Люди с избыточной массой тела, которые чаще подвергаются дискриминации из-за своего веса, боятся осуждения и неловкости и избегают физической активности на публике432. Страх оказаться «слишком толстым для спорта»433 может иметь под собой основания. Известно, что сильные предубеждения против жира демонстрируют и фитнес-тренеры, и посетители тренажерных залов434, что создает в фитнес-центрах и оздоровительных клубах недружелюбную среду435.
Какой бы из этих двух факторов ни оказался решающим, стигматизация веса вредит здоровью независимо от того, ведет ли она к дополнительному набору массы тела. У тех, кто чаще сталкивается с предубеждениями против жира, выше уровни депрессии436, воспалительных процессов437 и окислительного стресса438, а продолжительность жизни меньше439. Несмотря на все это, есть ученые, призывающие осуждать жир еще больше.
Бывший президент престижного Центра Гастингса постыднейшим образом пропагандировал «легкую форму стигматизации», предлагая использовать социальное давление, чтобы заставить людей похудеть, не прибегая к открытой дискриминации. В конце концов, говорил он, что еще можно противопоставить убедительной силе миллиардов, которые ежегодно вкладывает в рекламу индустрия продуктов питания и напитков? С курением это сработало. Он вспоминает, как сам боролся с зависимостью: «Сила социального осуждения и остракизма убедила меня бросить курить не меньше, чем угроза моему собственному здоровью». Инициированные общественным здравоохранением кампании по стигматизации курения превратили «просто вредную привычку в недостойное поведение»440.
Первые шаги кампаний по борьбе с ожирением встретили яростное сопротивление. Кампания Strong4Life в штате Джорджия включала билборды с изображением насупленных толстых детей и текстом вроде «Внимание! Полные дети могут не пережить своих родителей» и «Трудно быть малышкой, когда ты такая большая»441. Спонсоры этой кампании утверждали, что такая социальная реклама должна была пробиться через отрицание того факта, что в этом штате зафиксированы самые высокие показатели детского ожирения442, но поставленной цели удалось бы добиться только в том случае, если бы кампания сработала.
Так сработала или нет? Оказалось, что дети, которым с детства говорят, что они «слишком толстые», имеют гораздо более высокий риск набрать избыточную массу тела, чем дети с тем же весом, которым такого никогда не говорили443. Означает ли это, что тема под запретом? Многие врачи считают именно так.
Как ветеринары стараются не говорить людям, что у их питомцев лишний вес444, так и педиатры предпочитают замалчивать тему веса при разговоре с родителями. Менее четверти родителей, дети которых весят больше нормы, узнают это от педиатров445. Кто-то скажет, что ожирение всегда заметно, однако, судя по опросу Института Гэллапа, родители «обычно мало способны судить о весе своих детей». При том что ожирение стремительно растет, процент взрослых, которые считают себя полными, за последние десятилетия практически не изменился. Все это позволяет «в красках представить себе массовое заблуждение американцев о собственном растущем весе»446.
Я считаю, что пациенты имеют право знать. Те, кому врачи указали на лишний вес, в 4 раза чаще пытаются похудеть447 и в 2 раза чаще добиваются в этом успеха448. Подобно курящим врачам, которые редко требуют от пациентов отказа от курения, полные терапевты обычно не поднимают тему лишнего веса449 и даже не заносят ожирение в медицинские карты450. Интересно, что при этом пациенты с лишним весом больше доверяют советам по питанию от полных врачей, а не от врачей с нормальным весом451.
При том что уровень ожирения среди населения вырос, терапевты самым необъяснимым образом стали давать пациентам все меньше рекомендаций по контролю веса452. И даже в тех случаях, когда врачи дают подобные рекомендации, они не могут предложить ничего конкретного453. Хотя пользы от слов «думайте, что вы едите» почти никакой, однако многие лечащие врачи даже так «далеко» не заходят.
