13 Марта 1886 года З. был отправлен в Окружную Лечебницу. Произведенное там исследование показало следующее: больной среднего роста, удовлетворительного телосложения. Кожа бледна, дрябла, на конечностях с синеватым оттенком. Видимые слизистые оболочки тоже бледны, с синеватым оттенком. Подкожный слой развит достаточно, мышечный слой имеет нормальный объем. Соответственно нижней доле левого легкого замечается значительное притупление звукового тона. То же самое имеется и под правой ключицей. При выслушивании в этих местах обнаруживается бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые хрипы. При откашливании получается ржавая мокрота. Т° тела 37,8, дыхание 80, пульс 120.
Живот вздут, язык обложен небольшим количеством беловатого налета. Кожные рефлексы везде понижены до minimuma; сухожильные, костные и мышечные напротив того повышены настолько, что дают распространенный клонус. Чувствительность к давлению везде повышена, так что самое легкое прикосновение рукой вызывает уже боль. Обоняние, вкус и слух заметно не изменены. Зрачки хорошо реагируют на боль и аккомодацию. Цветоощущение правильно. Веки опущены и больной совершенно не может поднять их, насильственное же приподнимание век причиняет боль. Осязательное и температурное чувство везде различается плохо; при уколах больной не испытывает болевых ощущений, но достаточно легкого давления на мышцы и кости, как больной заявляет о болевых ощущениях. Больной громко стонет, охает, ничего почти не говорит, ограничиваясь односложными ответами. Выражение лица страдальческое. Только с большим трудом он может стоять на ногах, наклонившись вперед всем туловищем. Правда, он может пройти небольшое пространство, но это для него крайне болезненно, стоит больших усилий, и он скоро падает. Больной боится повернуться в постели, так как каждое движение вызывает боль. Аппетит плох. По ночам спит довольно хорошо, не стонет, дыхания довольно глубоки, 28 в 1.
К концу марта притупление в легких исчезло, хрипы остались, мокрота стала отделяться в меньшем количестве и светлая, без ржавого оттенка, t° нормальна, пульс 110, число дыханий ночью 28, днем доходит до 80. Через несколько времени больной начал делать попытки говорить, приподнявшись немного в постели. Говорит он с большим трудом, отрывисто, прерывая каждый слог глубоким вздохом. Из расспросов выяснилось, что год тому назад он был болен дома подобной же болезнью, но не столь сильно выраженной. Начало болезни ведет со времени ушиба груди (падение с высоты 10 лет тому назад). Теперь болезнь появилась около 3-хъ месяцев, во время езды по железной дороге. Больной жалуется на повсеместные сильные боли.
С апреля больной стал чувствовать себя хуже. Цианоз усилился. Кожа сделалась очень вялой и как-бы отечной, хотя настоящих отеков не замечалось. 10 апреля появилась краснота на trchanter sinister, так что больной принужден был лежать только на правом, боку. К концу месяца эта краснота, впрочем, исчезла. Притупление и хрипы в легких больше не наблюдаются. Т нормальна, пульс колеблется между 106 и 118, дыхание доходит до 86 в 1.
С первых чисел мая состояние еще более ухудшилось. Дряблость покровов увеличилась, так что они кажутся припухшими, бледными. Больной громко стонет, вставать не может. Определенных болезненных точек ни теперь, ни прежде не наблюдалось. Веки слегка опущены и поднимаются с большим трудом.
17 мая на regi lumbalis sinistra в другом уже месте появилась вновь краснота, величиною в серебряный гривенник, которая быстро перешла в омертвение. Из этого омертвения образовалась язва, которая начала затягиваться только с половины июля. Цианоз еще более усилился, дыхание стало затрудненнее, 80 в 1. Больной сильно жалуется на боли и на стесненное дыхание. Аппетит плох. Отправления кишечника происходит только при помощи клизм. Т° нормальна.
З. пробыл в лечебнице до 22 ноября 1886 года, а потом был опять помещен в госпиталь. За все это время существенных перемен не произошло. Он по-прежнему стонал и был лишен движения, благодаря крайне резким болевым ощущениям в двигаемых частях тела, дыхания были часты, поверхностны, t° тела нормальна. В легких то появлялись хрипы и притупление, то они вновь исчезали. Аппетит все время был слаб, отправления кишечника происходили при помощи клизм. Временами появлялась опухоль колен, но быстро проходила.
Должен заметить, что в Окружной лечебнице врачи разошлись в отношении диагноза этого случая, что не могло быть иначе, так как дело шло о совершенно особом, еще неизвестном в то время заболевании.
Как упомянуто больной 22 ноября 1886 года был выписан из лечебницы обратно в госпиталь. В это время по наблюдению д-ра Воронина состояние было следующее: больной среднего роста, хорошего телосложения, очень хорошего питания, с обильным отложением жира в подкожной клетчатке. Кожа бледна, потлива. Видимые слизистые оболочки цианотичны так же, как и концы пальцев рук и ног. Больной тяжело дышит, без перерыва издает стоны, крылья носа при дыхании раздуваются. Мышцы около рта как-бы судорожно сокращаются, мышцы шеи принимают усиленное участие при дыхании. Число дыханий при лежании больного 28 и больше. Пульс 108. Больной постоянно лежит. Общий вид его такой, как будто он старается освободиться от чего-то, его давящего; t° тела нормальна. Перкутанный тон легких тимпанический, нижняя граница правого легкого расширена по сосковой линии до края ложных ребер. Сердечное притупление прикрыто расширенным левым легким. Тонов сердца прослушать нельзя, в груди выслушиваются повсюду только влажные, мелкие хрипы и свисты. Больной сидит с трудом, причем являются сильная одышка и дрожь в нижних конечностях. Состояние духа угнетенное. Сон беспокоен, но без стонов. По временам приступы сильнейшей одышки с выражением смертельного страха и с жалобами на колющие боли в груди, но без изменений в объективных явлениях.
Пока больной находился под наблюдшем автора, картина болезни в главном оставалась одна и та же; колебания в числе ударов пульса замечались от 80 до 116, в дыхании от 24 до 56, t° изредка повышалась до 38, 8, но большею частью колебалась в пределах нормальных. Мокрота в начале катаральная, стала в последствии представлять примесь крови. В последний раз автор исследовал больного 23 июня 1887 года: он исхудал и совершенно не передвигался без посторонней помощи. Лимфатические железы шеи несколько увеличены. В бедренных и шейных сосудах ничего выслушать нельзя. Склероз артерий не прощупывается. Пателлярные рефлексы появляются. З. говорит, что тепла, холода, удара молоточком (?) он не чувствует, но мышцы на удар реагируют пучковыми сокращениями; остальное без изменений.
Кроме того, некоторые обстоятельства, по мнению автора, не исключая основной болезни, заставляли подозревать правдивость больного, как напр. рассказ больного о 8 членах его семьи, погибших от такой же болезни, палочки в крови, найденной однажды у больного под его матрацем утихание стонов во время сна и когда больной не видел наблюдателя, исчезновение припадков усиленной одышки от пива и пр.
Так как за тот же период времени я неоднократно наблюдал больного в госпитале в качестве консультанта, то я в состоянии прибавить к вышеприведенному наблюдение еще следующее:
Несмотря на существование у больного кожной анестезии, он всегда поражал тем, что давление и постукивание молоточком по костям и мышцам вызывало резкие болезненные ощущения, сдавливание мышц было всегда крайне болезненно, и притом можно было обнаружить болевую реакцию зрачка. Кроме того, всякое передвижение для больного было в высшей степени болезненно и потому он лежал в постели большею частью неподвижно. Коленные сухожильные рефлексы были всегда резко повышены и обнаруживался феномен стопы, кожные же рефлексы напротив того были резко ослаблены или совершенно отсутствовали.
14 сентября 1887 года больной был выписан из госпиталя для отправки на родину.
Врачи военного госпиталя относительно состояния больного также пришли к разноречивым заключениям. Сам автор сообщения, д-р Воронин, сделав несколько предположений, не высказался окончательно по поводу состояния больного.
В заседании Санитарного Общества, где происходило, обсуждение этого случая, между прочим было высказано д-ром Щепотьевым мнение, что многие из болезненных явлений, наблюдаемых у больного З., удовлетворительно объясняются параличом некоторых волокон блуждающего нерва, а именно: инспираторная одышкапараличом голосовых связок, вследствие поражения возвратных ветвей n. vagi; далее кровохаркание является результатом переполнения легких кровью при пониженном внутрилегочном давлении воздуха; затем головные боли также зависали вероятно от нарушения кровообращения в мозгу и измененного газового состава крови; запоры и неправильная учащенная деятельность сердца объяснялась поражением волокон п. vagi, иннервирующих эти органы (т. е. кишечник и сердце). Во время сна больного одышка значительно уменьшается, но тем не менее дыхание остается учащенным и глубоким. Существование паралича n. vagi подтверждается лярингоскопическим исследованием проф. Болдырева, нашедшего паралич задних черпаловидных мышц гортани.
