Арминэ Робертовна Хачатурян, Лариса Владимировна Марютина
Кольпоскопия. Основы алгоритмов диагностики и тактики ведения заболеваний шейки матки: методические рекомендации
Под редакцией академика РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук профессора Э. К. Айламазяна
Сведения об авторах:
ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, к. м. н. А. Р. Хачатурян, ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, к. м. н. Л. В. Марютина
Рецензент: заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии СПбГУ, д. м. н., профессор Д. А. Ниаури
Список сокращений
АБЭ ацетобелый эпителий
АЗТ атипичная зона трансформации
АС атипичные сосуды
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ вирус папилломы человека (HPV human papilloma virus)
ЗТ зона трансформации
ИППП инфекции, передаваемые половым путем
ЙНЗ йоднегативная зона
К кератоз
КРЖ кистозно-расширенные железы
Л лейкоплакия
М мозаика
МПЭ многослойный плоский эпителий
МЭ метапластический эпителий
ОПЖ открытые протоки желез
ОЦЭ островки цилиндрического эпителия
П пунктация
ПЦР полимеразно-цепная реакция
ПЭЭ петлевая элетроэксцизия (LEEP Loop electroexcisional reaction)
РШМ рак шейки матки
ФДТ фотодинамическая терапия
ЦЭ цервикальный эпителий
Э эктопия
ЭК эндоцервикальный кюретаж Эн эндометриоз
AGC Atypical glandular cells (атипичные железистые клетки)
AGC, favor neoplastic Atypical glandular cells, favor neoplastic (атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные)
AGC-NOS Atypical glandular cells of undetermined significance not otherwise specified (атипичные железистые клетки неопределенного значения)
AIS Adenocarcinoma in situ (аденокарцинома in situ)
ASCUS Atypical squamous cells of undertermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения)
CIN Cervical intraepithelial neoplasia (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)
CIS Carcinoma in situ (карцинома in situ)
IARCInernational Agency for Research on Cancer (Международное агентство по исследованиям в области рака)
IFCPCInternational Federation for Colposcopy and Cervical Pathology (Международная федерация по патологии шейки матки и кольпоскопии)
HSIL High grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальное плоскоклеточное поражение высокой степени тяжести)
LSILLow grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальное плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести)
SIL Squamous intraepithelial lesion (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
TBS The Bethesda System (терминологическая система Бетесда)
VaIN Vaginal intraepithelial neoplasia (вагинальная интраэпителиальная неоплазия)
VIN Vulvar intraepithelial neoplasia (интраэпителиальная неоплазия вульвы)
1. Введение
Не делай ничего, кроме тех случаев, когда это необходимо
А если делаешь, то делай это тщательно.
Vesna Kesic (Serbia) (член совета ESGO Европейского общества гинекологов-онкологов)В настоящее время кольпоскопня бесспорный «золотой стандарт» диагностики патологии шейки матки, вульвы и влагалища. Диагностическая ценность метода складывается из множества факторов, наиболее важными из которых являются квалификация и опыт врача, а также качество используемого при кольпоскопии оборудования.
Необходимость использования единой терминологии при описании кольпоскопической картины не вызывает сомнений, поскольку только применение стандартных критериев позволит обеспечить преемственность и общность подходов к диагностике и тактике ведения пациенток с различными состояниями шейки матки. Современная кольпоскопическая классификация включает в себя не только патологические, но и варианты нормальных (неизмененных) состояний шейки матки. В Международной статистической классификации болезней (МКБ, десятый пересмотр, 1997), гистологической классификации опухолей женской половой системы (ВОЗ, 2-я редакция, 1994), а также в отечественных медицинских рекомендациях отсутствуют такие, к сожалению, все еще довольно распространенные среди клиницистов термины, как «фоновые процессы шейки матки», «эндоцервикоз» и некоторые другие. Сочетанное применение в течение последних десятилетий кольпоскопии, методов молекулярной биологии и принципов доказательной медицины привели к более глубокому пониманию основных гистофизиологических и патологических процессов шейки матки. Наиболее ярким примером этого является применявшийся в прошлом в отношении цервикальной эктопии термин «эрозия (псевдоэрозия) шейки матки». Такое использование данного термина сегодня должно считаться некорректным, так как «эрозия» (лат.) это ограниченная, чаще временная потеря покровного эпителия вследствие воспаления, острой или хронической травмы, электро или лазерохирургического воздействия.
