Глюкотоксичность также повреждает крупные кровеносные сосуды, что приводит к таким заболеваниям, как атеросклероз (образование холестериновых бляшек), артериосклероз (уплотнение артерий), сердечные приступы и инсульты. Кровоток в ногах ослабевает, что приводит к заболеванию периферических артерий, синдрому диабетической стопы и ампутациям. Мышцы начинают истощаться из-за плохого кровотока. Обилие сахара также повреждает мелкие кровеносные сосуды. Хрусталики глаз утрачивают гибкость, что приводит к ретинопатии и возможности слепоты. Почки теряют свою способность эффективно фильтровать кровь, что в итоге приводит к нефропатии и необходимости диализа. Нервы начинают разрушаться, что вызывает невропатию и снижение чувствительности. Начинает снижаться функция мозга, что повышает риск слабоумия и болезни Альцгеймера. У мужчин повреждаются кровеносные сосуды, ведущие к кавернозному телу пениса, из-за чего нарушается эрекция. Высокий уровень сахара также вредит клеткам иммунной системы, которые обычно являются бдительными защитниками от вирусов и других захватчиков. Глюкотоксичность снижает их способность бороться с инфекцией, а способность организма к исцелению катастрофически падает [32, 33, 34].
Дисбактериоз
Бактерии, вирусы, грибки и другие одноклеточные организмы, живущие в теле человека, известны как микробиота. Самое большое скопление микроорганизмов в теле располагается в животе, хотя рот, кожа и половые органытакже распространённая среда их обитания. Каждый человекхозяин от 10 трлн до 100 трлн микробов-симбионтов, представляющих разные сообщества, баланс которых оказывает существенное влияние на здоровье. Некоторые из этих организмов помогают владельцу и защищают его и обычно называются хорошими бактериями. Так называемые плохие бактерии могут причинять вред хозяину и способствовать развитию различных заболеваний. Нормальный, здоровый желудочно-кишечный тракт изобилует полезными бактериями, в то время как менее желательные обитатели присутствуют в меньшем количестве. Когда баланс бактерий смещается в сторону вредных бактерий, в итоге возникает состояние, известное как дисбактериоз. Появляется всё больше исследований, которые связывают дисбактериоз с эпидемией хронических заболеваний. Отмечаются корреляции между дисбактериозом и ССЗ, раком, аллергическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями кишечника, заболеваниями головного мозга, заболеваниями печени и, что неудивительно, резистентностью к инсулину и диабетом.
Исследования показывают, что микробиота желудочно-кишечного тракта у людей с диабетом 2 типа меняется таким образом, что может стимулировать резистентность к инсулину. Ниже приводятся некоторые ключевые механизмы этого процесса:
1. Повышенная проницаемость желудочно-кишечного тракта. Дисбактериоз повышает проницаемость желудочно-кишечного тракта, что позволяет цельным белкам проникать в кровоток, из-за чего возникает воспаление и резистентность к инсулину.
2. Повышение выработки провоспалительных белков, называемых цитокинами. Цитокины ослабляют чувствительность к инсулину, поскольку вызывают воспаление и меняют внутренние механизмы генов.
3. Метаболическая эндотоксемия. Когда определённые типы бактерий умирают, их наружные клеточные мембраны выделяют токсины, которые могут проникать сквозь слизистую оболочку кишечника и создавать воспалительный ответ, который связывают с резистентностью к инсулину. Хотя эти токсины (называемые эндотоксинами) присутствуют в небольших количествах и у здоровых людей, их число может удваиваться или утраиваться у людей с ожирением, что вызывает нарушение, которое называется метаболической эндотоксемией [35, 36, 37].
Почему не у всех людей с ожирением развивается резистентность к инсулину?
