Не останавливаясь на хорошо известных специалистам методах и формах групповой психотерапии психически больных, в руководстве более подробно приводятся новые методики и модификации существующих, в разработке которых мы принимали непосредственное участие. Так, детально рассматривается оригинальный авторский метод вербальной групповой психотерапии душевнобольных, интегрирующий подходы динамического и экзистенциального направлений в психотерапии. Дается описание таких методов, как активная музыкальная психотерапия, танцевальная психотерапия, сказкотерапия и куклотерапия, применительно к психически больным. На конкретных примерах анализируется влияние арт-терапии и искусства аутсайдеров на процессы дестигматизации в нашем обществе.
Материалы, используемые в данном руководстве, лежат в основе докторской диссертации автора, успешно защищенной в декабре 2006 г. на диссертационном совете при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Структура практического руководства не предполагает развернутого описания результатов научных исследований. Однако сама тематика нашей работы, посвященной психотерапии психозов, является достаточно новой и необычной для отечественной психиатрии и требует, на наш взгляд, определенной доказательной базы. Разумеется, не претендуя на всеобъемлющий характер, мы приводим результаты собственных исследований пациентов с психотическими расстройствами в процессе психотерапии и психосоциальной терапии. Таким образом, мы пытаемся разобраться, как работает и на что направлена психотерапия психозов. Полученные данные способствуют более глубокому пониманию и расширению наших представлений о механизмах действия психотерапии в комплексном лечении психических расстройств. Итоги исследования подтверждают эффективность психотерапии при стационарном лечении психозов в сравнительном плане с другими терапевтическими моделями. Мишенями психотерапевтического воздействия в этом случае является не психопатологическая симптоматика, а личностные характеристики, уровень качества жизни и психосоциальной адаптации.
В руководстве освещаются вопросы организации бригадных форм и методов работы в психиатрии и психотерапии, анализируется взаимодействие специалистов в бригаде, вопросы соотношения психотерапии и психофармакотерапии, проблема подготовки специалистов для полипрофессиональных форм работы, в том числе среднего и младшего персонала. Отдельное внимание уделено актуальной проблеме российской психотерапии процессу супервизии специалистов.
Обширный список литературы поможет желающим самостоятельно и более глубоко изучить отдельные разделы и темы. В приложениях приводятся авторская классификация форм психосоциальной работы, учебный план усовершенствования для среднего медицинского персонала и социальных работников «Психосоциальная работа в психиатрии».
За время, пока данное руководство готовилось к изданию, в России опубликовано несколько новых работ, не все из которых нашли отражение в нашем обзоре. Например, сборник переводных материалов «Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях» (2002), книга «Шизофрения», входящая в серию изданий Всемирной психиатрической ассоциации «Принципы доказательной медицины и практика психиатрии» (2005), монография «Организационная эволюция системы психиатрической помощи» Н. Г. Незнанова [и др.] (2006), 3-е дополненное и переработанное издание монографии профессора В. Д. Вида «Психотерапия шизофрении» (2008), книга «Модели безумия: психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении» Дж. Рида [и др.] (2008), руководство для врачей Б. А. Казаковцева «Развитие служб психического здоровья» (2009), монографии О. А. Власовой «Антипсихиатрия: становление и развитие» (2005) и «Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: История, мыслители, проблемы» (2010), первый том учебника по клинической психологии под ред. А. Б. Холмогоровой, сборник «Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая помощь)» под ред. И. Я. Гуровича и А. Б. Шмуклера (2010). На этом фоне руководство не потеряло своей актуальности. Это свидетельствует о том, что проблема психотерапии в психиатрии является весьма насущной для отечественных специалистов и будет успешно развиваться в дальнейшем.
Данное руководство позволяет внедрить в практическую деятельность психиатрических лечебно-профилактических учреждений основные стандарты и конкретные программы работы врача-психотерапевта в рамках полипрофессионального подхода к оказанию помощи психически больным. Здесь приводятся адаптированные и модифицированные для применения в условиях российского здравоохранения различные вербальные и невербальные психотерапевтические методы, основанные на традициях отечественной и зарубежной (динамической) психиатрии. Разработанная модель отделения, специализирующегося на психотерапии и реабилитации душевнобольных, объединяющая на основе единой теоретической и методологической базы психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную терапию, позволяет значительно увеличить эффективность и качество проводимого лечения.
