Американцы тратят около десяти миллиардов долларов в год на противоастматические препараты и посещение врачей. Общий объем прямых и косвенных издержек в связи с астмой составляет около 56 миллиардов долларов. Я увидел бы, как эти средства перетекают из кошельков людей, страдающих астмой и аллергией, в карманы врачей и фармацевтических компаний. Кроме того, я обратил бы внимание на то, какие деньги теряются из-за больничных, снижения общего уровня производительности, а также возможностей, упущенных на протяжении жизни.
Если бы у меня была возможность совершить такую же прогулку в очках, позволяющих распознавать аутоиммунные болезни, я бы заметил, что каждый двадцатый прохожий имеет одно из восьмидесяти таких заболеваний, зачастую причиняющих серьезный вред здоровью. Один из 250 прохожих страдал бы от изнуряющей боли в кишечнике, то есть от так называемого воспаления кишечника (чтобы встретить такого человека, скажем, на Таймс-сквер, понадобилось бы около минуты). Я бы увидел кишечники с рубцами и перетяжками, а в самых тяжелых случаях следы удаления фрагментов кишок, колостомы (сделанные хирургическим способом отверстия для вывода содержимого кишечника) и прикрепленные к ним колостомические мешки (контейнеры для вывода продуктов жизнедеятельности), спрятанные под одеждой.
В каждой тысяче прохожих я заметил бы одного человека, которому трудно двигать ногами или руками. У таких людей рассеянный склероз прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. Когда они читают вывески, буквы расплываются у них перед глазами. Им трудно координировать движения ног. Разумеется, в самых тяжелых случаях эти люди вообще не появляются на улице. Они остаются дома, возможно, в инвалидных колясках, а может, даже прикованные к постели.
Я увидел бы глюкометры на одном из каждых трех детей, резвящихся на игровых площадках Центрального парка, у них аутоиммунный диабет, который обычно дебютирует в детском возрасте. Я заметил бы у таких малышей следы ежедневных инъекций инсулина, которые необходимо делать, чтобы избежать комы и смерти.
Если бы у меня были не только очки, но и наушники, я услышал бы какофонию тревоги и отчаяния: страдающие астмой подростки задаются вопросом, смогут ли они поиграть с друзьями в бейсбол; подростки с более тяжелыми случаями астмы сосредоточены на том, чтобы идти медленно и не начать задыхаться; страдающие атопическим дерматитом постоянно напоминали бы себе не чесаться, а те, кто все же почесался, отчитывал бы себя за это.
Люди, страдающие воспалением кишечника, были бы поглощены мыслями о той боли (иногда ноющей, иногда резкой), которая стала неотъемлемым элементом их жизни с момента постановки диагноза. А когда их мысли не заняты мучительными спазмами в кишечнике, они думают об актах дефекации, которые происходят слишком часто, императивные позывы к ним бывают крайне болезненными, а экскременты порой содержат кровь. Люди с рассеянным склерозом задаются вопросом: через какое время я уже не смогу ходить? И все они постоянно спрашивают: почему врачи не могут это вылечить? Откуда это взялось? Почему я?
По данным Национальных институтов здоровья, аутоиммунными заболеваниями страдают от 1,7 до 23,5 миллиона американцев, или от пяти до восьми процентов населения. По данным Американской ассоциации аутоиммунных заболеваний, этот показатель более чем вдвое выше 50 миллионов американцев. В США аутоиммунные заболевания входят в список десяти самых распространенных причин женской смертности. Это соотносится с описанным выше сценарием, в котором я ради простоты не упомянул о данном факте. Примерно три четверти страдающих от аутоиммунных заболеваний женщины. Другими словами, будучи в аутоиммунных очках, я видел бы в основном женщин.
Директор Национального института изучения аллергических и инфекционных заболеваний Энтони Фаучи сказал однажды, что прямые и косвенные издержки, связанные с аутоиммунными заболеваниями, достигли поразительного уровня 100 миллиардов долларов в год. (Для сравнения: мы потратили 57 миллиардов долларов на рак и 200 миллиардов долларов на сердечно-сосудистые заболевания.) Эти цифры могут показаться огромными, но не забывайте о том, что аутоиммунные заболевания, которые носят хронический характер, обычно поражают человека в расцвете жизни и требуют дорогостоящего симптоматического лечения на протяжении десятков лет.
