7) Сейчас совсем крамольную вещь скажу: нет смысла показывать ребенка педиатру в первые день-два лихорадки, если она не сопровождается опасными симптомамимногократной рвотой, сыпью, тяжелой головной болью, одышкой, болью в ухе и др. Гораздо логичнее обратиться к врачу на 3-4-й день, потому что в первые дни еще не ясно, по какому пути потечет болезнь (ангина, трахеит, отит), и хороший педиатр все равно назначит только симптоматическое лечение и повторный визит через пару дней. Лечение всех ОРВИ в первые дни одинаковое: только обильное питье и снижение лихорадки. Если у ребенка потекли сопли, появился кашель и лихорадка, сразу обращаться к врачу надо, только если вам нужен лист нетрудоспособности (больничный).
8) Гулять и мыть больного ребенка МОЖНО! Ни одна болезнь не лечится грязью, скукой и духотой. Не надо гулять и мыть, только если самому ребенку некомфортно в ванне или на улице (обычно только при ознобе от лихорадки). Вы ничем не навредите, развеявшись от домашнего заточения и погуляв с ребенком часок между пиками лихорадки или ополоснув его в то время, когда его не знобит. Боязнь мытья и прогулок у родителей доходит до нелепого: однажды, например, ко мне пришла девочка в летней шапочке, а ее мама пояснила, что девочка вылила себе на голову суп из тарелки, и мама дала ему высохнуть и замаскировала шапкой, потому что «ну мыть же нельзя».
9) Бред (галлюцинации на пике лихорадки) у малыша может сильно пугать родителей, но это совершенно безопасный симптом. Объясните ребенку, что это такой сон наяву, это все ненастоящее, он пройдет вместе с температурой; успокойте его, поспите рядом с ним.
10) Фебрильные судорогиочень пугающая вещь. Но они НЕ связаны с эпилепсией, всегда имеют хороший прогноз и почти не связаны с тяжестью лихорадки (вполне могут повториться и при 37,3), поэтому пичкать дитя огромными дозами жаропонижающих, стараясь не пускать выше 38° бессмысленно и вредно.
11) Навязло в зубах, но повторим еще раз: антибиотики НЕ имеют отношения к лечению ОРВИ. Нет фиксированного количества дней лихорадки, которые сами по себе говорят о необходимости начать прием антибиотика (подробнее см. главу 9). Антибиотик необходим в случае возникновения некоторых осложнений ОРВИ, например иногда при среднем отите (см. главу 3), почти всегда при пневмонии и т. д. Антибиотик необходим, если это изначально было не ОРВИ (при пиелонефрите и др.). Но аргумент «я больше не могла терпеть и дала антибиотик» это признак инфантильности родителя, простите. Если у вас чрезмерная тревожность, то таблетки надо пить вам, а не ребенку. Антибиотик вовсе не «последнее средство»; если для него нет точки приложения (если он не показан), то он не ускорит выздоровление от ОРВИ, только добавит побочных эффектов (диарею, например) и кинет камушек во вселенскую копилку антибиотикорезистентности микробов.
Если ваш врач советует начать антибиотик только потому, что у ребенка лихорадка третий (ну или пятый) день, то вам следует получить мнение другого врача.
12) Вторая волна лихорадки всегда подозрительна в плане осложнений. Обычная ОРВИ лихорадит 15 суток, затем ребенок быстро идет на поправку. Но если лихорадка уже стихла, прошло пара дней, и снова начался подъем температуры выше 38, то это веский повод показать ребенка врачу.
Только не путайте вторую волну лихорадки с остаточным субфебрилитетом; после перенесенной ОРВИ иногда температура держится около 37,5 (субфебрилитет) не-делю-две, весь день или только под вечер. Это совсем не заслуживает вашего внимания и тревоги. Я советую в таких ситуациях просто перестать измерять температуру и успокоиться.
13) Часто болеть ОРВИ маленькому ребенкунормально, это не симптом сниженного иммунитета и не повод для паники. В русском языке даже слово есть такое«сопляк»; помните, что оно означает? Правильно, маленького ребенка. Сама этимология слова толсто намекает нам, что во все времена дети всегда росли с «соплями до нижней губы», это их нормальное состояние.