К сожалению, я не имел возможности быть в упомянутом заседании Общества и, следовательно, не имел возможности изложить свое мнение во всей полноте. Но секретарь Общества сообщил в этом же заседании мое мнение о больном З., переданное ему в самых общих чертах приличной беседе с ним еще до заседания.
По поводу этого случая, я с положительностью высказался против предполагавшейся симуляции и заявил, что, по моему мнению, этот случай представляет своеобразное расстройство, которое можно рассматривать скорее всего, как тяжелую форму ипохондрического состояния, что само по себе не исключает и материальных изменений. Я тогда же вновь указал, что имеющаяся в данном случае анестезия покровов при крайней болезненности глубже лежащих тканей (мышц и надкостницы) и болезненность мышц при движении имелась и в другом подобном же случае, наблюдавшемся мною в Петербургской Психиатрической Клинике.
Приняв во внимание все вышеизложенные явления, нельзя сомневаться в том, что здесь существовали на лицо все важнейшие явления akinesiae algerae с более или менее очевидными ипохондрическими симптомами. Необычайная же одышка с инспираторным характером и учащение сердцебиения, наблюдавшаяся у больного, может быть и действительно объясняются парезом или параличом ветвей n. vagi.
В отношении последнего случая я должен еще заметить, что толчком к развитию болезни послужила травма, как и в первом из приведенных мною случаев, и можно, следовательно, думать, что здесь akinesia algera осложнила собою травматический невроз. Предположение это я считаю не лишенным никоторого основания, хотя, как в этом, так и в первом из моих случаев не имелось классических явлений травматического невроза. Поэтому остается возможным и другое предположение, что толчком к развитию akinesiae algerae здесь послужила травма, связанная с испугом, что не могло не вызвать душевного волнения в больном. Последнее же, как мы видели, обычно отмечается в опубликованных до сего времени случаях за непосредственный причинный момент akinesiae algerae.
На основании всех вышеизложенных наблюдений, а также и на основании данных литературы следует заключить, что состояние, названное Мёбиусом akinesia algera, представляет собой совершенно своеобразное сочетание симптомов, которое обычно не наблюдается при каких-либо других нервных поражениях.
Главнейшее в этом болезненном расстройствеэто гиперестезия мышц, надкостницы и суставов к механическому сдавливанию, глубоким уколам и даже к растяжению при пассивных движениях, а вместе с тем болезненность мышц при их сокращении во время активных движений, благодаря чему больные устраняются по мере сил и возможности от всякого произвольного движения и с этой стороны напоминают собою больных, страдающих параличом, хотя их неподвижность объясняется главным образом болезненностью их мышечной системы и костного скелета.
В наиболее резких степенях болезни нередко обнаруживаются и самостоятельный мышечные боли. Болезнь нередко сопровождается различными расстройствами чувствительности (анестезией кожи и мышечного чувства, местными гиперестезиями и т. п.), более или менее резкими изменениями со стороны сердцебиения и дыхания (в виде учащения) и вместе с тем исследование рефлекторной сферы обычно обнаруживает те или другие изменения, как напр. ослабление или отсутствие кожных рефлексов в случае кожной анестезии и нередко наблюдаемое усиленье сухожильных рефлексов, в особенности коленных, которое можете быть стоит в известном соотношении с наблюдаемой при этом мышечной гиперестезией. Кроме того, в течении болезни иногда обнаруживаются нервно-психические расстройства общие с ипохондрией, неврастенией или истерией и даже с психозами.
В виду последнего возникает вопрос, насколько akinesia algera представляет собой самостоятельную болезнь и не представляет ли она просто на просто лишь одного из симптомов какой-либо другой болезни, напр. ипохондрии, истерии, неврастении или психоза. В этом отношении, хотя и имеются указания на отношение некоторых случаев к ипохондрии и ипохондрическому помешательству, но в других случаях этого отношения установить нельзя и скорее на основании этих случаев можно было бы говорить об отношении akinesiae algerae к иным неврозам, напр. к истерии, неврастении или к травматическому неврозу. Наконец имеются случаи развития akinesiae algerae в течение психоза (случай Кёнига), а равно и случаи с переходом в душевное расстройство.
Тем не менее нет пока достаточных оснований считать akinesia algera лишь за симптом одного из вышеназванных страданий. В особенности я не вижу никакого основания считать akinesia algera за психоз в виде parania, хотя бы и в широком смысле слова, как это допускает Мёбиус. Дело в том, что те или другие психические расстройства наблюдаются нередко при нервных болезнях и при неврозах в особенности и тем не менее это ничуть не заставляет отождествлять эти нервные болезни, resp. неврозы, с настоящими психозами. Тот же факт, что akinesia algera может переходить в психоз, как это наблюдалось напр. в случае Мёбиус, или же осложнять собой уже развившийся психоз конечно ничуть не достаточен для признания akinesiae algerae за психоз, так как известно вообще, что нервные болезни могут переходить в психические расстройства и нередко осложняют собою последние. В виду этого в указанном отношении представляется более важным понимание Мёбиусом и Кёнигом одного из существенных симптомов akinesiae algeraeмышечных болейза болевые галлюцинации. Но, не говоря о том, что это пока ничто иное, как своеобразное толкование симптома, который может получить и иное объяснение, необходимо заметить, что для аналогии между вышеуказанными явлениями при akinesia algera и галлюцинациями недостает многого. Дело в том, что галлюцинации, как известно, представляют собой явления, вполне уподобляющиеся действительным ощущениям с той лишь разницей, что эти субъективные образы возникают самостоятельно, а не при посредстве внешнего воздействия. Следовательно, с галлюцинациями могут быть уподобляемы самостоятельные болевые ощущения, психически обусловленные, а не вызванные внешними раздражениями или какими-либо раздражениями, лежащими на пути нервов. Между темь при akinesia algera, хотя и наблюдаются самостоятельные мышечные боли, но характеристичным явлением служат не столько эти боли, сколько мышечная гиперестезия, благодаря которой давление и вообще механическое раздражение мышц, а равно и сокращение их при движениях, сопровождается болевыми ощущениями. Следовательно, скорее в этом случае можно было бы говорить об иллюзиях болевых, если бы вообще можно было доказать при этом страдании психическое основание болевых ощущений, в пользу чего, мне кажется, мы не имеем достаточных данных. Против исключительно психического происхождения болевых ощущений, мне кажется, говорит здесь болевая реакция зрачка при сдавливании мышц и другие рефлекторные явления при механическом раздражении мышц и надкостницы, а также учащение дыхания и сердцебиения после малейшего мышечного напряжения, которые обнаруживались в наблюдавшихся мною случаях.
На этом основании я думаю можно совершенно исключить понятие об akinesia algera, как о психозе в виде ли parania или в виде какой-либо иной формы. Точно также не имеется по-видимому достаточных оснований считать akinesia algera лишь за симптом одного из общих неврозов. Что akinesia algera может осложнять собою разнообразные неврозы и даже психозыв этом не может быть никакого сомнения, но, как показывают наблюдения, болезнь может проявляться также и в виде совершенно самостоятельной формы.
По нашему мнению, akinesia algera должно считать своеобразным нервным расстройством, проявляющимся или лишь как осложнение одного из общих неврозов или даже психозов, или же совершенно самостоятельно. Между симптомами akinesiae algerae имеет выдающееся значение гиперестезии болезненность мышц, суставов и костного скелета вообще, ограничивающая движения больных, а нередко и доводящая их до неподвижного состояния; при этом болезненность и гиперестезия мышечной и костной системы является не психически обусловленной или по крайней мере неисключительно психически обусловленной, а физической гиперестезией и болью, локализирующеюся по преимуществу в самих мышцах и в костном скелете. Гиперестезию и болезненность мышц при akinesia algera надо считать существенным явлением, обусловливающим очевидно и более или менее полную невозможность при этой ботолько стояния и ходьбы, но и отдельных движений членами. В этом отношении я не могу вполне согласиться с мнением Мёбиуса, что при akinesia algera существенное заключается в том, что произвольная деятельность вследствие психического раздражения становится болезненной». Если бы это было так на самом деле, то очевидно, что при akinesia algera пассивным движением членов не были бы болезненны, да и сами мышцы, а тем более суставы и кости не обнаруживали бы никакой болезненности при механических раздражениях, а между тем в своих случаях мы видели, что при этих раздражениях появляются даже разнообразные рефлекторные явления и между прочим болевая реакция зрачков. Точно также и в случаях Лонгарда и Кёнига отмечена болезненность при механических раздражениях.