Эти статистические данные охватывают самые богатые страны в начале XXI столетия. Однако иммуноопосредованные заболевания не всегда были так широко распространены. Если оставить в стороне первые случаи аутоиммунных заболеваний на протяжении XIX столетия, мы увидим, что эпидемия аллергии и астмы набрала темп в 1960-х годах, в 1980-х этот темп ускорился, а в начале нулевых оставался на одном уровне. Результаты исследований с участием разных групп населения показывают рост заболеваемости астмой и аллергией в развитых странах в два и в три раза за этот период.
В конце ХХ столетия некоторые аутоиммунные заболевания демонстрируют даже более значительный рост. Проведенное в 2009 году исследование показало, что распространенность недиагностируемой целиакии (воспаления кишечника, вызванного белком, который содержится в злаках) повысилась почти в четыре раза за период с середины XX столетия. Заболеваемость рассеянным склерозом выросла почти в три раза. И наступление некоторых из этих болезней набирает обороты. По некоторым оценкам, заболеваемость диабетом первого типа, возросшая в три раза в конце ХХ столетия, к 2020 году вырастет еще в два раза.
Что же произошло? В 2002 году французский ученый Жан-Франсуа Бах опубликовал основополагающую работу, представляющую интерес для тех, кто задает такой вопрос. В статье, опубликованной в журнале New England Journal of Medicine, были рядом представлены два графика, один из которых отображал постепенное сокращение частоты в прошлом распространенных инфекционных заболеваний (таких, как гепатит А, корь, свинка и туберкулез), начиная с 1950-х годов, а другой показывал повышение распространенности аутоиммунных и аллергических заболеваний в развивающихся странах за тот же период. В 1950 году почти все болели свинкой и корью. В 1980-м ими не болел практически никто. Вакцины почти полностью уничтожили оба этих вируса. Число новых случаев заражения гепатитом А сократилось до одной пятой от предыдущего уровня даже за более короткий период (начиная с 1970 года). И за все это время количество новых случаев астмы, рассеянного склероза и болезни Крона выросло в два, три и четыре раза соответственно.
Источник: Bach, New England Journal of Medicine (2002).
Зависимость, которую так наглядно продемонстрировал Бах (снижение частоты инфекционных заболеваний наряду с повышением распространенности нарушений иммунной системы), проявляется одновременно в соответствующих регионах и группах населения. Распространенность аллергических заболеваний в странах с самым высоким и самым низким уровнем заболеваний такого рода отличается минимум в двадцать раз. Например, в Албании крайне мало детей страдают аллергией, тогда как в Австралии четверть детей аллергики. Показатели заболеваемости диабетом первого типа отличаются еще более существенно: в 350 раз между Финляндией, где самый высокий уровень, и Китаем, в котором самый низкий уровень. Являются ли некоторые этнические группы более уязвимыми к таким заболеваниям по сравнению с другими группами? Возможно. Тем не менее, когда мигранты переезжают из стран с низким уровнем риска в страны с высоким уровнем риска, дети, которые рождаются у них на новой родине, почти всегда страдают от иммуноопосредованных заболеваний так же часто, как местное население. Итак, если дело не в генетике, что же объясняет настолько большой разрыв?
В прошлом эпидемиологи утверждали, что в общем случае распространенность заболеваний такого рода повышается по мере перемещения от экватора к полюсам: в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, эти заболевания встречаются достаточно редко; в Великобритании они весьма распространены. Это казалось неопровержимой истиной еще тридцать лет назад. Однако данные о недавнем резком повышении заболеваемости астмой в таких странах, как Бразилия и Перу (а также в городах других развивающихся стран), опровергли это обобщение, сделанное в прошлом с полной уверенностью в его истинности. Сегодня чаще можно услышать о существовании корреляции между аллергическими и аутоиммунными заболеваниями, с одной стороны, и валовым внутренним продуктом с другой. Чем богаче страна, которую вы называете своим домом (или, в некоторых случаях, чем выше ваш социальный класс в этой стране), тем больше вероятность заболеть астмой, воспалением кишечника или рассеянным склерозом.
Критики отбрасывают эти масштабные статистические данные, поскольку они взяты из анкет. Они подчеркивают, что результаты опросов неизменно подвержены влиянию прошлого опыта и культурных предубеждений. Однако в процессе менее крупных исследований, в которых используются более объективные показатели (такие, как результаты диагностики бронхиальной обструкции и кожных инъекционных проб, а также тестов на наличие аутоиммунных антител), неоднократно обнаруживалась аналогичная базовая закономерность: частота аутоиммунных заболеваний увеличивается прямо пропорционально уровню материального благополучия и вестернизации. Чем больше среда обитания напоминает ту среду, в которой проходила эволюция человека (среду, изобилующую инфекциями и тем, что один ученый называет «животные, экскременты и грязь»), тем меньше распространенность таких заболеваний.
От каменного века до неолита астмы не существовало
Во время подготовки к путешествию в Мексику я часто думал о другой поездке в то место, где астмы не существует: в боливийскую Амазонию. Антропологи Майкл Гурвен из Калифорнийского университета в Санта-Барбаре и Хиллард Каплан из Университета Нью-Мексико в Альбукерке изучают племя растениеводов цимане, которое обитает в западной части бассейна Амазонки. Представители этого племени живут в основном за счет того, что дают им джунгли. Они охотятся на обезьян, тапиров и других животных с помощью лука и стрел. (Некоторые члены племени имеют винтовки и с удовольствием ими пользуются, однако, поскольку деньги в племени появляются крайне нерегулярно, у них зачастую просто нет патронов.) Цимане ловят рыбу с помощью плотин, ядовитых растений и специальных стрел. И хотя племя активно общается и с боливийцами XXI столетия, их образ жизни настолько близок к образу жизни каменного века, насколько вообще можно ожидать в наши дни. Именно поэтому Гурвен и Каплан работают здесь.
Я встретился с Гурвеном в его клинике на окраинах шумного пыльного города Сан-Борха, расположенного на боливийской равнине. Неподалеку было футбольное поле, на котором паслись лошади. Вокруг бродили красивые коровы с шерстью песочного цвета. Время от времени мимо пробегали свиньи.
Гурвен представитель школы антропологии, известной как «экология человеческого поведения». Инструменты, которые он использует, взяты из биологии; новшество состоит в том, что он применяет их в области антропологии. По мнению Гурвена, поведенческая экология возникла не как следствие культурной антропологии начала и середины ХХ столетия (в частности, Маргарет Мид и ее исследования Coming of Age in Samoa («Старение на Самоа»)), а как результат последовавшего за этим периода тревожного самоанализа. Носила ли сама концепция изучения человека империалистский и эксплуататорский характер? Мог ли посторонний человек по-настоящему понять другого человека, или Маргарет Мид была обречена на то, чтобы постоянно проецировать себя на участников исследования?
Как объясняли мне впоследствии Гурвен и его студенты, сидя по вечерам у костра, применение поведенческой экологии к изучению людей берет начало в определенной усталости, не обязательно в связи с критической оценкой своих поступков, какой бы оправданной она ни была, но и в связи с отказом даже от попыток понять тех, кто обитает в других мирах. Да, проецирование неизбежно, однако люди, которые продолжают жить так, как жили когда-то все мы, могут многому нас научить, и существуют объективные способы оценки этого процесса. Более того, все те, кого интересуют уроки такого рода, должны поторопиться: сейчас в мире еще остаются охотники-собиратели и растениеводы, однако это ненадолго.
В племени цимане Гурвен впервые изучил взаимность и альтруизм почему люди помогают друг другу, живя в мире с ограниченными ресурсами. Он поставил такие вопросы: как больной человек получает помощь там, где нет медицинского страхования? И почему люди помогают больным, если это стоит им драгоценного времени и энергии? Кроме того, Гурвен проанализировал, как стареют люди в условиях почти постоянного натиска инфекции. Даже в такой среде люди живут еще десятки лет после окончания детородного возраста. Согласно самой строгой интерпретации теории Дарвина, этого просто не должно быть. Однако в случае Homo sapiens именно так и происходит. Для чего предназначены эти дополнительные десятилетия?
В рамках своей договоренности с цимане Гурвен предоставляет членам племени бесплатные медицинские услуги. Он перевозит цимане из отдаленных деревень, расположенных вдоль притоков реки Маники, в свою клинику, где их обследует врач. Лаборанты берут у членов племени образцы кала, мочи и крови. В затемненной комнате аппарат УЗИ исследует их сердца и артерии. Мы вернемся к выводам Гурвена позже, а здесь следует упомянуть вот о чем: он почти случайно обнаружил тот факт, что иммунная система растениевода, живущего на Амазонке, работает не так, как иммунная система среднего жителя Лондона или Нью-Йорка.
За прошедшее десятилетие клиника Гурвена обследовала более 12 000 пациентов, в основном из племени цимане. В ходе 37 000 обследований, проведенных сотрудниками Гурвена (которые осматривали пациентов несколько раз), не было зарегистрировано ни единого случая астмы. Проводя аналогичные обследования в США или Великобритании, можно было бы ожидать минимум 1000 случаев заболеваний астмой. Что касается аутоиммунных заболеваний, было обнаружено пятнадцать случаев, в том числе одиннадцать случаев витилиго (заболевания, при котором иммунная система активизирует клетки кожи, вырабатывающие пигмент), а также один случай волчанки (туберкулеза кожи) и один случай ревматоидного артрита. Если бы аутоиммунные заболевания встречались в этой местности так же часто, как в развитых странах, Гурвен обнаружил бы около шестисот случаев. Другими словами, среди цимане распространенность аутоиммунных заболеваний составляет одну сороковую от соответствующего показателя в Нью-Йорке.
Что действительно видит Гурвен, так это множество инфекций, от которых умирает половина членов племени цимане. (На несчастные случаи и насильственную смерть приходится еще 14 %.) А паразиты там настолько распространены, что стали чем-то вполне заурядным. У многих цимане есть лямблиоз и амебиаз. Некоторые болеют туберкулезом. Отдельные члены племени страдают хроническим лейшманиозом, возбудителем которого является питающийся плотью паразит лейшмания. И почти у всех цимане есть анкилостома.
Кроме того, Гурвен видит последствия активной жизни: много случаев выпадения матки в результате многократных родов (у женщин племени цимане рождается в среднем девять детей), а также грыжи от тяжелой работы. Однако в племени нет болезней цивилизации, таких как рак груди, простаты, яичников, толстой кишки и яичек. То же самое можно сказать о сердечно-сосудистых заболеваниях.
Может, члены племени цимане это особенные люди, имеющие генетический иммунитет? Другие исследователи америндов Амазонии, находящихся на примитивном уровне культурного развития, также обнаружили отсутствие аллергических заболеваний и других широко распространенных в наши дни болезней. Может, америнды не подвержены этим заболеваниям на генетическом уровне? Возможно, но маловероятно. Аналогичные наблюдения среди различных групп населения в Европе, Африке и Азии показали, что люди, живущие в более «грязной» среде, меньше страдают от аллергических и аутоиммунных заболеваний. Верно и обратное: у любого, кто живет в надлежащих условиях, есть вероятность заболеть астмой. Именно такие условия имеют место, например, в Нью-Йорке, Лондоне и Сиднее.
Как выглядит место, в котором нет астмы?
Встретившись с Гурвеном, мы целый час едем по тростниковым полям и пастбищам к реке с водой красноватого цвета. Затем мы садимся в моторную пирогу, борта которой укреплены обшивными досками. Сейчас август (в южном полушарии это зима), но воздух холоднее, чем можно было бы ожидать от джунглей. Ветер el surazo («южный») дует из обширных пампасов на юг. (Впоследствии я узнал, что именно этот ветер был настолько холодным, что по всей Амазонии массово гибла рыба и розовые речные дельфины.)