Вероятно, вас интересует, каким образом человек, имеющий большой лишний вес или страдающий от ожирения, может эффективно избегать возникновения диабета. Дело в природных отличиях индивидуальной конституции. У некоторых людей много бета-клеток, и те выбрасывают в кровь больше инсулина, чем у других людей. Другие имеют очень выносливые инсулиновые рецепторы и эффективно передают сигналы, связанные с инсулином, и имеют защиту даже при избыточном весе или ожирении. Люди, организм которых вырабатывает меньше воспалительных цитокинов, также могут подвергаться меньшему риску развития диабета. Индивиды с хорошей переносимостью жирных кислот в печени и поджелудочной железе имеют защиту от диабета, а вот у людей с худшей переносимостью может развиться диабет, даже если они весят лишь немногим больше своего идеального веса. Так или иначе, важно понимать, что любой человек, который имеет избыточный вес или страдает от ожирения, будет иметь нарушения обмена веществ, повышающего риск возникновения хронических заболеваний, таких как ССЗ и рак, даже если у него не развивается диабет. Стоит взять на заметку, что имеется множество причин, по которым стоит держать под контролем запасы жира в организме.
Почему я?
Если у вас диагностируют диабет 2 типа, вы, несомненно, зададитесь вопросом: «Почему я?». К сожалению, вы можете иметь плохие гены, которые максимально повышают риски. Гены могут способствовать обильному отложению жировой ткани, плохой выработке инсулина, слабости рецепторных участков инсулина или пониженной передаче сигналов, связанных с инсулином. Однако если бы гены были основным виновником, стоило бы ожидать, что показатели заболеваемости диабетом 2 типа останутся относительно неизменными на протяжении последних ста лет. И всё же столетие назад диабет 2 типа был редким явлением; сегодня это глобальная эпидемия. Учёные обнаружили, что когда речь идёт о хроническом заболевании, гены работают как заряженное ружьё. Почти во всех случаях курок спускают именно питание и образ жизни. Культура глобального сообщества превратилась в культуру излишнего самопотакания и малоактивного образа жизни. Предсказуемый результатучащение случаев избыточного веса и ожирения, которые резко повышают риск резистентности к инсулину, преддиабета и диабета 2 типа.
Почему так случилось? Люди устроены таким образом, что их привлекают вкусы жира, сахара и соли. Эти вкусы, которые в природе встречаются в низких концентрациях, в прежние времена гарантировали нам, что пища, которую мы собираемся съесть, безопасная и питательная. Когда эти вещества используют в концентрированном виде и применяют в качестве основных ингредиентов обработанных пищевых продуктов, наша врождённая способность контролировать аппетит расшатывается. Это не простое совпадение. Продукты, которые в высокой концентрации содержат сахара, жиры и соль, в некоторых случаях способны возбуждать центры удовольствия в мозгеподобно героину, никотину и алкоголю, хотя и в меньшей степени. В сущности, они могут приносить такое удовольствие, что вызывают зависимость. Ещё большую трудность для органов чувств представляет непрерывное увеличение размеров порций. Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ), среднее блюдо в ресторане сегодня в четыре раза больше, чем в 1950-х гг. Вполне очевидно, исследования подтверждают, что с увеличением размеров порций люди начинают больше есть. Если вы занимаетесь продажей еды, вкусы, вызывающие привыкание, и большие порции означают, что клиенты вернутся снова, а продажи возрастут [38, 39, 40, 41, 42].
Ещё больше усугубляет положение то, что уровень физической активности в современном мире с 1950-х гг. серьёзно понизился. Созданы всевозможные удобства, которые помогают снижать расходы энергии. Даже если бы люди захотели вести более активный образ жизни, во многих районах отсутствуют тротуары и безопасные места для занятий спортом.
Неудивительно, что в Соединённых Штатах избыточный вес или ожирение стали новой нормой и затрагивают более 70 % населения. В таких условиях стройность выглядит большей головоломкой, чем избыточный вес или ожирение. Хорошо, что не бывает худа без добра. Если вы будете тщательно контролировать свою жизненную среду (то есть питание и образ жизни), вы сможете изменить экспрессию своих генов и, по сути, снимите палец с курка. Следующие главы смогут обеспечить вас системой поддержки, которая будет направлять вас по этому пути шаг за шагом [43].