Данное руководство позволяет внедрить в практическую деятельность психиатрических лечебно-профилактических учреждений основные стандарты и конкретные программы работы врача-психотерапевта в рамках полипрофессионального подхода к оказанию помощи психически больным. Здесь приводятся адаптированные и модифицированные для применения в условиях российского здравоохранения различные вербальные и невербальные психотерапевтические методы, основанные на традициях отечественной и зарубежной (динамической) психиатрии. Разработанная модель отделения, специализирующегося на психотерапии и реабилитации душевнобольных, объединяющая на основе единой теоретической и методологической базы психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную терапию, позволяет значительно увеличить эффективность и качество проводимого лечения.
Успехи оренбургских психотерапевтов обусловлены использованием различных новых методов психотерапии, психосоциальной терапии и моделей организации психиатрической и психотерапевтической помощи, существующих в других регионах страны и за рубежом. Автор надеется, что руководство будет востребовано специалистами, работающими в области психиатрии и психотерапии, готов сотрудничать со всеми заинтересованными лечебными структурами, специалистами и будет рад предоставить интересующую их дополнительную информацию.
Глава 1
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
1.1. Введение в проблему
Несмотря на разнообразный опыт использования психотерапии в лечении психотических расстройств аффективного и шизофренического спектров (Днепровская С. В., 1975; Воловик В. М., 1979; Костерева В. Я., 1979; Днепровская С. В. [и др.], 1979; Гончарская Т. В., Штыпель А. В., 1982; Бурно М. Е., 1989; Вид В. Д., 1991; Бабин С. М., 1998; Коцюбинский А. П., 1999; Холмогорова А. Б. 2000; и др.), по мнению В. Д. Вида (2001), в российской психиатрической клинике психотерапевтические подходы еще не находят должного понимания. Отчасти это объясняется дефицитом подготовленных профессионалов, а также привычными стереотипами мышления специалистов и организаторов здравоохранения (Казаковцев Б. А., 2000).
Лечение шизофрении, согласно подходу ВОЗ, имеет три основных компонента. Во-первых, лекарственное лечение для уменьшения симптомов и предупреждения рецидивов. Во-вторых, просветительские и психосоциальные вмешательства, помогающие пациентам и семьям справляться с болезнью, ее осложнениями и рецидивами. В-третьих, реабилитация помогает пациентам реинтегрироваться в социум и вновь вернуться к учебной или профессиональной деятельности.
Наиболее эффективными методами лечения различных психических и поведенческих расстройств считаются методы поведенческой, когнитивной, межличностной психотерапии, релаксации и поддерживающей психотерапии (консультирование).
За двадцать лет исследований установлено несколько видов ограниченной во времени психотерапии (когнитивно-поведенческая, межличностная терапия) депрессии, которые являются такими же эффективными, как и лекарственные препараты при легкой или средней степени данного расстройства.
Далее кратко излагаются основные принципиальные вопросы применения психотерапии при лечении психотических расстройств, при этом внимание акцентируется не столько на теоретических проблемах, сколько на практических рекомендациях и конкретных технических приемах. Следует отметить, что большая часть литературных источников, касающаяся психотерапевтических воздействий в «большой» психиатрии, относится к динамической или когнитивно-поведенческой моделям, ивних в значительно меньшей степени представлены иные теоретические и практические подходы.
1.2. Психодинамическая психотерапия психотических расстройств
Проблемы психодинамики при психозах шизофренического спектра и аффективных расстройствах подробно изложены в изданных работах, причем не только психодинамически ориентированных авторов (Куттер П., 1997; Менцос С., 2001), но и у исследователей, придерживающихся интегративных взглядов (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994; Хелл Д., Фишер-Фельтен М., 1998; Хелл Д., 1999; Кискер К. П. [и др.], 1999; Перре М., Бауман У., 2002).
В доаналитический период развития психотерапии психотические расстройства считались неизлечимыми, при этом продуктивная симптоматика определялась как бессмысленная, полностью отсутствовали средства коммуникации между врачом и пациентом, страдающим шизофренией. Процессы мышления, чувства и высказывания больного психозом казались лишенными смысловой нагрузки, не имеющими значения и никак не связанными ни с началом заболевания, ни с его динамикой и актуальной ситуацией. Одним из первых психиатров, кто обратил внимание на связь между жизненной историей индивида и содержанием болезненных проявлений, был Пьер Жане (18591947). Его концепция психической патологии говорит о необходимости искать в бессознательном причины симптомов и рассматривает травмирующее воздействие как повреждение структуры личности (Шерток Л., Соссюр де Р., 1991; Лоренцер А., 1996). Однако при этом П. Жане остается скорее исследователем, чем врачом, он наблюдает и регистрирует поведение пациента и пытается лишь путем суггестивной манипуляции исправить симптоматику.