Важнейшим условиям преодоления асимметрии информации является универсальная электронная медицинская карта. Человек должен иметь возможность обращаться к разным врачам, не повторяя уже проведенных обследований или, по крайней мере, минимизируя эти повторы. Это достаточно сложная в техническом отношении задача, поскольку необходимо обеспечить совместимость носителей информации и разных видов медицинского оборудования. Это сложный и капиталоемкий проект, но он стоит того, чтобы в него вложиться.
В перспективе этот процесс должен будет приобрести глобальный характер, поскольку электронная карта должна читаться в клиниках всех развитых стран мира.
Наличие такой карты является не обязанностью, а правом гражданина. Именно поэтому здесь вполне допустимы платежи: если человек хочет быть обладателем электронной карты, он должен оплачивать ее выпуск и поддержание.
Другим фактором обеспечения конкуренции является постепенное усиление страховых принципов организации медицины. Речь идет о полноценном страховании, в котором страховые фирмы конкурируют за клиента, а не о нынешней ситуации, когда страховщики обслуживают прохождение бюджетных платежей. Полагаю, что рынок этот у нас не сформируется, если не открыть его полностью для иностранных страховых фирм. Развитие реальной страховой медицины снимет вопрос о допустимости соплатежей частных лиц[9].
Вопрос о соотношении государственного и частного финансирования здравоохранения не является простым и требует специального обсуждения. Традиционное (хотя и не сформулированное официально) понимание состоит в том, что государство должно обеспечить массовую медицинскую помощь, а специальные сложные (и дорогостоящие) методы требуют специальной процедуры финансирования и, как правило, софинансирования граждан. Между тем противоположная логика достойна не меньшего внимания: массовое здравоохранение с простыми случаями заболеваний вполне может быть предметом частных расходов семей (или частного медицинского страхования), тогда как тяжелые случаи, требующие вмешательства высококвалифицированных специалистов (включая иностранных) и сложного оборудования, должны быть сферой ответственности государства (государственного бюджета). На таких принципах функционирует, например, система здравоохранения Сингапура.
Государство должно сосредоточить внимание на создании медицинских учреждений и школ, способных конкурировать на глобальном рынке. Критерием успешности клиники должно быть не наличие высокотехнологичного оборудования, а число иностранных пациентов, желающих в этой клинике лечиться и соответственно готовых платить за это свои деньги. Такие учреждения надо создавать, стимулируя приток в них платежеспособного спроса и отечественных пациентов.
Этот подход можно считать элитарным, противоречащим принципам социальной справедливости. Однако на практике именно элитные учреждения могут становиться локомотивами, стимулирующими поднятие общего уровня медицины в стране. Создание такого рода элитных центров должно быть и частью стратегии Москвы и некоторых других городов страны, особенно университетских центров. Появление такого рода учреждений стало бы фактором инновационного развития регионов.
Наконец, специального внимания заслуживает развитие технологий, обеспечивающих индивидуализацию медицинского обслуживания. Тренд развития медицинской науки и технологий свидетельствует о появлении в обозримом будущем индивидуализированных лекарств, что будет означать коренную трансформацию всей системы организации здравоохранения.
5. Перспективы пенсионной системы
Состояние и перспективы развития пенсионной системы являются одним из ключевых вопросов экономической и политической дискуссии настоящего времен как в России, так и в большинстве других развитых стран. Действительно, от состояния пенсионной системы зависит и социальная, и политическая, и экономическая стабильность общества. Пенсионеры это устойчивый электорат, как правило, не игнорирующий выборы. Пенсионные фонды источник инвестиционных средств. Пенсионные расходы представляют собой серьезную статью государственного бюджета и существенно влияют на его балансирование. Иными словами, здесь переплетаются фискальные, инвестиционные, социальные и политические проблемы любой развитой страны.
Как и две предыдущие темы, пенсионная система в постиндустриальном обществе должна качественно отличаться от традиционной модели пенсионирования и по масштабам решаемых задач, и по ожиданиям населения.
Существует несколько разных вопросов, на которые надо ответить при формировании современной пенсионной системы.