Глава 2Победа над монстром
Дайан сидела на своём первом обучающем занятии по диабету, смирившись c новой реальностью. Её врачу было совершенно очевидно, что диабетпрогрессирующее, необратимое заболевание, которое никогда не пройдёт. Его можно контролировать, но исцелиться от него невозможно. Цель врача состояла в том, чтобы сократить или отсрочить возникновение осложнений посредством строгого контроля уровня сахара в крови Дайан. Врач уверял её, что лучший способ сделать этопринимать назначенные лекарства, внести простые изменения в питание и образ жизни, а также внимательно отслеживать уровни сахара в крови. Обучающие занятия по диабету, которые ей рекомендовали, должны были дать ей необходимые инструменты, чтобы успешно справиться с этими задачами. Хотя она и беспокоилась, ей понравилась идея групповых занятий и мысль, что она может подружиться с людьми, которые её поймут. В течение двух месяцев по вторникам вечером посвящать занятиям полтора часаказалось, на это стоит пойти, чтобы избежать ампутации, слепоты и диализа.
Дайан стала образцовой пациенткой, она никогда не пропускала занятий. Она добросовестно принимала лекарства и несколько раз в день отслеживала уровень сахара в крови. Она сократила размеры порций, заменила напитки, йогурты и лакомства, содержащие сахар, на альтернативные варианты без сахара и начала есть больше овощей. Дайан вдвое увеличила время ежедневного выгула собакис 15 минут до рекомендованного получаса. Она потеряла 0,9 кг за два месяца, а её уровень сахара в крови был близким к целевому значению. Хотя её успехи вдохновляли как её саму, так и её врача, она не могла не задаться вопросом, можно ли более радикально изменить течение этой болезни.
Необратим ли диабет?
Теория, согласно которой диабетпрогрессирующее, необратимое заболевание, преподаётся на медицинских факультетах и на преподавательских курсах по диабету. Её также поддерживают многие национальные и международные организации, занимающиеся диабетом и здравоохранением. При таком убеждении совершенно оправданно, что современное традиционное лечение стремится, скорее, успешнее контролировать уровень сахара в крови, чем излечить само заболевание. К сожалению, некоторые лекарства, которые эффективнее всего контролируют сахар в крови, способствуют набору веса и непреднамеренно повышают резистентность к инсулину и способствуют развитию заболевания. Как инъекции инсулина, так и пероральные препараты, которые повышают выработку инсулина в поджелудочной железе, способствуют накоплению жира [1, 2]. Дело в том, что одна из многочисленных задач инсулинапомогать сохранять избыточные калории в виде жираневажно, являются их источником сахара, жиры или белки. Другие лекарства, которые обычно назначают диабетикам, могут повышать аппетит, замедлять обмен веществ, вызывать задержку жидкости и снижать уровень энергии (что приводит к сокращению физической активности). Кроме того, обычные диеты для диабетиков разрабатываются с целью стабилизации уровней глюкозы в крови, а не с целью борьбы с резистентностью к инсулину или улучшения работы бета-клеток. Таким образом, вполне понятно, что излечение от диабета не находится в фокусе внимания большинства врачей.
Тем не менее в научной литературе однозначно установлено, что диабетобратимое заболевание. В 2009 г. в совместном заключении Американской диабетической ассоциации (АДА), опубликованном в престижном журнале Diabetes Care и озаглавленном «Как мы определяем излечение от диабета?», были установлены стандарты ремиссии, или излечения от этого заболевания [3]. Обзор определений этого заключения представлен ниже в таблице 2.1. Иными словами, существуют конкретные критерии, которые определяют, что человек с диагнозом «диабет» излечился. Существует три условия полной ремиссии, или излечения от этого заболевания:
1) пациент не принимает лекарства от диабета;
2) у пациента нормальные гликемические показатели (например, нормальный анализ HbA1c, нормальный уровень глюкозы в крови натощак);
3) оба вышеприведённых условия сохраняются в течение как минимум одного года.
Существуют серьёзные и убедительные подтверждения того, что многие люди, которые заинтересованы в победе над диабетом, могут успешно справиться с этой задачей. Источником первых научных сведений были исследования людей, которые перенесли бариатрическую хирургию. После операции у большинства пациентов быстро восстанавливается нормальный обмен глюкозы. Количество жира в печени снижается за считанные дни, нормализуется уровень глюкозы в крови натощак, а количество жира в поджелудочной железе снижается за несколько недель, из-за чего восстанавливается выделение инсулина и функция бета-клеток [4, 5]. Люди, которые сильнее всего худеют, в долгосрочной перспективе имеют самые высокие показатели успеха [5].
