Хорошие плохие чувства: Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства - Несси Рэндольф

Рэндольф НессиХорошие плохие чувства. Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства

Предисловие

Как только я осознал, что эволюционная биология помогает по-новому взглянуть на психические расстройства, я загорелся желанием написать об этом книгу. Однако довольно скоро стало ясно, что сперва нужно разобраться, почему человеческий организм в принципе подвержен заболеваниям. Разбираться мы принялись совместно с выдающимся биологом-эволюционистом Джорджем Уильямсом  у нас вышла серия научных статей и популярная книга под названием «Почему мы болеем. Новое направление в науке  дарвиновская медицина» (Why We Get Sick: The New Science of Darwinian Medicine), которая вдохновила немало исследований в активно развивающейся теперь области, именуемой эволюционной медициной. С тех пор помимо лечения психических расстройств я занимаюсь приобщением медицины к эволюционной биологии. Два направления моей деятельности тесно взаимосвязаны.

От практической психиатрии получаешь огромную отдачу. Благодарные пациенты, которым удалось помочь; постоянная работа и пища для ума, эмоциональное удовлетворение. Каждый пациент  загадка. Чем вызваны возникающие у него симптомы? Как его лучше лечить? Вопросы конкретные и требующие немедленного решения. Но бывают и другие. Порой за окном моего уютного кабинета мне мерещатся страшные картины  миллионы душевнобольных, уносимых цунами в открытое море забвения, где они барахтаются, беспомощные, и неоткуда ждать помощи. Из этих мрачных видений рождаются вопросы более общие и широкие: почему вообще существуют психические расстройства? Почему их так много? Почему они так обычны? Естественный отбор давно мог бы покончить и с тревожностью, и с депрессиями, и с дурными зависимостями, и с анорексией, мог бы истребить гены, вызывающие аутизм, шизофрению и маниакально-депрессивный психоз. Но этого не происходит. Почему? Хороший вопрос. Задача этой книги  показать, что сама попытка выяснить, почему естественный отбор не избавил нас от всех этих напастей, может пролить отчасти свет на природу психических заболеваний и помочь усовершенствовать методы лечения.

Ответы, предлагаемые в дальнейших главах,  это лишь наметки, а не окончательные выводы, и какие-то из них неизбежно окажутся ошибочными. На это не стоит досадовать: на раннем этапе развития научной области любые гипотезы проходят проверку и отбраковку. Как выразился Дарвин, «ложные взгляды, если они поддержаны некоторыми доказательствами, приносят мало вреда, потому что каждому доставляет спасительное удовольствие доказывать, в свою очередь, их ошибочность; а когда это сделано, то один из путей к заблуждению закрывается, и часто в то же время открывается путь к истине».

Из-за непрекращающихся разногласий и довольно медленного прогресса в психиатрии назрела острая необходимость искать новые подходы к изучению душевных заболеваний. Эволюционная биология сама по себе наука далеко не молодая, она дает прочную и основательную научную базу для объяснения нормального поведения, но опираться на нее при исследовании отклонений от нормы стали только теперь. Сквозь призму эволюционной медицины, дающей новое понимание причинам нашей подверженности соматическим болезням, теперь всё больше начинают рассматривать и психические расстройства. Настало время выходить на новые рубежи и осваивать неизведанную пока область эволюционной психиатрии.

Лучше бы, конечно, эта область называлась как-то иначе. Ведь эволюционная психиатрия  это не какое-то отдельное клиническое направление, так как на всё, связанное с психическим здоровьем, не мешало бы посмотреть с эволюционной точки зрения. Так что точнее будет вот как: «Использование принципов эволюционной биологии, способствующее более глубокому пониманию природы психических расстройств и усовершенствованию методов психиатрии, клинической психологии, социально-профилактической работы, ухода за больными и других специализированных областей». Однако охватить это все в одной книге  задача неподъемная, поэтому у меня получился сборник сводок с передовых рубежей эволюционной психиатрии.

Психические заболевания  настоящий бич для нашего биологического вида, и нам, конечно, хочется как можно скорее найти способ от них избавиться. Эволюционная психиатрия уже вносит определенный практический вклад, но более ощутимые результаты появятся, когда ученые, клинические специалисты и пациенты начнут искать и находить ответы на вопросы в подсказанном ею принципиально новом ключе. А пока эволюционная психиатрия готовит философскую почву. Почти всем нам случается задаваться вопросом, почему в человеческой жизни так много душевных страданий. Отчасти дело в том, что такие эмоциональные состояния, как тревожность, плохое настроение и скорбь, сохранялись и формировались в ходе естественного отбора, поскольку они полезны. Другая часть ответа в том, что наши страдания полезны не для нас, а для наших генов. Бывает, что болезненные переживания нормальны: необходимости в них нет, однако отсутствие этих переживаний обошлось бы нам слишком дорого. Веские эволюционные причины имеются и у заведомо невыполнимых желаний, и у неконтролируемых порывов, и у конфликтных взаимоотношений. Но, пожалуй, благодаря эволюционному подходу глубже всего нам удается проникнуть к истокам таких способностей, как неисчерпаемая любовь и доброта, попутно понимая, почему довеском к ним идут скорбь, чувство вины и (это особенно важно) неумеренное беспокойство о том, как воспринимают нас окружающие.

Часть перваяПочему в психиатрии все так запутано?

Глава 1Новый вопрос

Когда в дверь моего кабинета в психиатрической клинике постучал врач-интерн, я насторожился  ведь он со своей пациенткой должен был подойти только через пять минут.

 Просто хотел вас предупредить,  сказал интерн.  Она жаждет ответов.

 А что спрашивает?  поинтересовался я.

 Почему, к кому ни обратись, каждый говорит свое и рекомендации все дают разные. Она уже всех нас в шарлатаны записала. Но теперь вот встала в пять утра и едет через половину штата, чтобы услышать наконец что-то определенное от «светил науки».

Саркастический эпитет, правда смягченный улыбкой, относился ко мне и всей нашей прославленной университетской клинике. Я попросил вкратце изложить анамнез.

 Пациентке тридцать пять, замужем, трое детей школьного возраста,  начал интерн.  Главная жалоба  тревожность. Беспокойство практически обо всем, за последний год все время усиливалось. Здоровье, дети, финансы, вождение  сплошные страхи. У нее часто скручивало желудок, раз или два в месяц случались приступы тошноты, при этом никакой потери веса. Говорит, что стала раздражительной, устает, плохо засыпает. Теряет интерес к жизни, но суицидальных намерений нет, как и других симптомов депрессии. Тревожность у нее наследственная, однако не ярко выраженная. Никаких болезней семейный врач не обнаруживает. На мой взгляд, у нее генерализованное тревожное расстройство, но может быть и дистимия, и соматизация. Мне было бы любопытно, что вы на этот счет скажете. И как ответите на ее вопросы.

Ожидавшая в смотровом кабинете пациентка А. поздоровалась с нами тепло, но, когда я спросил, чем мы можем помочь, в ее голосе зазвенела сталь:

 Надо полагать, молодой человек уже рассказал вам, что меня привело. Я надеюсь, что не зря потратила пять часов на дорогу и вы наконец что-нибудь мне объясните.

 Насколько я понимаю, до сих пор вам никто помочь не сумел?  спросил я участливо.

Будто кнопку «пуск» нажал.

 Какое там! Каждый толкует свое. Сначала я пошла к нашему священнику. Он хороший человек, очень сочувствовал, но советовал, по сути, молиться и принять волю божью. Я старалась, однако вера моя, судя по всему, оказалась недостаточно крепкой. Тогда я поговорила с семейным врачом. Он даже анализов никаких не назначил, сказал, что это просто нервы. А поскольку успокоительные вызывают привыкание, прописал только таблетки от желудка, но они не подействовали.

Тогда он отправил меня к психотерапевту  тот назначил сеансы два раза в неделю, а мне это оказалось не по карману. Психотерапевт говорил мало, по большей части расспрашивал про детство и все намекал, что я испытывала влечение к отцу, чего, разумеется, не было и быть не могло! Когда я пожаловалась, что мне все хуже и хуже, он списал это на мои попытки откреститься от воспоминаний. Я перестала к нему ходить, но счета за пропущенные сеансы он все равно шлет.

