В отношении герпеса работает то же правило, как и для всех перечисленных выше инфекций: опасно только первичное заражение герпесом во время беременности (риск пороков развития и выкидыша), но есть и своя особенность. Для герпеса наиболее опасным считается первичное заражение генитальным герпесом именно в третьем триместре, перед родами, так как отсутствие защитных антител у матери приводит к активно протекающей инфекции с наличием высыпаний в области гениталий. Роды через такие половые пути могут привести к инфицированию плода с развитием врожденного герпеса новорожденныхопасного заболевания, поражающего множество органов. К счастью, даже при наличии острой формы генитального герпеса заражаются только 3 % новорожденных. Решение о необходимости проведения кесарева сечения в такой ситуации принимается в каждом конкретном случае индивидуально.
Если вы уже болели герпесом и у вас есть защитные антитела, обострение герпеса на фоне беременности не должно вас сильно волновать, так как антитела проходят через плаценту и защищают плод. Вероятность развития пороков у плода ничтожно мала. Опять же надо отметить, что наибольшее значение имеет обострение герпеса в третьем триместре из-за появления высыпаний на слизистой оболочке половых органов, которые впоследствии станут родовыми путями. Вероятность заражения плода в данном случае будет крайне низкой, так как плод уже будет обладать защитой, полученной от матери.
Если у вашего партнера были случаи генитального герпеса, не лишним будет использовать презервативы во время третьего триместра беременности, чтобы снизить риск.
Подведем итог
Анализ на TORCH-инфекции дает нам много важной информации, позволяющей спокойно существовать во время беременности и существенно снизить уровень тревоги. Еще раз подчеркну, этот анализ выполняется не для того, чтобы что-то лечить, а для того, чтобы ответить на несколько важных вопросов:
1. Надо ли делать прививку от краснухи?
2. Стоит ли остерегаться детей во время беременности?
3. Стоит ли уделять больше внимания гигиене и термической обработке продуктов?
4. Надо ли избегать всех людей с простудой на губах и просить мужа использовать презерватив во время беременности?
Какие еще анализы крови надо сделать
Очевидно, что, если задаться целью оценить состояние вашего здоровья, как перед полетом в космос, список обследования можно продолжать до бесконечности, но такой задачи не стоит. Во всем должен быть здравый смысл и чувство меры.
В отношении следующих анализов я, как правило, говорю, что имеет смысл их сделать, так как это позволит вам чувствовать себя вполне спокойно во время беременности и уменьшит количество сюрпризов.
Анализы крови на гепатиты В и С, ВИЧ и сифилисстандартный набор анализов, который вы будете еще неоднократно сдавать во время беременности и при поступлении в роддом. Конечно, любая добропорядочная женщина посчитает, что поводов для наличия у нее таких заболеваний быть не может, но все же стоит напомнить, что нередко вирусными гепатитами заражаются через обрезной маникюр, татуаж, посещение стоматолога или после проведения даже небольших хирургических вмешательств. Длительное время эти заболевания себя никак не проявляют и могут просто диагностироваться во время вот такого планового обследования.
Общий анализ кровиеще один рутинный анализ. С его помощью мы можем дать общую оценку состоянию организма, но в аспекте предстоящей беременности нас больше всего интересует показатель гемоглобина. Во время беременности нередко возникает ситуация, когда в анализах крови выявляются признаки анемии, и информация о показателях гемоглобина до беременности будет полезной.
Коагулограммаанализ, позволяющий оценить свертывающую систему крови. Это не очень актуальный анализ для подавляющего большинства здоровых женщин, но его нередко назначают. Идея в том, что во время беременности врачи опасаются за такое состояние крови, когда она имеет склонность к образованию тромбов (гиперкоагуляция), из-за которых нарушается кровоснабжение плода и он погибает. На самом деле в рамках некоторых редких аутоиммунных синдромов (антифосфолипидный синдром) такое случается, но это на самом деле бывает крайне редко и, как правило, успевает себя проявить до беременности или в виде нескольких прерываний беременности.
Сейчас в рамках подготовки к беременности стали предлагать пройти молекулярно-генетическое обследование на выявление полиморфизма в отдельных генах, наличие которых указывает на предрасположенность к тромбообразованию и, соответственно, к нарушению нормального протекания беременности.
Такие обследования выглядят довольно подкупающими, так как согласно их описанию можно заранее узнать о наличии риска возникновения проблем во время беременности, но это только на первый взгляд.
В заключении таких исследований указывается, что при выявлении определенных мутаций риск повышается в разыно о каком риске идет речь?
Лирическое отступление
Разъясню термин «полиморфизм», чтобы дальнейшее повествование не вызвало у вас легкое головокружение, как нередко бывает у меня, когда я читаю «очень научно написанную литературу». Напомню, что все белки нашего организма собираются в клетках на «матрицах» из последовательности аминокислот, которые называются «генами». Один генпоследовательность аминокислотможно еще сравнить с оттиском газетного листа в старых типографиях, с которого печатали газетную полосу.