Посещать детский сад и часто болеть ОРВИнормально. Вспомните себя, когда вы долгое время не посещали тренажерный зал, а потом вдруг решили крепко потренироваться; у вас все болит, это называется крепатура. Чувствуете ли вы себя здоровыми? Разумеется, нет. Но идете ли вы к врачу с ужасными предчувствиями, думая о самом плохом? Тоже нет, это пройдет само. А вот если вы начали тренироваться и на легкой нагрузке сломали рукувот это повод для серьезного обследования.
Если ребенок не просто часто болеет ОРВИ, но после них постоянно осложняется отитами (больше восьми в год), пневмониями (больше двух в год) и т. д., это тоже повод для серьезного обследования.
Точно так же не следует волноваться из-за частых ОРВИ и других инфекций в детском саду. Пока они не ведут к регулярным и/или тяжелым осложнениям (отитам, пневмониям, рецидивирующему фурункулезу и т. д.), это норма. У нас в организме все можно тренировать: можно заниматься спортом и тренировать мышцы, можно работать врачом и тренировать память, можно ходить в детский сад и тренировать иммунитет. Со временем иммунитет научится справляться с новыми инфекциями на самых ранних стадиях, и ребенок станет болеть гораздо реже.
14) Нет, вообще нет, от слова «совсем», препаратов, которые позволят ребенку реже и легче болеть ОРВИ. Ни бесчисленные иммуномодуляторы, ни витамины, ни оксолиновая мазь, ни гриппферон, ни амулет из чеснока на шее, ни кварцевая лампа в детской комнате, ни чудо-йогурт с пробиотиками и т. д., и т. п., НИЧЕГО не работает в этом направлении, это просто маркетинг или мифы, не верьте рекламе! Все, что вы можете сделать для защиты своего ребенка от ОРВИ, это ежегодно прививать его против гриппа, приучить навыкам базовой гигиены, бороться с привычкой трогать лицо руками и избегать посещения людных мест во время эпидемии.
Я прекрасно понимаю, что часто болеющий ребенок доставляет много хлопот родителям на работе (постоянные больничные не понравятся ни одному работодателю) и приносит много тревог в семью (особенно бабушкам, да). Говоря, что часто болеть в садуэто нормально, я не имею в виду, что вы должны этому радоваться. Я просто пытаюсь объяснить, что это не приводит к серьезным медицинским последствиям, не исправляется лекарствами и больше лежит в плоскости бытовых проблем, чем медицинских.
Справочник UpToDate так пишет о частых ОРВИ у детей
«Дети до шести лет в среднем переносят от шести до восьми ОРВИ в год (вплоть до ежемесячных эпизодов ОРВИ в период с сентября по апрель), продолжительность каждого эпизода составляет в среднем 14 дней. Это означает, что ребенок может иметь симптомы простуды почти половину дней в этот период времени, без всяких причин для беспокойства родителей или врача. Маленькие дети, посещающие детский сад, судя по всему, страдают от ОРВИ больше, чем дети, воспитывающиеся на дому. Однако при поступлении в начальную школу эта группа детей, напротив, болеет реже «домашних» детей, потому что они уже защищены от большего числа возбудителей ОРВИ».
Последнее сравнение. Представьте себе, что вы вышли из дома зимой после ледяного дождя. Весь город обледенел, превратился в сплошной каток, и вы пока шли до работы, постоянно поскальзывались и даже раз пять упали. Скажите, по этой причине вы начнете волноваться о своем здоровье? Вы пойдете к неврологу с жалобами на нарушение координации движений и просьбой «Выпишите мне что-нибудь, чтобы больше не падать»? Я думаю, нети правильно сделаете, ведь у вашей «атаксии» есть очевидная причина: все кругом обледенело, а когда вы ходите в здании, вы не падаете. Вот так же и с садом: пока ребенок сидел дома и не контактировал со множеством вирусов и бактерий, он почти не болел. Наберитесь терпения, ваш малыш скоро подрастет и перестанет болеть так часто. Это такая же временная и самопроходящая проблема, как, например, младенческие колики.