Врачи считают, что отсутствие физической активности гораздо важнее всех прочих причин ожирения, но это далеко не так, о чем я буду говорить подробнее на с. 370. Большинство терапевтов говорят, что могли бы уделять больше времени консультации пациентов по контролю веса, если бы за это «платили соответственно»454. А можно пойти еще дальше и предложить врачам бонус, если они перестанут обвинять жертву455. Как писали в комментариях к кампании за стигматизацию, «если бы шейминг уменьшал ожирение, толстых бы не было вообще»456.
Слепой, глухой, немой и толстый
Мне бы хотелось закончить раздел о стигматизации поразительными результатами одного исследования, которые, как мне кажется, лучше всего показывают, как трудно жить в полном теле. Если даже это не вызовет сочувствия у моих коллег-врачей, то не поможет уже ничего. Исследователи побеседовали с мужчинами и женщинами, которые сбросили и не набрали заново больше 45 килограммов, чтобы оценить их уникальный опыт и попробовать понять, каково этобыть толстым, а потом стать легче в среднем на 57 килограммов. Они опросили 47 человек.
Их попросили вспомнить время, когда они весили больше, и сделать выбор: «Если бы вам предложили пару миллионов долларов за то, что у вас навсегда останется серьезная степень ожирения, вы бы выбрали деньги или решили вернуться к нормальному весу, несмотря ни на что?»
Вариант 1. «Я бы выбрал(а) не деньги, а нормальный вес. Тут и думать нечего».
Вариант 2. «Скорее всего, я бы выбрал(а) нормальный вес, но поскольку речь идет о такой крупной сумме, я бы подумал(а) дважды».
Вариант 3. «Я хочу иметь нормальный вес, но деньги мне очень нужны. Думаю, став мультимиллионером, я смог(ла) бы жить и с ожирением».
Одному из сорока семи человек захотелось подумать, но остальные сорок шесть, все как один, выбрали вариант 1. Ни один человек не выбрал вариант 3. Все сказали, что отказались бы от возможности стать мультимиллионером ради нормального веса457.
Если это вас шокирует, пристегните ремни. После этого участников попросили сравнить ожирение с другими физическими ограничениями. Обычно если просишь кого-то выбрать, что лучшежить с его собственным физическим ограничением или выбрать другое, почти все выбирают собственное458. Например, несмотря на то что большинство людей предпочтет лишиться слуха, а не зрения, подавляющее большинство слепых предпочтет сохранить слепоту, чем получить возможность видеть, но не слышать. Они уже научились справляться со своими ограничениями, а то, что знакомо, всегда безопаснее. Люди, страдавшие ранее ожирением, показали совершенно другой результат.
Все до единого из сорока семи опрошенных сказали, что лучше до конца жизни быть глухим, чем иметь ожирение. Абсолютно каждый ответит, что невозможность читать, диабет, огромные прыщи или больное сердце лучше, чем ожирение. И самое невероятное: более 90 % сказали, что лучше лишиться ноги, а девять из десятичто лучше ослепнуть, чем до конца жизни жить с ожирением. Похоже, что ожирениеединственный физический недостаток, который практически любой готов поменять на другую инвалидность, чего бы это ни стоило. Как сказал один из участников исследования, «если ты слепой, тебе хотят помочь. Никто не хочет помогать, если ты жирный»459.
Сколько нужно сбросить
Смертельная опасность, которую представляет собой ожирение, уже потеряла свою остроту. В медицинской литературе примерно пятидесятилетней давности, когда ожирение еще не стало заурядным явлением, его описывали в гораздо более мрачных тонах: «Ожирение всегда трагично, а его последствия для здоровья устрашающи»460. Проблемы начинаются раньше, чем ожирение становится явным. Из 4 миллионов ежегодных смертей, объясняемых избытком телесного жира, почти в 40 % случаев отмечался лишний вес, а не ожирение461. Согласно двум знаменитым Гарвардским исследованиям, всего пять лишних килограммов в молодом и среднем возрасте повышают риск развития серьезных хронических заболеваний462.
У этой монеты есть и обратная сторона: даже умеренное снижение веса может принести организму большую пользу.
Хорошая новость в том, что самый опасный жир уходит легче всего. В первую очередь организм избавляется от наиболее вредного висцерального жира463. Сбросив всего 20 % веса, большинство людей с серьезной степенью ожирения замечают, насколько легче им стало жить464, а риск развития хронических заболеваний падает почти мгновенно. При снижении веса на 3 % (всего на 3 килограмма при весе 90 килограммов) уменьшается содержание сахара и триглицеридов в крови465. При снижении веса на 5 % снижается кровяное давление и уровень холестерина. Еще минус 5 %всего 4,5 килограмма при первоначальном весе 90 килограммов, и риск развития диабета падает вдвое466.
А как же эффект качелей?
В 1980-х годах была впервые опубликована, а впоследствии неоднократно переиздавалась книга Dieting Makes You Fat («От диет толстеют»). Поскольку большинство людей, скинувших вес, набирают его снова, вопрос в том, не вреден ли так называемый эффект качелей для здоровья467? Идея возникла во время исследований на животных468, которые показали, например, что голодание и последующее возобновление кормления плохо влияют на тучных крыс469. Это привлекло внимание прессы, привело к распространенному убеждению об «опасностях» колебаний веса и помешало многим даже попытаться похудеть470.
При этом данные по животным даже не убедительны. Например, мыши со скачущим весом прожили дольше471. Но что самое главное, анализ данных о людях показал, что кроме, пожалуй, повышенного риска образования желчных камней472, 473, «признаки негативного влияния весовых качелей если и существуют, то встречаются крайне редко»474. Когда я это писал, как раз вышел номер журнала Obesityофициального издания ведущего научного общества в этой областис комментарием под заголовком «Скачущий вес всегда лучше избыточного»475.
ТОЛСТЫЙ ХУДЫШКА
Давайте разберемся, как лучше всего измерять и определять лишний жир.
Индекс массы тела или процент телесного жира
В большинстве популяционных исследований по изучению взаимосвязи между ожирением и болезнями использовался ИМТ476индекс массы тела. (Посчитайте его для себя на с. 13.) ИМТ учитывает рост, но не принимает в расчет телосложение. Бодибилдеры весят много для своего роста, а жира у них очень мало. Золотым стандартом для определения ожирения считается процент телесного жира477, но точные расчеты по этому показателю непростые и дорого стоят478. Чтобы измерить ИМТ, достаточно весов и сантиметровой ленты, однако истинное распространение ожирения при этом никак не влияет на конечную цифру.
Всемирная организация здравоохранения479 и Американская коллегия эндокринологов480 определяют ожирение как процент телесного жира больше 25 у мужчин и 35 у женщин. При ИМТ 25, который, как считается, указывает на совсем небольшой лишний вес, процент телесного жира в репрезентативной выборке взрослых американцев колеблется от 14 до 35 у мужчин и от 26 до 43 у женщин481. Это значит, что при нормальном весе можно по факту иметь ожирение482. Если измерять ожирение только по ИМТ, получится, что в 1990-х годах ожирение было у каждого пятого американца, зато по проценту телесного жирапочти у 50 %483. Получается, что даже в 1990-х годах у половины Америки был уже не просто лишний, а избыточный вес.
Полагаясь только на ИМТ, врачи могут ошибочно решить, что половина людей с ожирением просто весят чуть больше или даже в пределах нормы, и не вмешаться в ситуацию484. Однако важно не название, а последствия для здоровья. Интересно, что при этом ИМТ точнее прогнозирует смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, чем процент телесного жира485. Это говорит о том, что любой лишний вес, будь то жир или сухая мышечная масса, не полезен для здоровья в долгосрочной перспективе486. Профессиональные бодибилдеры живут меньше. Смертность среди бодибилдеров на треть выше, чем у населения в целом, а средняя продолжительность жизни около 48 лет487, но отчасти это может быть связано с токсическим воздействием на сердце анаболических стероидов488.
Вес или окружность талии
Известный физиолог-нутриционист Ансель Киз (в честь которого получил свое название «рацион К» сухой паек американской армии489) предложил метод зеркала: «Если вы действительно хотите узнать, есть ли у вас ожирение, просто разденьтесь и посмотрите на себя в зеркало. Забудьте о точных лабораторных оценкахвы и так все поймете!» 490 При этом не весь жир одинаковый. Есть мягкий трясущийся жирок на теле, который мощно защипнуть пальцами, а есть гораздо более опасный висцеральный жир, который обволакивает внутренние органы и выпячивает ваш живот491. ИМТ измеряется просто, легко и быстро, но не учитывает распределение телесного жираопределить количество жира на животе можно по окружности талии.
И ИМТ, и окружность талии можно использовать для прогнозирования риска смерти из-за избытка телесного жира492, однако даже при неизменном ИМТ риск смерти почти напрямую зависит от размера талии493. У человека с центральным ожирением при нормальном весе (это значит, что по ИМТ у него лишнего веса нет, а жир на животе при этом есть 494) риск смерти может быть вдвое выше, чем у человека, соотношение веса и роста которого указывает на избыточный вес или ожирение. Вот почему Всемирная организация здравоохранения495, Национальные институты здравоохранения496 и Американская кардиологическая ассоциация497 рекомендуют измерять и ИМТ, и окружность талии. Это особенно важно для пожилых женщин, которые в период между 25 и 60 годами теряют около 29 килограммов костной и мышечной ткани и в 4 раза увеличивают слой висцерального жира. (У мужчин отложения висцерального жира обычно только удваиваются498.) Получается, что женщины могут набирать жир, даже когда цифры на весах не меняются.
При какой окружности талии пора бить тревогу499? Риски метаболических осложнений начинают расти, когда окружность талии достигает 80 сантиметров у женщин и 94 сантиметров у большинства мужчин либо 90 сантиметров у китайцев, японцев и выходцев из Южной Азии500. При достижении 88 сантиметров у женщин и 102 сантиметров у мужчин риск считается значительно повышенным501. У мужчин с увеличением окружности живота до 109 сантиметров уровень смертности возрастает примерно на 50 % по сравнению с теми, у кого живот меньше в обхвате на 20 сантиметров, а у женщин с обхватом талии 95 сантиметров риск смертности на 80 % выше, чем при окружности талии 70 сантиметров502. По цифрам на сантиметровой ленте можно узнать продолжительность жизни.
Удивительно, но единого протокола для оценки окружности талии не существует. Одни рекомендуют проводить измерения на уровне последнего ребра, другиепо тазовым косточкам, а третьина уровне пупка или в самом узком месте503. Самый интуитивно понятный и простой вариант (а также наиболее подходящий для однократной оценки висцерального жира) измерение окружности талии на уровне пупка504, зато измерения посередине между верхним краем тазовых костей и нижними ребрами наиболее эффективны при отслеживании изменений объема висцерального жира с течением времени505.
Окружность талии должна быть меньше половины роста
ИМТ, в отличие от окружности талии, учитывает рост. Идеальный вариантсоотношение окружности талии и роста. Правило тут очень простое: окружность талии должна быть меньше половины роста506. Цель для взрослых и детей от 6 летсоотношение окружности талии и роста меньше 0,5507.
Соотношение окружности талии и роста более точно указывает на процент телесного жира и уровень висцерального жира, чем только ИМТ или окружность талии сама по себе508. С точки зрения оценки кардиометаболического риска (например, сердечно-сосудистых заболеваний или диабета) соотношение окружности талии и роста работает гораздо лучше, чем ИМТ, у взрослых509 и может использоваться наравне с ИМТ для измерения телесного жира у детей510. Оптимальное решениесочетать ИМТ с показателем абдоминального ожирения, таким как соотношение окружности талии и роста511.