В отечественной литературе появляются работы, посвященные способам понимания психотических пациентов в ходе психодинамической (психоаналитической) диагностики, интеграции клинического и формализованного подходов к анализу терапевтического интервью (Мучник М. М., Семке В. Я., Семке А. В., 2001; Кадыров И. М. Гиль Сон И., Чередниченко Е. В., 2003).
Таким образом, современное развитие психосоциально ориентированной психотерапии психотических расстройств во многом определяется отходом от положений ортодоксального психоанализа и соответствует общепринятой биопсихосоциальной направленности в решении проблем современной медицины, в том числе при лечении психических расстройств. На развитие методологических аспектов психосоциально ориентированного направления в психиатрии существенное влияние оказали работы отечественных ученых, таких как Ф. В. Басин, А. Е. Шерозия (1979), В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский (1984) и др. Они указывают на существенную близость между разработанными теориями личности, патогенеза психических расстройств и системы лечения в отечественной психологии и психиатрии и, в частности, в психодинамической психиатрии Г. Аммона (1982).
Так, в известной в нашей стране концепции личности на основе психологии отношений школы А. Ф. Лазурского и В. Н. Мясищева (1995) и в разработанной модели патогенетической психотерапии личность рассматривается как система отношений человека с окружающей средой, проявляясь в различных областях отношений: это, прежде всего, социальные отношения и взаимоотношения, отношения в семье, к труду. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе является одним из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность (Ананьев Б. Г., 1980). Особое значение категории отношения для разработки проблемы личности в советской психологии отмечают А. А. Бодалев [и др.] (1987), А. Е. Личко (1977), Б. Ф. Ломов (1981) и др. Главной характеристикой личности считается система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях. Это определение может быть соотнесено с пониманием психодинамически ориентированными исследователями роли интернализации первичной групповой динамики, которая является первой системой отношений в терминологии В. Н. Мясищева (1995), и на которую также влияют макросоциальные факторы в качестве основы для формирования структуры личности и как основополагающего фактора для развития Я-функций в конструктивном, деструктивном или дефицитарном измерениях.
Отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности отношений, что отчасти сопоставимо с понятием конструктивного социально-энергетического потенциала у Г. Аммона (1982); соотношение рационального и иррационального; адекватного и неадекватного, в психодинамическом понимании соотношение конструктивного, деструктивного и дефицитарного в личностном профиле; сознательного и бессознательного в отношениях; если в психодинамической психиатрии доминирующая роль принадлежит бессознательному, то в отечественной психологии и психиатрии подчеркивается примат сознательного в отношениях.
Представление о целостности личности, выражающееся в системе ее отношений, во многом близко понятию идентичности в динамической психиатрии, которое определяется как онтогенетическая сумма всего жизненно-исторического опыта и идентификаций. Следовательно концепция «психотерапии отношений» (Мясищев В. Н., 1995) весьма близка к концепции «психотерапии идентичности» (Аmmon G., 1982). Соотношению этих концепций посвящен обзор Н. Г. Незнанова и А. В. Васильевой (2006). Отношения внутри группы отражаются непосредственно в психике, как и наоборот: чувства и установки находят свое выражение в социальных структурах. С помощью нового опыта отношений происходит развитие идентичности. Она имеет как сознательные составляющие в виде самопознания, так и свою основу в бессознательном. При этом интернализированная групповая динамика может изменяться путем опыта, переживаний и впечатлений в групподинамических событиях, изменение и рост идентичности совершается в межличностных контактах, где речь идет о вопросах к самому себе, взаимных сообщениях о потребностях, позитивных и негативных чувствах. Основное значение для развития идентичности имеют оценки и значимость, а также экзистенциальные вопросы, касающиеся человека. Индивидуум обучается с помощью группыивконфронтации с ней интегрирует свой опыт в идентичность. Он устанавливает свои отношения с внешним миром, которые являются аспектом его идентичности в той мере, в которой группа подтверждает его идентичность, вне этого он не может поддерживать данную организацию.