Оказывается, что у нас могут возникать варианты в наборе аминокислот, отдельных генов, если говорить конкретнееодна аминокислота заменяется другой. Вот это и называется сложным словом «полиморфизм», или можно красиво перевести «многообразие». При этом белок, кодируемый таким геном, будет иметь небольшие отличия, которые могут влиять на вероятность развития некоторых заболеваний.
В продолжение аналогии со старой типографией мне бы хотелось привести одну историю из далеких советских времен, которая поможет в дальнейшем объяснить суть этой проблемы. Однажды наборщик главной советской газеты «Правда» ошибся в одной букве и вместо слова «Красная армия» получилось «Крысная армия». Не стоит, наверное, рассказывать, какая судьба была уготована этому наборщику в те суровые времена: его судили как предателя и шпиона, утверждая, что это не было случайной ошибкой, а умышленным преступлением. За этим последовал расстрел. Чудовищная история для нашего времени и обыденная для условий того периода, когда она происходила.
Если теперь посмотреть на суть проблемы вне исторического контекста, получается, что ошибка в одну букву может при одних обстоятельствах привести к гибели человека, а при других вообще остаться незамеченной и не иметь никаких последствий. То есть определяющим будет не сам факт опечатки, а то, в каких условиях она произошла. Еще один не менее важный момент, но влияющий на понимание ситуации. В те суровые времена подобные опечатки встречались нередко, и, несмотря на работу корректоров, скорее всего, газеты с такими опечатками выходили и за ними не следовали расстрелы. Получается, что вычислить, какая частота расстрелов за опечатки среди всех случаев опечаток, не представляется возможным.
Вся эта история с опечатками необходима для того, чтобы вы смогли правильно понимать два очень важных для медицины понятия: «абсолютный риск» и «относительный риск».
Абсолютный рискэто вероятность того, что у конкретного пациента определенный клинический исход возникнет в течение определенного периода времени. К примеру, если впервые заболеть краснухой во время беременности в первом триместре, то риск возникновения пороков развития составляет 60 %. Это достаточно для того, чтобы обоснованно принимать решение о необходимости прервать беременность. Проводя параллель с историей про типографиюна первой полосе газеты верстальщик размещает заметку, в которой присутствуют явные оскорбления конкретного человека, при том что заметка эта была там даже не запланирована.
Относительный рискэто отношение заболеваемости лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. При нашей аллегории с типографиейситуация с опечаткой, влияющей на смысловое значение слова. Вот последствия: опечатка есть, но ее могут не заметить, опечатка может не изменить слова в оскорбительном смысле, и в зависимости от политического режима подобное изменение значения слова может быть расценено как преступление или как ничего не значащее событие технического характера.
На мой взгляд, теперь должна стать понятной разница между этими рисками и их значение при оценке вероятности возникновения патологических состояний. Это знание вам может помочь не только в процессе подготовки к беременности, но и в других ситуациях, когда медицинские работники начинают сгущать краски и наводить «дежурный ужас» на теряющего сознание пациента.
Теперь вернемся конкретно к тестам, которые предлагаются для оценки рисков во время предстоящей беременности. Это анализы крови, выявляющие наличие полиморфизма в наборе генов, которые кодируют белки, участвующие в процессе образования тромбов, синтезе некоторых важных веществ и ферментов. В результате вы узнаете, какой у вас генотип этих белков (есть ли опечатки), и исходя из этого вам рассчитывается относительный риск развития тех или иных проблем во время беременности. К таким проблемам относятся пороки развития, прерывание беременности, вероятность развития гестозов (токсикозы) и риск тробообразования и т. д.
Из результатов анализа вы, к примеру, узнаете, что у большинства населения земли этот ген содержит в своей структуре аминокислоту, предположим А, и у вас такая же, значит, рисков нет. Другой варианту вас вместо этой кислоты стоит кислота В, что указывает, что присутствует риск развития у плода определенного порока развития или беременность может прерываться. Этот риск относится к относительному риску, то есть не указывает напрямую, что наличие подобной опечатки приводит к соответствующим последствиям.
Главное, что надо извлечь из этой информации: факт наличия относительного риска не имеет никакой специфической корректировки, кроме внимательного наблюдения за течением беременности. Польза от предлагаемых профилактических мероприятий не выдержала проверки клиническими исследованиями, и информация оказалась недостоверной. Иными словами, проведение этих мероприятий недостоверно влияло на исход беременности.
Самое большое значение в оценке этих анализов имеет медицинская история супружеской пары и их ближайших родственников, также их принадлежность к определенной национальности. Я не думаю, что стоит уделять много времени обсуждению этой темы, так как она достаточно специфична, узка и касается очень небольшого количества пар. Просто уточните у своих близких родственников (папы, мамы, братья, сестры, тети, дяди первой линии родства), есть ли у них наследственные заболевания, рождались ли дети с пороками развития, были ли случаи тромбозов или осложнений, связанных с отрывом тромбов, есть ли в роду редкие врожденные заболевания. Если всего этого нетвам не стоит подвергать себя подобного рода исследованиям и следует ограничиться базовым набором анализов перед беременностью. В обратном случаеначать с консультации у генетика, который сам определит перечень обследований и назначит анализы, впоследствии интерпретируя их значение.
Есть еще одна ситуация, когда может потребоваться информация о наличии полиморфизма геновесли у вас несколько раз до этого прерывалась беременность или вы идете на ЭКО.
Что в итоге: если вы здоровы, это ваша первая беременность или прошлые беременности протекали нормально и вы родили здорового ребенка, а близкие родственники также не подкинули никаких наследственных сюрпризовпроходить такие анализы не стоит и надо лишь ограничиться обычной коагулограммой, и то на всякий случай.
На мой взгляд, проходить подобные исследования просто так, под лозунгом «Я хочу максимально хорошо подготовиться к беременности и родить самого здорового малыша» не стоит, так как информация, полученная из них, может повлиять на ваше душевное спокойствие во время всего периода беременности и даже отчасти вызвать у вас страх перед самой беременностью, приведя к психогенному бесплодию.
Как бы я ни объяснял разницу между абсолютным и относительным риском, приводя успокаивающие аргументы и взывая к логике и здравомыслию, человек так устроен, а впечатлительная барышня особенно, что листок результатов анализов, на котором написано, что риск развития у плода «заячьей губы» повышен в 4 раза, не сможет оставить никого равнодушным. При этом надо понимать, что повлиять на вероятность этого события вы не сможете и данная информация может лишь заставить вас приставать к врачу УЗИ-диагностики с просьбой еще раз повнимательнее посмотреть, нет ли там признаков этого порокаи все.
Каждый для себя сам должен решать, стоит ли получать такую информацию, если к ней нет строгих медицинских показаний, а моя задачалишь помочь решившимся на подобные исследования сохранить душевное равновесие и трезво оценивать ситуацию.
Еще несколько анализов
Как говорится, если вы уже решили пройти обследование перед беременностью «по полной программе» и уже сидите в лаборатории с протянутой для забора крови рукой, дополните бланк заказа еще несколькими пунктами. Что бы я рекомендовал:
Биохимический анализ кровив этот анализ входит очень много показателей, которые имеют значение при диагностики заболеваний, и они достаточно специфичны. Другими словами, конкретная болезнь определяет, какие именно пункты врач будет отмечать в бланке этого анализа. Есть, конечно, стандартный перечень, включающий в себя общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин, щелочные фосфаты, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, натрий, калий, кальций, железо, билирубин, глюкозу, мочевину, ЛЖСС, ферритин, трансферрин. Делать этот анализ или не делатьрешать вам. Если вы в целом здоровый человек и у вас нет никаких хронических заболеванийпоказаний к нему нет. Если же для вас контроль за всеми процессами превыше всего и всегда очень обстоятельно подходите к любому делусдавайте этот анализ, хуже вы себе этим не сделаете. Напомню, анализ сдается натощак в первой половине дня.
Общий анализ мочи: это рутинный анализ, у большинства женщин он будет хорошим. В большей степени он необходим тем, у кого были в жизни заболевания почек или циститы. Главноенаучиться правильно сдавать этот анализ: обязательно получите в лаборатории запечатанную стерильную емкость для сбора мочи. Утром вначале примите душ и совершите тщательный туалет наружных половых органов. Собирать надо первую порцию мочи. Закройте вход во влагалище ватным тампоном, чтобы выделения не попали в мочу, разведите губы, начните мочиться и, пропустив первую секунду мочеиспускания, соберите остальную мочу в емкость. Если следовать такой инструкции, у вас будет наиболее достоверный результат анализа и не будет возникать вопроса, почему вас ничего не беспокоит, а в моче выявлен белок или лейкоциты.
Выше я описал все необходимые анализы крови и мочи, которые имеет смысл сделать во время планирования беременности. Обратите внимание, что в моем перечне нет очень «любимых» гинекологами анализов на гормоны, так как анализы эти вам совсем не нужны. Дальше в этой книге мы подробно рассмотрим ситуации, при которых есть потребность в изучении «гормонального фона», но просто так, даже просто «для себя», эти анализы сдавать не надо. Они не только лишние, но и отчасти «вредные», так как отклонения в конкретном цикле могут быть ошибочно интерпретированы как общая проблема репродуктивной системы, а это не всегда правильно. Как раз от этой темы мы можем плавно перейти к главному этапу в подготовке к беременностивизиту к гинекологу.
Глава 4Визит к гинекологу
Посещение гинеколога в процессе подготовки к беременностиочевидный и главный пункт плана, поэтому подготовиться к нему стоит также тщательно и ответственно.
Я нередко сталкиваюсь с ситуацией, когда пациентка воспринимает визит к доктору как поход на массаж или в СПА, ограничиваясь лишь фактом прихода. То есть главное, что я пришла к доктору, а он пусть сам разбирается, что со мной, на то он и доктор. Такой подход совершенно непродуктивен.
В зависимости от того, к какому доктору вы попадаете, пассивное поведение повлечет одинаково отрицательные последствия. Тут позволю себе сделать очередное лирическое отступление, посвященное типам докторов, с которыми вы можете столкнуться в реальной жизни, своего рода классификацию, помогающую вам выбрать доктора, с которым вам будет комфортно вести беременность.