Поскольку легче мне не становилось, я сама нашла в телефонной книге практикующего психиатра  подальше от дома, чтобы не поползли слухи. Он сказал, что у меня наследственная патология мозга и что мне нужно принимать лекарства, чтобы скорректировать химический дисбаланс. Никаких анализов он тоже не делал, а у назначенных препаратов среди побочных эффектов обнаружился риск суицида. Поэтому я решила добраться до университета  может, хоть здесь что-то ответят внятное. Я вконец истерзала себя разными страхами, почти не сплю и не ем, мужа доконала постоянными звонками с вопросом, как там дети. Так что очень хотелось бы получить объяснение от вас.

 Неудивительно, что вы измучены,  сказал я.  Четыре разных специалиста, и каждый со своей версией и назначениями! А теперь еще мы, и тоже глядим со своей колокольни. Можно задать вам еще несколько вопросов, чтобы точнее наметить курс?

Она охотно добавила подробностей. Рассказала, что всегда была тревожной и что мать ее тоже часто нервничала. Родители обращались с ней хорошо, но нередко приходилось выслушивать критические замечания от отца. Кроме того, раз в несколько лет семья переезжала, и в школе наша пациентка вечно чувствовала, что не вписывается. Ее собственный брак можно было назвать стабильным, однако они с мужем то и дело ссорились  в основном из-за его постоянных командировок, а также по поводу того, как справляться с СДВГ у старшего сына. На ночь она частенько выпивала «пару бокальчиков» вина в качестве снотворного. По ее словам, тревожность усугубилась двумя годами ранее, примерно тогда, когда младший сын пошел в детский сад, а она стала пытаться сбросить вес.

 Но все это никакого отношения к моей проблеме не имеет,  заявила она без перехода.  Мне нужно выяснить, что со мной такое  невроз, болезнь мозга, стресс или еще что. За этим я и приехала.

Я начал объяснять, что ее симптомы обусловлены совокупностью наследственных склонностей, переживаний детских лет, текущих жизненных обстоятельств и пристрастием к алкоголю. Она нахмурилась. Но когда я перешел к тому, что тревожность как таковая  качество полезное, просто у большинства людей с ней перебор, потому что недобор был бы гораздо опаснее, лицо пациентки прояснилось. «Да, это логично»,  сказала она. Услышав, что в ее случае применимы и вполне оправдывают себя несколько методов лечения и что с большой долей вероятности ей сможет помочь отличный специалист по когнитивно-поведенческой психотерапии, принимающий недалеко от ее дома, она окончательно успокоилась. «Кажется, все-таки не напрасно я к вам съездила». Однако, выходя из кабинета, она посмотрела на меня пристально и высказала на прощание: «Ваша психиатрия  сплошной туман и неразбериха. Хотя вы это и без меня знаете, да?»

До ее слов, которые я помню как сейчас, я никогда не признавался себе в этом так откровенно. Обычно именно психиатр работает над тем, чтобы пациент смог принять упорно отрицаемое и отвергаемое, но пациентка А. поменяла нас ролями. Во всех примерах, которые я привожу в этой книге, биографические подробности подкорректированы, чтобы пациенты оставались инкогнито не только для друзей и родных, но и для самих себя, однако, если героиня той встречи тридцатилетней давности все же себя узнает, ей, наверное, будет приятно услышать, что ее меткое замечание побудило меня снять розовые очки и начать разбираться в этой неразберихе.

Будни психиатра

Когда я только начинал преподавать психиатрию в университете, меня прикомандировали, словно военного корреспондента в зону боевых действий, к поликлинике, где практиковали специалисты по внутренним болезням, интерны и медсестры. Поскольку психические расстройства у обращавшихся в поликлинику встречались сплошь и рядом, моя помощь была весьма кстати. Кроме того, хотелось надеяться, что мое присутствие побудит интернов учитывать эмоциональное состояние пациентов. В какой-то мере этого удалось добиться, но все равно основная нагрузка ложилась на меня. Наблюдая и испытывая эмоциональные переживания, связанные с лечением нескончаемого потока больных, я начал осознавать, как важно для защиты психики отрастить толстую шкуру.

Интерны часто просили меня поговорить с пациентами, имевшими негативный опыт обращения к психотерапевтам и поклявшимися «больше ни за что». Одни потратили несколько месяцев на сеансы, на которых так ничего вразумительного и не услышали. Другим на первом же приеме с ходу выписывали препарат с кучей побочных эффектов. Встречались и немногие готовые рассказать, как изменилась их жизнь благодаря терпеливому неравнодушному терапевту или как они вместе с врачом месяцами нащупывали правильный курс, пока наконец не удавалось подобрать подходящее лекарство. Однако люди, довольные результатами лечения, как правило, своими успехами не хвастались, и к тем, у кого все шло хорошо, меня не звали, так что в основном я общался с настроенными скептически. Год за годом, неделя за неделей, изо дня в день я слушал их часами, но в своем упорном стремлении убедить их обратиться за помощью оставался абсолютно глух к этому многоголосому стону разочарования, пока пациентка А. не облекла его в слова. В психиатрии царит полная неразбериха.

Это не значит, что психотерапию нужно считать фикцией. Некоторые мои сокурсники, узнавая о том, какую специализацию я выбрал, сочувственно качали головой и говорили: «Ну да, кому-то надо заниматься и теми больными, которым невозможно помочь». Заблуждение столь же распространенное, сколь беспочвенное. Почти любая психиатрическая проблема решаема, и очень часто удается добиться устойчивой ремиссии. С паническими расстройствами и фобиями мы разделываемся так лихо, что работать над ними было бы даже неинтересно  если бы не удовольствие видеть, как больной возвращается к полноценной жизни.

Вот женщина, которая из-за агорафобии год не могла выйти из своего трейлера. Несколько месяцев лечения  и она отправляется навестить сестру, живущую в часе езды. Плотник, которого заставила обратиться к психотерапевту сильнейшая социофобия (он даже обедать в компании товарищей стеснялся), спустя год приходит рассказать, как ему нравится выступать с презентациями по всему штату. Даже у самых тяжелых больных наблюдался существенный прогресс. На прошлой неделе я получил совершенно неожиданное электронное письмо от пациентки двадцатипятилетней давности с искренним сердечным «спасибо»  она рассказывала, как лечение тяжелой степени ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство) изменило ее жизнь и, возможно, спасло ее.

Психиатрам и психиатрии сильно достается во многих книгах. Эта не из их числа. Да, из-за больших денег от Большой Фармы в психиатрии больше коррупции, чем в других отраслях медицины. Спонсируемая фармацевтической промышленностью реклама и «образовательные» курсы пропагандируют упрощенное, зато исправно максимизирующее прибыль представление об эмоциональных расстройствах как о заболеваниях мозга, нуждающихся в медикаментозном лечении. Тем не менее огромное большинство знакомых мне психиатров  заботливые, внимательные и думающие врачи, которые стараются помочь пациенту любыми доступными средствами. Помню одного интерна-психиатра, который ежедневно начинал прием с шести утра, чтобы пациенты (большей частью алкоголики, борющиеся с зависимостью) могли попасть к нему до работы. И в семь вечера его кабинет был по-прежнему открыт. Другой мой приятель-психиатр брал самых тяжелых пациентов в пограничном состоянии, прекрасно отдавая себе отчет в том, что ему будут звонить среди ночи, угрожая самоубийством. И ведь он не один  сколько нас, врачей, которые пытаются вытянуть страдающих от безнадежной депрессии или психоза, понимая, что кто-то из пациентов неизбежно покончит с собой, а отвечать им. Сколько нас таких, которые не спят ночами, беспокоясь о тяжелом больном и думая, как ему помочь. Но так или иначе большинство пациентов идет на поправку, и чем головоломнее задача и тернистее путь, тем ощутимее отдача для практикующего психиатра.