Глава 2Лихорадка: когда начинать волноваться
Если ОРВИсамая частая болезнь, с которой обращаются к педиатру, то лихорадкасамый частый симптом в кабинете детского врача. Лихорадка (повышенная температура) это увеличение температуры выше 38,0 при измерении в прямой кишке или выше 37,5 в подмышечной впадине.
Повышение температуры встречается при самых разных заболеваниях и обычно не является чем-то опасным или ужасным, хотя родителям обычно кажется обратное. Сама по себе высокая температура не является угрожающим состоянием, если только она не выше 41,0 в подмышечной впадине.
Иногда лихорадка может быть признаком серьезной болезни, но чаще она является признаком самых банальных инфекций. Повышение температуры тела при заболевании имеет конкретные цели: так организм борется с инфекцией; тем не менее полный отказ от жаропонижающих по причине «так быстрее поправится, будет сильнее бороться» не оправдан.
КОГДА ПРИ ЛИХОРАДКЕ НУЖНО НЕМЕДЛЕННО ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ ПОМОЩЬ:
ребенку меньше двух месяцев (риск тяжелых инфекций в этом возрасте очень высок);
вы предполагаете, что ребенок тяжело обезвожен (у него «запавшие» глаза, снижено количество мочеиспусканий или сухие подгузники, запавший родничок у детей до года, отсутствие слез при плаче, сухие слизистые во рту, сухой язык, выраженная сонливость (гораздо сильнее, чем обычно), выраженное возбуждение («словно бес в него вселился»);
у ребенка развились судороги;
у ребенка на теле пурпурная сыпь, не пропадающая при давлении на нее стаканом; или кровоподтеки, появляющиеся и усиливающиеся в течение ближайшего получаса;
резкие изменения в уровне сознания у ребенка (ребенок апатичен, сонлив, не реагирует на попытки его разбудить);
дыхание становится слишком медленным, слишком быстрым, прерывистым или затрудненным;
у ребенка очень сильная головная боль, ее не удается унять жаропонижающими препаратами;
у ребенка непрекращающаяся рвота.
Наличие хотя бы одного из этих симптомов на фоне температуры требует НЕМЕДЛЕННОГО обращения к врачу.
КОГДА НУЖНО ВЫЗВАТЬ ВРАЧА НА ДОМ ИЛИ ОБРАТИТЬСЯ САМИМ В БЛИЖАЙШИЕ ЧАСЫ:
ребенку менее 6 месяцев;
у вас не получается сдерживать температуру на приемлемых цифрах, несмотря на прием жаропонижающих;
вы предполагаете, что ребенок может обезводиться из-за недостаточного количества вводимой жидкости (ребенок категорически отказывается пить, у ребенка понос, ребенок пьет, но при этом рвота не дает усвоить выпитое);
если ребенок уже был осмотрен врачом по поводу этого заболевания, но его состояние ухудшилось или появились новые симптомы.
Наличие хотя бы одного из этих признаков на фоне температуры требует разговора с врачом и/или осмотра врача в тот же день.
ЧТО ДЕЛАТЬ ДОМА?
Три основные задачи, которые стоят перед родителем ребенка с высокой температурой:
1) снизить температуру до приемлемой;
2) предотвратить обезвоживание;
3) постоянно наблюдать за состоянием ребенка, чтобы не пропустить серьезное заболевание.
1) Ваша задачаснизить лихорадку до 38,5 °C.
для снижения температуры используйте парацетамол или ибупрофен, никогда не применяйте аспирин, особенно если у ребенка ветрянка;
разденьте ребенка (не укутывайте! кроме периодов сильного озноба). Не забудьте о прохладном, свежем воздухе в комнате;
для снижения лихорадки можно также использовать прохладные ванны (температура воды соответствует нормальной температуре тела или на пару градусов ниже);
не используйте спиртовые обтирания, особенно у маленьких детей. Помните, что алкогольяд для ребенка. Уксусные обтирания еще более опасны (и совершенно бесполезны), слишком легко ошибиться с разведением и вызвать химический ожог кожи.
2) Предотвращение обезвоживания.
старайтесь, чтобы ребенок пил больше, чем обычно, лучше соки или сладкие напитки. Нежелательно давать кофеиносодержащие напитки и чай (они являются слабыми мочегонными и могут усиливать обезвоживание);
если ребенок не обезвожен, он должен примерно каждые 4 часа мочиться светлой мочой.
3) Постоянное наблюдение за ребенком.
Если, несмотря на соблюдение условий пунктов 1 и 2, состояние ребенка не улучшается, следует думать о более серьезной проблеме, вызвавшей повышение температуры.
Помните, что лихорадка у детей обычно вызывается вирусными инфекциями, против которых совершенно бессмысленно применять антибиотики. Большая часть заболеваний, вызывающих повышение температуры у детей, длится 37 дней.
Лихорадка, которая длится более 4 дней на высоких цифрах или которая накрывает «второй волной» (пару дней облегчения, затем снова ухудшение), это повод показать ребенка врачу повторно, даже если нет других настораживающих симптомов.
И еще важную вещь скажу: доверяйте своей интуиции. Мы, врачи, можем научить «красным флагам» опасным симптомам, за которыми вам надо следить самим и при которых нужно срочно повторно показать ребенка врачу (неисчезающая при надавливании сыпь, многократная рвота, одышка, сильная головная боль, нарушение сознания и т. д.), но эти красные флаги никогда не будут исчерпывающими, да и всегда есть риск, что вы их неверно оцените. Но у вас есть огромное преимущество перед врачом: вы как никто другой знаете своего ребенка, знаете, как он себя ведет обычно и как во время болезни. Если вы видите, что с ребенком что-то не так, если в вас нарастает тревога за его состояние, если вас преследует мысль, что врач что-то упускает, лучше покажите ребенка повторно. Да, это может быть просто от вашей неопытности или от вашей мнительности, но очень и очень часто «дурные предчувствия» матери оказываются верными, и врачам не стоит ими пренебрегать. Итак, запомните главный «красный флаг»: с ребенком что-то не так.
Глава 3Средний отит: всегда ли нужны антибиотики
Если лихорадкасамый частый симптом, с которым родители обращаются к детскому врачу, а ОРВИсамый частый диагноз, который врач ставит в таких случаях, то средний отитсамое частое осложнение, которое следует за ОРВИ и сопровождается лихорадкой.
Обычно отит развивается под конец болезни, когда ребенок уже пошел на поправку, и дает «вторую волну» лихорадки и/или ночные боли в ухе. Несмотря на то, что боль при отите может быть сильной, у маленьких детей бывает сложно понять, что именно болит: дети просто много плачут, часто просыпаются по ночам и отказываются от еды.
Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 18 месяцев, после чего частота отитов у детей существенно снижается.
Единственным надежным способом выявления отита является отоскопия (осмотр уха отоскопом, или воронкой и рефлектором). Педиатры, не использующие отоскоп, обычно полагаются на «симптом козелка», он же «симптом трагуса» надавливание на козелок при отите вызывает гримасу боли на лице ребенка, но это крайне приблизительный и ненадежный симптом (бывает и у здоровых детей, нередко отсутствует у больных).
В развитых странах все педиатры при осмотре используют отоскопы, но в России отоскопия пока не является обязательной (некоторые педиатры покупают себе отоскопы и осваивают этот навык самостоятельно, но пока это скорее исключение, чем правило).
Вовсе не каждый отит требует антибиотикотерапии: разработаны международные протоколы, регламентирующие, кому, какой, в какой дозе и как долго назначать антибиотик при отите, но эти протоколы основаны на том, что врач видит в ухе через отоскоп, то есть без осмотра уха отит невозможно ни адекватно диагностировать, ни правильно лечить.
Итак, средний отитэто инфекционное заболевание среднего уха. По данным исследований, на первом году жизни более 50 % детей переносят это заболевание.
Мальчики болеют несколько чаще девочек.
В дошкольном и школьном периодах заболеваемость существенно снижается. Около 50 % отитов имеют бактериальную природу, 30 %смешанную: бактериальную и вирусную.
Отсутствие или ограничение грудного вскармливания существенно увеличивает риск развития острых средних отитов, что связано с несколькими факторами:
физическая санация носоглотки материнским молоком;
воздействие на микрофлору носоглотки антител, содержащихся в материнском молоке;