Таблица 2.1. Обзор определений заключения
Источник второго типа свидетельствисследования серьёзных изменений в питании и образе жизни в случае пациентов-диабетиков. Несколько исследований показывают, что диабет можно излечить при помощи ограничения энергии (калорий). Исследования применения низкокалорийных диет повторяют результаты бариатрической хирургии. Например, в 2011 г. одна исследовательская группа сообщила, что всего одной недели ограничения энергии (600 ккал/сутки) достаточно, чтобы уровень глюкозы натощак пришёл в норму [6]. Снизилось количество жира в печени, а также выработка глюкозы печенью. Через восемь недель инсулиновая реакция диабетиков превосходила аналогичную реакцию в здоровой контрольной группе, а количество жира в поджелудочной железе значительно снизилось. Авторы сделали вывод, что нормализация как работы бета-клеток, так и чувствительности печени к инсулину достигалась только по причине ограничения энергии, получаемой из пищи. Исследование, проведённое в 2017 г., показало, что соблюдение низкокалорийной диеты (около 1 000 ккал/сутки) на протяжении 12 недель вызывало нормализацию глюкозы в крови у 50 % участников, несмотря на прекращение приёма всех лекарств от диабета [7].
В 2018 г. учёные, проводившие Клиническое исследование ремиссии диабета (DIRECT), опубликовали результаты клинического испытания, в котором случайно отобранные пациенты включались либо в программу по контролю веса, где использовалась общая замещающая формула питания (825853 ккал/сутки), либо в контрольную группу, в которой осуществлялись передовые практические рекомендации по лечению [8]. Эта формула включала 59 % углеводов, 2 % клетчатки, 13 % жиров и 26 % белков. Её применяли в течение трёх-пяти месяцев, а затем проводили структурированную программу по возвращению к прежним продуктам. Через 12 месяцев у 24 % участников экспериментальной группы отмечалось снижение массы тела минимум на 15 кг, при этом у контрольной группы снижения веса не наблюдалось. От диабета излечились 46 % участников экспериментальной группы и 4 % участников контрольной группы. Процент излечения повышался с потерей веса.
потеря веса 05 кг = доля ремиссии 7 %
потеря веса 510 кг = доля ремиссии 34 %
потеря веса 1015 кг = доля ремиссии 57 %
потеря веса 15 кг или более = доля ремиссии 86 %
Также было показано, что при соблюдении диет, которые предполагают меньшее ограничение калорий, а также при соответствующих изменениях образа жизни резистентность к инсулину изменяется медленнее. В таких случаях количество жира в печени и поджелудочной железе сокращается более постепенно, чувствительность к инсулину восстанавливается медленнее, и возвращается здоровый обмен веществ. Предварительное исследование (2012 г.) 13 взрослых, страдающих диабетом, продемонстрировало впечатляющие изменения по ряду показателей (см. таблицу 2.2 справа) [9]. 62 % участников смогли обрести нормальный уровень глюкозы в крови.
Таблица 2.2. Диета с высокой плотностью питательных веществ (ВПП): изменения лабораторных показателей за семь месяцев (в среднем)
В этом исследовании применялась диета, содержащая много растительных продуктов с высокой плотностью питательных веществ (ВПП), в которую входили продукты со значительным содержанием микронутриентов на калорию. Зелень и другие некрахмалистые овощи, такие как лук, грибы, баклажаны, перец, помидоры и цветная капуста, были основными продуктами и употреблялись в неограниченных количествах. Количество продуктов с высоким гликемическим индексом ограничивалось, при этом в диету были включены богатые углеводами и клетчаткой продукты с низким гликемическим индексомтакие как фасоль, горох, тыква и неповреждённые зёрна. Орехи и семена были основными источниками жиров. Количество продуктов животного происхождения ограничивалось 10 % калорий максимум. Протокол питания выглядел примерно так: