примера сложных опосредованных связей давайте рассмотрим табачную амблиопию. Сам термин «амблиопия» означает функциональную слепоту, которая в данном случае возникает под воздействием вдыхания табачной пыли или табачного дыма. Это заболевание известно уже около 200 лет, но только в середине прошлого века удалось связать его с обменом в организме витамина В12. Оно часто сочетается с пернициозной анемиеймалокровием, в основе которой лежит выраженный дефицит этого витамина. Заболевание возникает после длительного контакта с табачной пылью или курения и редко наблюдается у людей моложе 3040 лет, тем более что с возрастом устойчивость организма к действию табака снижается. Заболевание характеризуется появлением скотом в поле зрения, вначале мелких, но со временем сливающихся в одну большую скотому, что резко нарушает зрительную функцию. В дальнейшем возможно развитие частичной атрофии зрительного нерва. Прогноз заболевания может быть утешительным только в начальных его стадиях, когда же процесс заходит далеко, изменений к лучшему ждать уже не приходится.
Более прямая и четкая связь просматривается в состоянии органа зрения при гипертонической болезни. Здесь в далеко зашедших случаях поражены, как правило, сосуды во всем организме, включая мозговые и, конечно, внутриглазные. Просто внутриглазные сосуды мы можем видеть вживую при офтальмоскопии. Не измерять, не характеризовать, а именно видеть, и это очень важно, это много дает для диагностики. Нередки случаи, когда по картине глазного дна гипертония диагностируется впервые, что очень важно для ранней постановки правильного диагноза и своевременного лечения.
Осмотр глазного дна позволяет определить состояние сосудов и при гипотонии, а также контролировать правильность лечения. Очень хорошо видны на глазном дне нарушения на уровне мелких сосудовтак называемой микроциркуляции. Здесь тоже достаточно эффективно можно отслеживать терапевтическое действие применяемых медикаментозных препаратов и физиотерапевтических средств лечения.
Картина глазного днаисключительно важный показатель для оценки состояния мозгового кровообращения. Здесь видны и спазм артериальных сосудов, и венозный застой, и микроциркуляторные расстройства.
Хорошо помню пациентку, картина глазного дна которой мне категорически не понравилась. Я вызвала в кабинет невропатолога, и мы обсудили то, что увидел каждый из нас. В итоге женщину унесли из кабинета на носилках с подозрением на предынсультное состояние. Диагноз подтвердился клинически. В данном случае посещение офтальмологического кабинета помогло женщине избежать серьезных последствий мозгового криза, так как лечение было начато своевременно.
Состояние зрительных функций очень тесно связано с нервной системой человека. В качестве примера приведу так называемую истерическую слепотуединственный вид обратимой полной потери зрения. Под влиянием каких-либо сильных негативных факторов человек с неустойчивой нервной системой (истероидного типа) может полностью потерять зрениена минуты, часы, даже дни. Зрение восстанавливается при нормализации общего состояния. И это говорит о том, что причина нарушений находится вне самого глаза, где-то в высших центрах. Если же взять здоровых с точки зрения неврологии людей, то мы можем наблюдать у них значительные колебания остроты зрения (от 1 до 3 строк по проверочной таблице) в зависимости от состояния напряжения нервной системы и утомления. Это аргумент в пользу общего укрепления организма и нервной системы при большой зрительной нагрузке.
3.7. Зрительная нагрузка и работоспособность органа зрения
Фактором нагрузки для органа зрения является рассматривание предметов на близком расстоянии. Это связано с тем, что при переводе взгляда на любой объект, находящийся к глазам ближе чем полметра, активно включаются в работу наружные мышцы глаза, обеспечивающие акт конвергенции, то есть сведения зрительных осей, и аккомодационная, или цилиарная, мышца, позволяющая четко видеть изображение на различных расстояниях. Иначе говоря, в процесс включаются мышцы, а их работа всегда связана с понятиями напряжения и расслабления. Когда наш взгляд устремлен вдаль, мышцам глаз нет нужды напрягаться, но чем ближе мы подносим к глазам объект зрительной работы, тем большую нагрузку создаем для них.
Способность мышц глаза длительно выдерживать состояние напряжения обеспечивает нормальный уровень зрительной работоспособности. Если мышцы в силу каких-либо причин не могут длительно находиться в состоянии напряжения, это приводит к развитию зрительного утомления. Такое неприятное для человека явление может быть выражено в различной степениот легких болезненных ощущений под воздействием длительного напряжения зрительного аппарата до полной невозможности выполнять зрительную работу.
Мне, наверное, никогда не забыть молодую женщину, которая работала на одном из предприятий электронной промышленности. Ей приходилось использовать бинокулярный микроскоп для сборки очень мелких деталей. На этом заводе мы выполняли по заказу министерства научно-исследовательскую работу и проводили в цеху почти всю рабочую смену. Эту женщину я заметила сразу. После 11,5 часов работы она буквально выпадала из производственного процессасидела, закрыв лицо руками, а между пальцев катились слезы. Уже потом, после углубленного офтальмологического осмотра, я поняла, в чем дело. Я обнаружила у этой женщины ярко выраженную аномалию рефракции сложного характера (астигматизм), причем зрение и рефракция обоих глаз были разными. Она была просто профессионально непригодна к такой работе. Для меня так и осталось загадкой, как она в этот цех попала. Но такого проявления зрительного утомления я не видела больше ни до, ни после того случая.
Важным фактором, обеспечивающим нормальный уровень зрительной работоспособности, является расстояние, на котором находится рассматриваемый объект. Путем многочисленных исследований, измерений и теоретических расчетов было определено оптимальное для глаз расстояние, на котором должна выполняться зрительная работа. Это расстояние равно 33 см. При таком положении находятся в гармонии все мышцы глазаи наружные, и цилиарная. Именно поэтому существует строгая врачебная рекомендация не позволять детям «писать носом», то есть слишком близко наклоняться над тетрадью при письме. Избыточное напряжение аккомодации при этом неизбежно. Если же цилиарная мышца ослаблена по какой-либо причине, закономерно возникает спазм аккомодации и возможно развитие близорукости.
Не нужно думать, что уменьшение расстояния между глазом и объектом работы угрожает развитием близорукости только детям. Я очень хорошо помню один из разделов своей научной работы, где речь шла об изучении состояния органа зрения и зрительной работоспособности у женщин, которым приходилось напряженно трудиться над мелкими объектами. В силу профессиональной необходимости они вынуждены были сокращать расстояние от глаз до объекта работы до 1820 см. И что вы думаете? Практически все работницы этой профессиональной группы были близорукими. А ведь это взрослые люди.
Широко распространенная зрительная работа на близком расстоянииэто чтение и написание текстов на бумажном носителе. К ней наш орган зрения приспособлен хорошовсе же книгопечатанию уже несколько веков, достаточное время для адаптации. И если соблюдать все правила гигиены зрения при здоровых глазах, проблем обычно не возникает. Помогает также использование средств оптической коррекции при наличии структурных (дальнозоркость, близорукость, астигматизм) либо функциональных (пресбиопия, астенопия) нарушений в органе зрения.
В профессиональной деятельности существует работа с особо мелкими объектами (так называемые прецизионные виды труда) и работа с различными оптическими приборами (бинокулярный либо монокулярный микроскоп и др.). Здесь нагрузка на глаза, конечно, гораздо больше. Для таких профессий разрабатываются специальные меры профилактики и лечения зрительных нарушений.
Отдельный вопросработа с компьютером. Поначалу, в 7080-х годах прошлого столетия, это была сугубо профессиональная деятельность, и она приносила много неприятностей людям, которые с ней были связаны, их называли операторами видеотерминалов, а профессия определялась как операторская деятельность. Эта профессия задала очень много работы ученым и врачам, поскольку жалоб от работающих было великое множество. Если бы вы знали, сколько научных форумов было посвящено этой теме! Сколько книг написано! Всей огромной работой руководил специальный отдел Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Были получены хорошие научные результаты и приняты адекватные практические меры. А потом случилось непредвиденное. Работа с видеотерминалом выплеснулась за рамки профессиональной деятельности, и теперь компьютерные устройства есть практически в каждом доме. Иными словами, все мы стали пользователями видеотерминалов, или юзерами, как говорят продвинутые программисты.
Слов нет, технический прогресс шагнул очень далеко, и сегодняшние компьютеры не идут ни в какое сравнение с теми, что использовались 3040 лет назад. Они гораздо удобнее и безопаснее. Но проблемы, связанные с характером зрительной нагрузки, совершенно непривычной органу зрения, остаются. И при работе с этими техническими устройствами требуется строгое соблюдение всех разработанных учеными и внедренных в производственную сферу правил. И это уже задача не государственных структур, а каждого человека, ответственно относящегося к своему здоровью и здоровью своих детей. Помните, что, когда ваш ребенок сидит перед экраном компьютера и гоняет по полю шарик или руководит движениями робота, он не просто развлекается, он работает, выполняет трудную для глаз работу. То же самое делаете и вы сами, когда, не считая часов, сидите в социальных сетях.
Нет, я не буду говорить, что нам нужно закрыть двери перед техническими новшествами и отказаться от компьютера и Интернета. Это сегодня уже нонсенс. Но я утверждаю, что при использовании компьютера нужно соблюдать разумную меру осторожности и не перегибать палку в нагрузке на глаза.
Чтобы ответить на некоторые вопросы, связанные с операторской деятельностью, мы в свое время провели научный эксперимент, исследуя, как отражается на здоровье операторов ввода цифровой информации непрерывная работа в течение 3 часов ежедневно. С экраном видеотерминала работали молодые женщины без выраженной общей патологии в состоянии организма, с нормальной остротой зрения и нормальным бинокулярным зрением. И что, как вы думаете, оказалось?
Даже за 3 часа непрерывной работы с экраном терминала у молодых и здоровых исследуемых изменялись в худшую сторону физиологические показатели, характеризующие зрительную работоспособность, а на глазном дне появлялись признаки нарушения тока крови.
И нет ничего удивительного в том, что среди профессиональных операторов видеотерминалов частота зрительного утомления достигает 7080 %. Спросите своих знакомых, сидящих в офисе перед компьютером с утра до вечера и изо дня в день. Они расскажут вам и про головные боли, и про слезотечение, и про затуманивание зрения, и про многое другое.
Дети реагируют на работу с компьютером гораздо сильнее, чем взрослые. В свое время, когда только начиналась компьютеризация средней школы и учителя страшно гордились наличием у них компьютерных классов, руководимая мною научно-исследовательская лаборатория выполнила по заданию одного из районо специальное исследование. Мы провели тщательный офтальмологический осмотр у детей, поступающих в первый класс одной из школ города. Затем в течение трех лет мы наблюдали за этими детьми, одна половина из которых обучалась в компьютерном классе, а другаяв обычном режиме. Вначале все было более-менее благополучно. Однако уже весной, во втором полугодии начали появляться проблемы со зрением у первоклассников, обучающихся в компьютерном классе. И чем дальше, тем больше было этих изменений. К концу третьего года обучения частота зрительных расстройств у учащихся компьютерного класса более чем в три раза превысила таковую у остальных школьников. После тщательного изучения всех имеющихся фактов мы пришли к выводу, что не все дети могут быть допущены к такому обучению уже с самого начала пребывания в школе, то есть для такого обучения нужен специальный отбор. И ещедетей надо готовить к такого рода нагрузке, очень тщательно готовить.
Далее мы занялись вопросом возрастных различий реакции зрительного аппарата школьников на работу с компьютером. Для этого мы наблюдали за учащимися 9-х классов (1415 лет) и 11-х классов (1617 лет). Для исследования применили комплекс очень тонких физиологических методик, позволяющих дать детальную оценку состояния зрительного аппарата в условиях работы. В качестве нагрузки был использован двухчасовый урок информатики. И выявили мы тогда следующее. Одиннадцатиклассники справлялись с этой нагрузкой намного легче, чем более младшие школьники. У них были менее выражены негативные изменения в состоянии аккомодации и мышечного аппарата глаза, а также значительно меньше страдала сетчатка. Это нас не удивило, поскольку известно, что орган зрения подростков формируется относительно полно где-то к 18 годам. В более младшем возрасте зрительный аппарат менее устойчив к экстремальной нагрузке. А работа с компьютеромнагрузка, несомненно, экстремальная, особенно при низком качестве технических устройств (а какие вы ожидали увидеть в школе в 90-х годах прошлого века?).