А цервикальная эктопия с очагами плоскоклеточной метаплазии и элементами зоны трансформации, которая при осмотре невооруженным глазом выглядит как ярко красное пятно, представляет собой вариант гистофизиологических особенностей шейки матки. Именно поэтому большинство современных исследователей считают, что диагностика состояний шейки матки должна проводиться с помощью кольпоскопического (и гистологического, по показаниям) исследования, а не визуального осмотра.
Таким образом, отказ от устаревших понятий и использование адекватной единой терминологии при описании физиологических и патологических изменений шейки матки будет способствовать снижению частоты неоправданных вмешательств, а также проведению целенаправленной диагностики, своевременной терапии и эффективной профилактики патологических состояний шейки матки.
2. Нормальная цитология шейки матки
Влагалищная часть шейки матки состоит из плотной коллагеновой ткани с небольшим количеством мышечных волокон, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием (эктоцервике). В репродуктивном возрасте эктоцервикс (рис. 1) состоит из нескольких рядов клеток, условно разделенных на базальный (связан с базальной мембраной), парабазальный, промежуточный, поверхностные слои. Базальные клетки способны делиться и дифференцироваться в клетки вышележащих слоев. При этом изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение: размер клеток по мере созревания увеличивается, цитоплазма приобретает эозинофилию, а размер ядер уменьшается, появляется и прогрессирует пикноз ядер. Степень созревания клеток многослойного плоского эпителия зависит от многих факторов: возраста, гормонального фона, сопутствующих воспалительных процессов и т. д. (рис. 2)
Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки.
Рис. 2. Степени созревания многослойного плоского эпителия [21]:
1 в середине менструального цикла в репродуктивном возрасте (многослойный плоский зрелый эпителий с поверхностными клетками с пикнозом ядер);
2-3 при беременности (эпителий созревает до зрелых (2) или незрелых (3) клеток промежуточного слоя); 45 лактационная аменорея и постменопауза (эпителеий созревает только до клеток парабазального слоя)
Как уже было отмечено, клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято разделять на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные.
Наиболее зрелые поверхностные клетки (рис. 3) располагаются преимущественно разрозненно, цитоплазма с нечетко выраженными складками, розовая или желтовато-розовая (эозинофильная) при окрашивании по Папаниколау или светло-голубая при окраске по Романовскому, нежная, прозрачная, в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена. Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаться друг на друга. Цитоплазма цианофильная (при окраске по Романовскому), нежная, прозрачная, со складками, контуры ее четкие, неровные. Ядра темные, плотные, овальной или округлой формы, структура хроматина не просматривается.
Промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются от поверхностных размером и структурой ядра (рис. 4). Ядра их пузырьковидные, овальные или округлые, с четкой структурой хроматина. Цитоплазма может быть эозинофильной, цианофильной, характерна складчатость. Менее зрелые промежуточные клетки округло-овальной формы, меньших размеров, ядра имеют такую же структуру, как и в зрелых клетках, цитоплазма более плотная, иногда края ее заворачиваются (навикулярные, ладьевидные клетки). Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток (цитолитическое действие), в то время как на поверхностные клетки этот пептический эффект распространяется редко.
Цитоплазма парабазальных клеток при окрашивании по Папаниколау обычно цианофильная, при окрашивании по Романовскому базофильная или светлая, ядра округлой или овальной формы, диаметр ядра больше или равен ширине ободка цитоплазмы. Клетки не подвержены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиваться аутолитические процессы. Это приводит к дегенеративным изменениям, и в препаратах появляются клетки с пикнотичными ядрами или «голые» ядра разрушенных клеток.