Во-первых, наиболее часто звучит вопрос об источниках пополнения Пенсионного фонда, или о его сбалансированности. С точки зрения пополнения фонда это вопрос ставок отчислений в Пенсионный фонд. С точки зрения расходования средств это прежде всего вопрос пенсионного возраста.
Во-вторых, сам пенсионный возраст не только как чисто финансовый феномен, но и как проблема социальной справедливости. С какого возраста можно и нужно оставлять работу и каков должен быть трудовой вклад для получения достойной пенсии? Сторонники повышения пенсионного возраста, помимо финансовых факторов, указывают на повышение среднего возраста начала трудовой деятельности (в связи с удлинением сроков получения образования) и постепенный рост продолжительности жизни. Противники указывают на низкую продолжительность жизни в сравнении с развитыми странами и на важность сохранения социальных завоеваний советского прошлого.
В-третьих, что собой представляет эта «достойная пенсия»? Как добиться, чтобы уход на пенсию не означал бы резкий спуск вниз по социальной и материальной лестнице, особенно в сравнении с тем, что человек только что зарабатывал? Иными словами, это вопрос о том, можно ли прожить на пенсию и при этом сохранить определенный социальный статус.
В-четвертых, стоит совершенно особая проблема старших пенсионных возрастов, решение которой не сводится только к размерам денежных выплат.
И, наконец, в-пятых, необходимо понять долгосрочное будущее пенсионной системы ее долгосрочную, стратегическую модель.
Все перечисленные вопросы между собой взаимосвязаны. Однако ответы на них все-таки находятся в различных плоскостях и должны даваться раздельно.
Ведущаяся в настоящее время дискуссия почти целиком вращается вокруг повышения пенсионного возраста темы, конечно, интересной и социально острой, но не самой болезненной и не самой актуальной. Она не самая болезненная, поскольку никто не собирается повышать пенсионный возраст тем, кто приближается к пенсии, речь идет о гораздо более молодых людях. Тема и не самая актуальная, поскольку политически приемлемое повышение пенсионного возраста не решает фискальной задачи балансирования Пенсионного фонда, но лишь немного смягчая ее напряженность.
Сбалансированность Пенсионного фонда является важной проблемой с точки зрения обеспечения общей макроэкономической устойчивости, однако это не есть специфическая пенсионная проблема. Пенсионный фонд в его нынешнем виде чисто технически отделен от федерального бюджета. Его имеет смысл рассматривать как часть бюджета и в этом отношении его расходы должны (могут) покрываться не обязательно за счет пенсионных отчислений, но и за счет других (налоговых) поступлений. Во всяком случае, это должно быть справедливо в той мере, в какой основу нашей пенсионной системы составляет солидарность поколений принцип, по которому работающие платят за неработающих.
Балансирование Пенсионного фонда путем повышения пенсионного возраста путь возможный, но неэффективный. Повышение пенсионного возраста в политически допустимых пределах (максимум на пять лет) не решает, а лишь смягчает проблему дефицита фонда, причем только в краткосрочной перспективе. К тому же речь идет о балансировании при сохранении нынешнего, весьма невысокого уровня пенсий, а отнюдь не об увеличении пенсии до уровня, при котором уход с работы не означал бы радикального снижения благосостояния человека.
Еще одним решением может быть существенное увеличение трудового стажа, при котором начисляется полноценная пенсия, в отличие от минимальной социальной пенсии. Здесь предлагается увеличить стаж с нынешних пяти до двадцати лет. Это решение представляется справедливым, однако и оно не будет иметь значимых последствий с точки зрения финансовой сбалансированности[10].
Обсуждение вопросов финансовой устойчивости и справедливости уводит внимание от других, стратегических вопросов относительно пенсионной системы будущего. Дискуссия, по сути, идет вокруг тем и реалий предшествующих ста лет существования пенсионной системы, тогда как за последние четверть века произошли коренные изменения в экономической и социальной структуре развитых стран. Изменения, которые требуют принципиально по-новому посмотреть на задачи пенсионной системы.