В. Н. Мясищев разработал свою концепцию личности и основанную на ней модель патогенетической психотерапии, прежде всего, для пациентов с невротическими нарушениями, в основе которых лежит конфликт, столкновение, противоречие в системе значимых отношений личности, которые занимают центральное место в отношениях личности к действительности. Психодинамическая концепция применима для всего скользящего спектра психических расстройств от неврозов до психозов, но в первую очередь специфична для пациентов с ранними нарушениями, к которым относятся психозы и личностные расстройства (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2003; Незнанов Н. Г., Васильева А. В., 2006).
Существенным пунктом, объединяющим концепцию В. Н. Мясищева и психодинамические подходы, является понимание значимости конфликта для личности. Как отечественные исследователи, так и зарубежные психодинамически ориентированные психиатры указывают на его важность для роста и развития личности. С точки зрения психодинамики, конфликт понимается как пограничная ситуация, переживание и успешное разрешение которой является необходимым условием для развития идентичности. В личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1985), которая является дальнейшим развитием патогенетической психотерапии, указывается на то, что преодоление и разрешение конфликтов предполагает активную деятельность личности, мобилизацию и развитие самых разнообразных ее способностей, тренировку различных психических функций, формирование более высокого уровня развития и иерархии потребностей. В результате повышаются функциональные возможности, развивается и совершенствуется система отношений, т. е. осуществляется процесс самосовершенствования, направленный на развитие личности и ее более полноценное функционирование (Исурина Г. Л., 1990).
Следует подчеркнуть, что представление психодинамической психотерапии о том, что в центре терапии должно быть повторение прошлого патогенного опыта с последующей его коррекцией или компенсацией, близко по своему значению к реконструктивной направленности психотерапии, разрабатывающейся на протяжении многих лет в Институте им. В. М. Бехтерева. Реконструкция и коррекция системы отношений в процессе личностно ориентированной психотерапии соотносятся с «наверстывающим» развитием личности в понимании психодинамической психотерапии.
Сказанным выше можно объяснить устойчивый интерес к динамической психиатрии Г. Аммона в нашей стране, особенно в связи с проблемой интеграции психотерапии в так называемую большую психиатрию. Динамическая психиатрия после соответствующей адаптации и интеграции с близкими в теоретическом и практическом планах отечественными подходами может способствовать удовлетворению потребности в эффективных психотерапевтических моделях для психиатрического контингента больных.
1.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия психотических расстройств
Поведенческая, или бихевиористически ориентированная, психотерапия трактуется, прежде всего, как процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения, ее целью является формирование и укрепление способности к действиям, приобретение навыков, позволяющих улучшить самоконтроль (Карвасарский Б. Д., 2000). В рамках направления были предложены различные методы поведенческой терапии психотических проявлений. Среди них можно назвать следующие (Corey G., 1996):
1) «time out» (удаление) применяется при агрессивном поведении у больных, которые с трудом поддаются положительному мотивированию;
2) сверхкоррекция сразу после совершения поступка следует требование его немедленного исправления;
3) «response cost» (плата за проступок) объект, с которым совершено неправильное действие, немедленно удаляется;
4) «token economy» (политика жетонов) за всякое действие, способствующее развитию поведения в нужном направлении, больной получает жетоны, которые затем можно обменять на нечто, выступающее в качестве положительного подкрепления (например, сладости).
Наибольшую популярность, особенно в 1960-е гг., приобрел последний метод так называемая жетонная система как средство реабилитации хронически больных шизофренией, длительно находящихся в психиатрических стационарах (Ayllon T., Azrin N. H., 1968). При применении методики отмечалось возрастание реалистичности поведения у пациентов, частично или почти полностью утративших социальные контакты и способность жить вне клиники. Применение жетонной системы требует соблюдения основных принципов теории научения, главным из которых является положительное подкрепление любого, даже минимального изменения в желаемом направлении. Нежелательное поведение следует просто игнорировать, и оно исчезнет само собой, постепенно вытесняясь подкрепляемым поведением (Cohen R., 1982). Автор обнаружил парадоксальный факт, что метод сохраняет свою эффективность даже тогда, когда все, что используется в качестве положительного подкрепления (а это в основном сигареты, сласти, специальные напитки, посещения кино, домашний отпуск и т. д.), и без того доступно больному. Возможное объяснение этого феномена состоит в том, что пациент устанавливает четкие причинно-следственные связи между своим поведением и поведением окружающих, и это способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности.